Nutricion y cancer. Estado del Arte

Nutrición y Cáncer
Estado del arte
Dra Virginia Ruiz Martín
Sº Oncología Radioterápica
Hospital Universitario de Burgos

Introducción
•  Existe una preocupación desigual por el
aspecto nutricional del paciente oncológico
•  Hay evidencias del efecto de la intervención
nutricional en la historia natural del cáncer
•  La actividad física y el mantenimiento de un
peso saludable inﬂuyen en la supervivencia y
calidad de vida de los pacientes con cáncer

Discordancia estudio NUPAC
PREOCUPACIÓN POR EL ESTADO NUTRICIONAL
Pacientes Preocupados
No preocupados
Médicos
Familiares
Caquexia
Segura et al. An epidemological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients
with locally advanced or metastasic cancer. Clinical Nutrition 2005; 24: 801-814

Intervención nutricional

33%

•  Diversos estudios observacionales han
demostrado la relación entre los factores
dietéticos, riesgo de recaída y supervivencia:

•  Estudio WINS
•  Estudio PREDIMED
•  Estudio EPIGEICAM
Cáncer de mama

ESTUDIO WINS
2437 mujeres con estadios I a IIIa de cáncer mama
Año:1994-2001
DIETA LIBRE
(Grupo control)
12,4%
DIETA BAJA EN GRASAS
Y
CONTROL DE PESO
9,8%
Chlebowski et al. Dietary fat reduction and breast cancer outcome: interim eﬃcacy results from the
Women's Intervention Nutrition Study. J Natl Cancer Inst. 2006 Dec 20;98(24):1767-76.

ESTUDIO PREDIMED
JAMA 2015
4281 mujeres de 60-80 años con riesgo
cardiovascular
Año: 2003-2009
DIETA
MEDITERRANEA
+ aceite oliva
virgen extra
1.1
cáncer
mama x
1000 mujeres
DIETA MEDITERRANEA
+ frutos secos
1.8
DIETA BAJA EN
GRASAS
(Grupo control)
2.9

ESTUDIO EPIGEICAM
Castelló A y col. Spanish Mediterranean diet and other
dietary patterns and breast cancer risk: case-control
EpiGEICAM study. Br J Cancer. 2014;111(7):1454-62
DIETA MEDITERRANEA
carácter protector frente al
cáncer de mama
Frutas
Verduras
Legumbres
Pescado
azul
Aceite oliva

•  Parece haber una asociación entre el cáncer de
próstata y la ingesta de grasas
•  El consumo de soja o dieta vegana pobre en
grasas tiene un impacto favorable sobre el PSA y
el TDPSA
•  El consumo de grasas saturadas aumenta el riesgo
de progresión
•  El consumo de vegetales disminuye el riesgo de
progresión
Cáncer de próstata

•  Dos estudios prospectivos observacionales
demostraron que una alta ingesta de grasas
saturadas (GS):
•  Disminuye la supervivencia cáncer especíﬁca
•  Aumenta el fallo bioquímico tras PR
•  En uno de ellos el alto IMC + GS son factores
independientes predictivos de supervivencia
libre de fallo bioquímico (19 m vs 46 m p<0-001)

Cáncer de próstataESTUDIO PCLT
93 pac T1.T2 Gleason <7 y PSA <10

DIETA LIBRE
(Grupo control)
27%
DIETA baja en grasas,
consumo de vegetales,
ejercicio y manejo del
estrés
5%
Ornish et al. Intensive lifestyle changes may aﬀect the progression of prostate cancer. J
Urol. 2005 Sep;174(3):1065-9; discussion 1069-70.

ESTUDIO MEAL CALGB 70807
464 pac bajo riesgo
Randomizado fase III
Seguimiento de 2 años (Pte resultados)
DIETA LIBRE
(Grupo control)
INTERVENCIÓN
DIETÉTICA
(Crucíferas, tomates y
legumbres y BG)
Parsons et al. A Randomized Trial of Diet in Men with Early Stage Prostate Cancer on
Active Surveillance: Rationale and Design of the Men’s Eating and Living (MEAL) Study
(CALGB 70807 [Alliance] Contemp Clin Trials. 2014 Jul; 38(2): 198–203

•  Existen datos que sugieren la inﬂuencia de la dieta en
la aparición CCR
•  No se conoce bien el impacto en términos de
supervivencia tras el diagnóstico de CCR.
•  Estudio fase III con 1009 pac mostró en el análisis
multivariante un incremento del riesgo de recaídas y
muerte por enfermedad en los que consumían dieta
americana frente a una dieta “prudente”
•  Estudio focalizado en IG mostró mayor riesgo de
recaída y peor SLE en el grupo con sobrepeso u
obesidad frente a los que mantenían normopeso
Cáncer colorrectal

Actividad física
•  Estudios observacionales han recogido
beneﬁcios de la actividad física y mejora de la
supervivencia en ca de mama, próstata
endometrio y CCR.
•  Los estudios intervencionales han demostrado
efectos sobre el control de la fatiga y la calidad
de vida

Schmitz et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise
guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010 Jul;42(7):1409-26. doi:
10.1249/MSS.0b013e3181e0c112.

Actividad física
•  Múltiples estudios observacionales muestran
que las mujeres que participan en alguna
actividad física moderada tras el dco. tienen
mejores resultados
•  Una revisión sistemática sobre 8 estudios
prospectivos encontró que un 30-50% menor
riesgo de ca de mama y mortalidad en las que
realizan actividad física regular
Cáncer de mama

Actividad física
•  Nurse’s Health Study:
•  Estudio de cohorte
•  2987 pac estadios I a IIIa
•  Seguimiento 96 meses
•  Pac activas: 9 MET = caminata de 3 h/sem a paso
normal
•  Resultado: 50% menor riesgo de recidiva y
fallecimiento que las inactivas (< 1 h a la
semana)
Cáncer de mama

Actividad física
Cáncer de mama
UPM-INEF- ASCAMMA
http://cancerdemamayejercicio.blogspot.com.es/

Actividad física
Cáncer de mama
http://4trebol.com/

Actividad física
Cáncer de mama
http://www.giafys.es/
Dr Fernando Herrero
Koro Quevedo

Actividad física
•  Cáncer de endometrio:
•  Estudio SUCCEED
•  Mujeres con IMC >25
•  Randomizado
•  Intervención en estilo de vida vs control
•  Adherencia 84%.
•  Mayor resistencia
•  Pte de resultados.

Actividad física
•  Cáncer colorrectal:
•  Revisión sistemática en 2012 de 6 estudios
•  La actividad física alta tras dco mostró
diferencias signiﬁcativas en mortalidad cancer
especíﬁco (43 vs 61%) y mortalidad por otras
causas
•  La adherencia fue pequeña 65%
•  Estudio CHALLENGE:
•  Valorar el impacto de la actividad física en los
supervivientes de CCR

Actividad física
•  Cáncer de próstata
•  Estudio 1455 varones con caP localizado
•  Caminata de 3 h/sem vs control
•  Reducción en un 57% de la tasa de progresión
•  Estudio 2705 varones
•  Caminata de 90 min/sem vs control
•  Reducción de 46% de riesgo de muerte por todas
las causas

Peso corporal
•  La obesidad es un factor de riesgo bien
conocido para muchos tumores (IMC>30)
•  La obesidad aumenta el riesgo de recidiva y
mortalidad especialmente en ca de mama y
próstata
•  Iniciativa Cáncer-Obesidad promocionada por
ASCO http://www.asco.org/practice-research/
obesity-and-cancer

Peso corporal
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/ﬁles/weightaftercancerdiagnosis-5.pdf

Peso corporal
•  La obesidad es un factor de riesgo importante
en ca de mama
•  El impacto de la ganancia de peso durante el
tratamiento y la inﬂuencia de las
intervenciones para controlarlo está en
estudio
•  La obesidad en el diagnóstico conlleva
mayores tasas de recidivas, muerte por cáncer
y muerte por otras causas
Cáncer de mama

Peso corporal
•  Metaanálisis EBCTG incluyó 80000 mujeres de 70
estudios.
•  Demostró un 5% de incremento de mortalidad absoluta
en obesidad vs normopeso en premenop con RRHH +
•  Las mujeres con IMC >35 tienen un 60% más de
reiesgo de racaída en mujeres con tto. con Anastrozol,
Tamoxifeno o combinación
•  Un resultado similar se obtuvo en un estudio austríaco
(ABCSG) en mujeres premenop tratadas con
anastrozol y supresión ovárica.
Cáncer de mama

Peso corporal
•  La ganancia de peso tras el diagnóstico puede
estar asociado a un mayor riesgo de recidiva
•  Hay estudios con resultados contradictorios:
estudio NHS vs estudio LACE
•  Los estudios sobre la evaluación de la intervención
en el control de peso tras el diagnóstico
demuestran mejoras en la calidad de vida de las
supervivientes.
•  Estudios en marcha para determinar el impacto en
SLE y SG: LISA, ENERGY, SUCCESS_C, DIANA-V
Cáncer de mama

Peso corporal
•  La obesidad está asociada a peores resultados en
cáncer de próstata
•  Está bajo investigación la inﬂuencia de la ganancia
de peso tras el diagnóstico
•  Los pacientes obesos con cáncer de próstata:
•  Presentan tumores más agresivos
•  Desarrollan más enfermedad avanzada
•  Tienen tumores que responden peor a los
tratamientos
•  Tienen una tasa más alta de mortalidad

Peso corporal
•  La obesidad está asociada a un mayor riesgo de tumores
secundarios y de mortalidad específica por cáncer
•  5 estudios cohorte con 12000 supervivientes de ca colorrectal
mostró asociación del IMC pre-diagnóstico y el riesgo de tumores
secundarios (mama, endometrio, esófago, renal y páncreas)
•  La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo para
desarrollar tumores primarios colorrectales
•  En el CPS-II NS los pacientes con IMC > a 30 previa al diagnóstico
tenían una peor supervivencia global, cáncer específica y
cardiovascular estadísticamente significativa.
•  En otro estudio los pacientes con IMC >35 tienen un 38% menos
de SLE respecto a los que tienen normopeso.

Cáncer colorrectal

Peso corporal
•  La obesidad en cáncer de endometrio está
asociado a tipos histológicos menos agresivos.
•  Las mujeres con IMC>40 tienen niveles altos de
estrógenos circulantes y desarrollan tumores
respondedores en estadios precoces y de grado I y
II.
•  A pesar de estos datos la obesidad está asociada a
un mayor riesgo de muerte por cáncer que en
mujeres con normopeso (6,25% más)
Cáncer endometrial

Desnutrición

Pérdida de
peso
Tumor
Factores
mecánicos
Tratamientos
Factores
movilizadores
Citoquinas
Paciente
Hormonales
Físiscos
Psíquicos

Desnutrición

•  Factores mecánicos:
•  Disfagia
•  Emesis
•  Plenitud
•  Obstrucción
•  Tratamientos:
•  QT: Disgeusia, xerostomía, mucositis, emesis,
diarrea
•  RT: Xerostomía, enteritis
•  Cirugía: Dumping, malabsorción, fístulas,
infecciones, etc
Tumor

Desnutrición

•  Factores movilizadores:
•  PMF (Proteínas)
•  LMF (Lípidos)
•  PIF (Inductor de proteolisis)
•  Citoquinas:
•  IL-1
•  IL-6
•  INF- α
•  TNF

Tumor

Desnutrición

•  Factores hormonales:
•  Catabólicos: Glucagón, cortisol, catecolaminas
•  Anabólicos: Insulina
•  Anorexígenos: Serotonina, CRF, Melanocortina, CCK, Leptina
•  Oregígenos: Neuropéptido Y
•  Factores físicos:
•  Incapacidad o dependencia
•  Factores psíquicos:
•  Depresión
•  Estrés
•  Ansiedad
•  Dolor
Paciente

Desnutrición

•  Hipermetabolismo: Mayor gasto basal
•  Lipolisis:
•  Ácidos grasos libres
•  Disminución de los depósitos grasos del paciente
•  Proteolisis:
•  Sarcopenia en ms esquelético y cardíaco
•  Aumento de reactantes de fase aguda (prot viscerales)
•  Muerte celular
•  Gluconeogénesis:
•  Ineﬁcaz en el aporte energético
•  Lactato
Alteraciones metabólicas

Desnutrición
•  Astenia:
•  Anemia
•  Edemas
•  Diﬁcultades para la cicatrización
•  Fístulas y deshiscencias
•  Baja respuesta inmune
•  Infecciones
•  Bajada de enzimas digestivas:
•  Malabsorción
Consecuencias

Desnutrición
•  Sarcopenia
•  Insuﬁciencia cardíaca y disnea
•  Ulceras de decúbito
•  Menor tolerancia a los tratamientos:
•  Toxicidad
•  Menor eﬁcacia:
•  Peor pronóstico
Consecuencias

Desnutrición
Criterios diagnósticos para la clasificación de la
pérdida de peso asociada al cáncer

Desnutrición

Desnutrición
•  Publicación: Enero 2015
•  Muestra: 8160 pts
•  Lugar: Francia y Canadá
•  Tipo de estudio: Multivariante prospectivo

Desnutrición
§  Aclarar la importancia clínica de la pérdida de peso
(PP) en los pacientes con cáncer.
§  Determinar el impacto del %PP en la supervivencia
mediante un sistema de clasiﬁcación robusto que
relaciona la PP y el IMC en pacientes con cáncer
Objetivos del estudio

Desnutrición
§  Se reunieron 2 muestras de datos recogidos de forma
prospectiva, hasta su fallecimiento o el último contacto
confirmado con su centro de salud:
§  8160 pacientes europeos y canadienses para el
desarrollo de un sistema de clasificación según IMC
ajustado y pérdida de peso corporal.
§  Muestra de validación de 2693 pac, para evaluar el
sistema de clasificación. Esta muestra incluyó datos de
cribado de riesgo nutricional de un centro oncológico en
Montpellier, Francia
Material y método

Desnutrición
• Oncólogos recogieron los siguientes datos: edad
(>18), sexo, localización y estadio del tumor,PS,
historia de PP e IMC y momento del fallecimiento.
• Excluyeron <18 años, diagnóstico de cáncer in situ y
datos incompletos de IMC ó PP
• Escogieron pacientes con mayor probabilidad de
desarrollar caquexia cánceres especíﬁcos en estadios
avanzados y/o metástasis (89%).
Material y método

Desnutrición
§  La PP y el IMC ( variables continuas ) se modelaron
junto con covariables convencionales conocidas por
afectar la supervivencia
§  Todas las variables, excepto el sexo, predijeron la
supervivencia a nivel multivariable ; tanto
incrementando la PP ( P 0,001 ) como con la
disminución de IMC ( P 0.010 ) se predijo de forma
independiente la supervivencia
Material y método

Desnutrición
•  Para determinar la signiﬁcancia pronóstica de la PP
e IMC se sometieron los datos de la muestra de
entrenamiento a un análisis estadístico
multivariante complejo:
•  Edad >18
•  Sexo
•  Localización tumoral
•  Estadio
•  Performance Status
Material y método

Desnutrición
Material y método
•  Se deﬁnieron y cruzaron 5 categorías de IMC y de la
PP, relacionadas con la supervivencia global
5 categorías de IMC
q  <20 kg/m2
q  20 – 21,9 kg/m2
q  22 – 24,9 kg/m2
q  25 – 27,9 kg/m2
q  >28 kg/m2
5 categorías de %PP
q  -2,5 a -5,9%
q  -6 a -10,9%
q  -11 a -14,9%
q  >15%
q  +2,4% (Peso estable)
≠ SUPERVIVENCIAS (P <0,001)

Desnutrición
Material y método
•  Se estableció una matriz de 5 x 5 que relaciona
los 5 segmentos de PP con cada uno de los 5
segmentos de IMC, basada en la supervivencia
media.
•  La clasiﬁcación del periodo medio de
supervivencia de pacientes según su PP e IMC
se veriﬁcó en una “muestra de validación”
independiente

Desnutrición
Resultados
Los pacientes con peso estable e IMC ≥ 25 kg/m2 = grado 0 tuvieron la supervivencia más
larga (20,9 meses, IC 95% - 17,9-23,9 meses), y los %PP asociados a menores IMC se
relacionaron con supervivencia más corta (P<0.001) [grado 1,2,3] y grado 4: 4,3 meses (IC 95%,
4,1-4,6 m)

Desnutrición
IMC (kg/m2)
>28 28-25 25-22 22-20 <20
%PP
<2,5 0 0 1 1 3
2,5-6 1 2 2 2 3
6-11 2 3 3 3 4
11-15 3 3 3 4 4
>15 3 4 4 4 4
IMC: >28 25-28 <25-20 <20
Supervivencia estimada:
Grado 0: 20,9 meses.
Grado 3: 7,6 meses.
Grado 4: 4,3 meses.
G. 1: 14,6 meses G. 3: 7,6 meses
Diferencia: -7 meses supervivencia
estimada con (IMC <20) + (%PP 2,5-6)

Desnutrición
Resultados
•  Evaluaron el %PP e IMC hasta el fallecimiento
•  % Pérdida de peso: -9,7% + 8,4
•  IMC: 24,4 kg/m2 + 5,1
•  La muestra de estudio determinó la significancia
pronóstica del %PP e IMC en un modelo
multivariante controlado por edad, sexo,
localización y estadio del tumor y PS.
•  La clasificación del periodo medio de supervivencia
de pacientes según su %PP e IMC se verificó en una
“muestra de validación” independiente.

Desnutrición
Resultados
•  Tanto el % Pérdida de Peso (%PP o WL) como el IMC
predijeron la supervivencia de forma
independiente (p < 0.01)
•  Las diferencias en supervivencia se observaron en 5
segmentos de IMC y en 5 segmentos de % de PP
•  Se estableció una matriz de 5 x 5 que representa los
5 segmentos de %PP con cada uno de los 5
segmentos de IMC, basada en la supervivencia
media→ en la que los valores de los % PP asociados
a menores IMC estaban relacionados con una
supervivencia más corta (P < 0.001).

Desnutrición
Conclusiones
•  Se asocia la pérdida de peso e IMC con la supervivencia
independientemente de factores pronóstico convencionales como el
tipo de cáncer, el estadio y PS (P<0,01).
•  Refuerza la importancia de registrar la pérdida de peso y el IMC, por
su utilidad clínica en la supervivencia en cáncer.
•  Relaciona signiﬁcativamente la diﬁcultad para mantener el peso
corporal incluso una pérdida de peso sutil (>2,4%) con la disminución
de la supervivencia.
•  En pacientes con cáncer es fundamental llevar a cabo estrategias de
nutrición precoces en lugar de intervenir cuando el nivel de pérdida
de peso ya es muy elevado.

Resumen
Recomendaciones

Resumen
Recomendaciones
•  Mantener un peso saludable o tratar de bajar peso en casos
de sobrepeso u obesidad previene un porcentaje de
tumores.
•  Se debe adoptar un estilo de vida con una actividad física de
moderada a vigorosa al menos 5 o más veces a la semana
•  Consumir una dieta saludable con 5 raciones de fruta/
verdura al día y limitar la ingestión de carnes rojas o
procesadas.
•  Limitación del alcohol a una copa de vino en las mujeres y
dos en los hombres.

Resumen
Recomendaciones
•  La intervención y educación nutricional mejora la calidad de
vida y obtiene beneﬁcios aditivos a las opciones
terapéuticas.
•  Dieta equilibrada, actividad física y peso saludable son
factores de balance energético asociados a una mejora de
resultados en supervivientes (mama, colon, endometrio,
CaP)
•  El ejercicio físico es seguro, posible y beneﬁcioso para los
supervivientes de cáncer, reduciendo la fatiga, mejora la
calidad de vida y el bienestar físico

Resumen
Recomendaciones
•  La obesidad (IMC>30) se asocia a:
•  Un incremento en el riesgo de cáncer
•  Un incremento en el riesgo de mortalidad en estadios
precoces de mama, CaP y colon
•  La ACS y la ACCSM han desarrollado unas guías de
recomendaciones para supervivientes de cáncer para:
•  Mantener peso saludable
•  Adquirir un estilo de vida activo (30 Min/5 d/sem)
•  Dieta saludable rica en fruta y verdura

Resumen
Recomendaciones
•  Durante el proceso terapéutico es importante el
mantenimiento del peso corporal
•  La pérdida de peso y el IMC están relacionados con
la supervivencia
•  En pacientes en situación de riesgo de desnutrición
(CC, Estómago, Esófago, tumores avanzados) es
importante implantar estrategias de prevención
antes de iniciar los tratamientos.

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