Este documento resume la perspectiva global del dolor oncológico. Explica que el dolor es una experiencia angustiosa asociada al cáncer que afecta a pacientes en todos los estadios de la enfermedad. Describe los diferentes tipos de dolor oncológico, incluyendo somático, visceral y neuropático, y explica su fisiopatología. También cubre la prevalencia, impacto y herramientas para la evaluación del dolor oncológico, concluyendo que es necesario tratar el dolor

1. DraVirginiaRuizMartín
OncologíaRadioterápicadelHUBU
Diciembre-2018
El dolor oncológico desde una
perspectiva global

2. Empecemos por el
principio…

3. ¿Qué es el dolor?

4. ¿Qué es el dolor?
“El dolor es una experiencia angustiosa,
asociada o no a una lesión, que conlleva a
alteraciones sensoriales, cognitivas,
emocionales y sociales”

5. El dolor oncológico
- Dolor y cáncer son dos palabras
altamente asociadas
- Un tercio de los pacientes en
tratamiento activo por una
neoplasia sufren dolor
- El dolor está presente hasta en un
90% de los pacientes oncológicos
en la etapa del final de la vida
- La alta prevalencia del dolor
oncológico nos obliga a
establecer su tratamiento como
una prioridad

6. El dolor oncológico
- El dolor puede estar presente en
todos los estadios de la enfermedad
- Un 53% de los pacientes presentarán
dolor en algún momento de su
enfermedad
- La supervivencia global del paciente
oncológico se estima superior a un
60%
- El dolor crónico de los largos
supervivientes es un problema que
hay que coordinar y establecer su
correcto tratamiento

7. El dolor oncológico
Prevalencia

8. El dolor oncológico
Prevalencia
- Se desconoce la prevalencia real del dolor en los pacientes oncológicos
- Se estima que se sitúa alrededor del 53% de manera global:
- Un 30% en el momento del diagnóstico
- Un 90% en estadios avanzados de la enfermedad
- La prevalencia oscila entre el 64% en aquellos con afectación metastásica y un
33% en largos supervivientes.
- La prevalencia puede ser diferente según el tipo de tumor:
- Un 41% en tumores de mama
- Un 54% en los tumores de próstata
- Un 27% en los tumores colorrectales.
- La prevalencia del dolor es diferente según la localización del tumor:
- Un 70% en tumores de cabeza y cuello
- Un 60% en tumores ginecológicos y gastrointestinales
- Un 50-55% en tumores de mama, pulmón y urogenitales
- Entre el 54% y el 59% de los pacientes que reciben tratamiento oncológico
también presentan dolor.

9. El dolor oncológico
Impacto del dolor
- Repercute en su calidad de vida y
disminuye su estado de ánimo
- Un 30% de las visitas a urgencias de
los pacientes oncológicos está
relacionado con el dolor.
- En los largos supervivientes, el dolor
repercute en la capacidad para
recuperar su vida laboral
- El dolor oncológico y su mal
tratamiento están relacionados, con
la funcionalidad y con la
supervivencia.

10. El dolor oncológico
Impacto del dolor
- El estrés emocional se incrementa
cuando existe dolor y se reduce
cuando éste es tratado
- La asociación entre depresión y
dolor está relacionada con la
duración y la intensidad del mismo
- El dolor neuropático parece estar
asociado a una peor calidad de
vida y a una mayor repercusión
comparado con el no neuropático

11. El dolor oncológico
Tipos de dolor

12. El dolor oncológico
Tipos de dolor
Según la localización anatómica:
• Cabeza y cuello
• Tórax
• Columna vertebral
• Abdomen y pelvis
• Extremidades: p ej: plexopatías o
dolor óseo
Según la cronología:
• Agudo
• Crónico
• Irruptivo o episódico

13. El dolor oncológico
Tipos de dolor
Según la fisiopatología:
• Nociceptivo (somático o visceral)
• Neuropático (central o periférico)
• Psicógeno
• Idiopático (desconocido)
Según su temporalidad:
• Intermitente
• Constante

14. El dolor oncológico
Dolor somático
- Está producido por la afectación
de órganos densos como huesos,
músculos y tejido celular
subcutáneo.
- Se caracteriza por estar localizado
en la zona afectada, por
incrementarse con la presión de
dicha área y por ser sordo y
contínuo.
- Responde adecuadamente a los
analgésicos no opioides y
opioides. (P ej:metástasis óseas).

15. El dolor oncológico
Dolor somático
- El mejor ejemplo de dolor somático en paciente con cáncer es el dolor producido
por una metástasis ósea.
- El 30-90% de los pacientes con cáncer avanzado desarrollarán metástasis óseas,
siendo los tumores más frecuentes: cáncer de mama, próstata y pulmón.
- Más de dos tercios de los pacientes con metástasis ósea tienen manifestaciones
clínicas: dolor, fracturas patológicas, compresión medular e hipercalcemia
- El dolor óseo está presente en el 58-73% de las metástasis líticas y en el 42% de
las metástasis osteoblásticas.
- El incremento en la reabsorción ósea es probablemente el factor más importante
en la génesis del dolor.

16. El dolor oncológico
Dolor somático
- Otros factores asociados a su génesis pueden ser:
- La liberación de mediadores químicos
- El aumento de presión intraósea
- Las microfracturas
- El estrechamiento del periostio
- El espasmo muscular reactivo
- La infiltración de la raíz nerviosa o compresión.
- Es un dolor de características nociceptivas, muy localizado por la rica inervación
del periostio.
- El dolor puede ser funcional, por debilidad mecánica o mecánico, por pérdida
ósea.
- Es un dolor típicamente incidental y se asocia con relativa frecuencia a eventos
esqueléticos, fundamentalmente fracturas patológicas.

17. El dolor oncológico
Dolor somático
Fisiopatología
• Los estímulos sostenidos o el daño tisular
producido por el cáncer pueden alterar
péptidos, como la sustancia P, contenidos en
las neuronas aferentes.
• La sustancia P induce la producción de óxido
nítrico y la degranulación de los mastocitos.
• La vasodilatación generada produce una
liberación de bradicinina, a través de la
prostaglandina E2 y de las citoquinas que
contribuyen al proceso inflamatorio y a una
mayor sensibilización de los nociceptores.

18. El dolor oncológico
Dolor somático
Fisiopatología
• Todos estos mediadores contribuyen a
la sensibilización periférica de los
nociceptores
• Se reduce el umbral de activación
• Se incrementa la respuesta a
estímulos
• Se produce una hiperalgesia
denominada primaria o periférica

19. El dolor oncológico
Dolor somático
Fisiopatología
• La estimulación de los receptores de
las fibras Aδ y C produce una
despolarización neuronal.
• Esta señal eléctrica es transmitida por
la primera neurona, situada en los
ganglios raquídeos, al asta dorsal de la
médula espinal.
• En el asta dorsal las sinapsis de las
neuronas aferentes permiten la
transmisión y modulación del estímulo
doloroso.

20. El dolor oncológico
Dolor somático
Fisiopatología
• Los neurotransmisores que
intervienen en la transmisión pueden
ser excitatorios (glutamato, sustancia
P) o inhibitorios (encefalinas, GABA) y
actúan pre y postsinápticamente, no
solo sobre otras neuronas, sino
también sobre la glía.
• La respuesta final es el resultado de la
modulación intensa y dinámica que
tiene lugar en el asta dorsal.

21. El dolor oncológico
Dolor somático
Fisiopatología
• El cerebro también modula la
transmisión de la señal a nivel del asta
dorsal a través de las vías
descendentes.
• Estas vías tienen tres componentes
interrelacionados:
• Sistema opioide,
• Sistema noradrenérgico
• Sistema serotoninérgico.
• Además, las vías descendentes
pueden ser inhibitorias y excitatorias.
• La señal es, por tanto, intensamente
modulada de forma central

22. El dolor oncológico
Dolor somático
Fisiopatología
• El dolor óseo se perpetúa en un círculo
vicioso por las propias células
tumorales que, a través de la
producción de diversos factores
inflamatorios, continúan activando los
osteoblastos.
• Los fenómenos de sensibilización
periférica y central están implicados en
la cronificación del dolor

23. El dolor oncológico
Dolor visceral
- El dolor visceral está provocado por
infiltración, compresión, distensión,
tracción o isquemia de vísceras.
- Se expresa como dolor continuo o
cólico, en una zona amplia, profundo y
opresivo y la presión sobre la zona
puede desencadenar o no dolor.
- En ocasiones se presenta como dolor
referido.
- Responde adecuadamente a
antiinflamatorios, opioides y fármacos
espasmolíticos.

24. El dolor oncológico
Dolor visceral
Fisiopatología
• El sistema nervioso simpático tiene
una serie de funciones sensoriales y
aferentes regulando órganos y vísceras
• Estos órganos tienen una baja
densidad de inervación sensorial y una
extensa divergencia de receptores a
nivel del sistema nervioso central
• Las fibras aferentes que inervan las
vísceras se proyectan a nivel del SNC a
través del sistema nervioso autónomo
simpático y parasimpático.

25. El dolor oncológico
Dolor visceral
Fisiopatología
• El dolor visceral es percibido en la línea
media del cuerpo
• Se describe como continuo, sordo y
profundo. Puede ser también un dolor
cólico, intermitente.
• Con frecuencia se asocia a cortejo
vegetativo, apareciendo sudoración
fría, náuseas o vómitos y cambios en la
tensión arterial y en la frecuencia
cardíaca.

26. El dolor oncológico
Dolor visceral
Tipos
• Sd por distensión hepática
• Sd de la línea media peritoneal
• Dolor pélvico y perineal
• Obstrucción ureteral
• Dolor torácico

27. El dolor oncológico
Dolor neuropático
- El dolor neuropático está provocado
por la afectación del sistema nervioso
como consecuencia de compresión o
infiltración de los nervios periféricos,
de la médula espinal o del sistema
nervioso central.
- Puede expresarse como parestesias
continuas, episodios de dolor
lancinante, o como ambos y se puede
acompañar de fenómenos de
hiperalgesia o alodinia.

28. El dolor oncológico
Dolor neuropático
Fisiopatología

29. El dolor oncológico
Dolor neuropático
Fisiopatología
• La fisiopatología del dolor neuropático es compleja y en gran parte
desconocida.
• Hay un primer momento de sensibilización periférica (reversible) que si se
perpetúa conlleva una sensibilización central (difícilmente reversible).
• Después de una lesión nerviosa periférica, la fibra Aδ y las neuronas aferentes
primarias de fibra C, se vuelven anormalmente sensibles y desarrollan actividad
espontánea patológica, lo que conduce a la sensibilización periférica.
• Se desencadena la expresión de los canales de sodio y calcio, la liberación de
diversas proteínas receptoras y factores de crecimiento de las fibras nerviosas
lesionadas.

30. El dolor oncológico
Dolor neuropático
Fisiopatología
• Esta actividad provoca cambios secundarios en el procesamiento sensorial
central, lo que lleva a la hiperexcitabilidad de la médula espinal y a la
sensibilización central.
• Las vías descendentes también exacerban la excitación del asta dorsal
después de la lesión del nervio periférico ya que hay un aumento en la
actividad excitatoria descendente del tronco encefálico, así como una
reducción de los controles inhibitorios descendentes
• El mecanismo fisiopatológico preciso que subyace a esta transición de la fase
aguda a la fase crónica no se entiende completamente.
• Se cree que varios cambios en la estructura y función del sistema nervioso
ocurren cuando las vías del dolor son crónicamente activadas.

31. El dolor oncológico
Dolor psicógeno
- El dolor como somatización pura es poco
frecuente en los enfermos oncológicos.
- En el contexto del enfermo terminal con
dolor, la influencia negativa de factores
como el miedo, la angustia, el
aislamiento, conflictos familiares,
espirituales, sociales o económicos,
conforman un complejo síndrome
doloroso de difícil manejo denominado
dolor psicosocial o “dolor total”
- Precisa de una actuación terapéutica
multidisciplinar.

32. El dolor oncológico
Dolor irruptivo
Exacerbación transitoria del dolor oncológico que se manifiesta de forma
espontánea o asociada a un desencadenante en pacientes que presentan un dolor
basal estabilizado y adecuadamente controlado con el tratamiento con opioides

33. El dolor oncológico
Dolor irruptivo
Las principales características comunes a
la mayoría de las definiciones de DIO
aceptadas actualmente son:
- Inicio rápido (habitualmente entre 3-5
minutos).
- Intensidad moderada hasta intensa
(EVA ≥7).
- Duración entre 1 minuto y 4 horas
(con una media de 60 minutos).
- Gran impacto sobre la calidad de vida
del paciente.

34. El dolor oncológico
Dolor irruptivo: Fisiopatología

35. El dolor oncológico
Infratratamiento del dolor

36. El dolor oncológico
Infratratamiento del dolor

37. Evaluación del dolor
El dolor oncológico

38. El dolor oncológico
Evaluación del dolor

39. El dolor oncológico
Evaluación del dolor

40. El dolor oncológico
Evaluación del dolor
Herramientas

41. El dolor oncológico
Evaluación del dolor

42. El dolor oncológico
Evaluación del dolor
Herramientas
- 2.
Escalas unidimensionales
Cuatitativas:
• Escala Verbal Simple (EVS).
• Escala Numérica (EN).
• Escala Visual Analógica (EVA).
• Escala de Expresión Facial (EEF).
• Escala de grises de Luesher.
• Escala luminosa analógica (Nayman).
• Termómetro del dolor de Iowa (IPT).
De duración:
• Escala categórica.

43. El dolor oncológico
Evaluación del dolor
Herramientas
Escalas multidimensionales.
Escalas cualitativas
• McGill Pain Questionnaire.
Escalas de interferencias
• BPI-IS.
Escala pronóstica
• Escala NIPAC.
Otras escalas
• Escala de alivio del dolor.
• Evaluación del dolor irruptivo.
Escala ABPAT.
• Escala de significado del dolor
para el paciente

44. El dolor oncológico
Evaluación del dolor
Herramientas
Escalas que valoran el dolor
neuropático:
• DN4.
• LANSS.
• ID-PAIN.
• NPQ.
• PainDETECT

45. El dolor
oncológico
Tratamiento

46. El dolor oncológico
Tratamiento

47. El dolor oncológico
Tratamiento

48. El dolor oncológico
Tratamiento

49. El dolor oncológico
Tratamiento
Averiguar de forma constante la situación del paciente en cuanto a su dolor y
medirlo sistemáticamente.
Basarse siempre en la información que el paciente hace sobre el dolor y lo que lo
alivia. El autoinforme del paciente y su familia es imprescindible.
Capacitar a los enfermos y sus familias para el control de las situaciones
Distribuir las intervenciones de forma coordinada.
Escoger siempre la mejor opción para el paciente.

50. El dolor oncológico
Tratamiento

51. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor somático
• El objetivo del tratamiento no es solo controlar el dolor sino también preservar la
funcionalidad y reducir la morbilidad asociada
• Las estrategias de manejo del dolor óseo incluyen optimizar el tratamiento
específico de la neoplasia y seguir el esquema de la escalera analgésica.
• Los AINE y los corticoides parecen tener un importante papel como adyuvantes.
Dado el frecuente componente incidental del dolor es fundamental el empleo de
dosis de rescate de opioides.
• El dolor óseo debe ser manejado con otros tratamientos más específicos:
• Los agentes modificadores del metabolismo óseo (bifosfonatos o
denusomab)
• La radioterapia
• Los radiofármacos (90Sr , 223Ra)
• Técnicas quirúrgicas (fijaciones, vertebroplastia)

52. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor visceral
• En la actualidad no existe una pauta única ni fármacos específicos para el
abordaje del dolor visceral
• Los fármacos son la piedra angular del tratamiento analgésico, cuyo objetivo
es conseguir una adecuada remisión del dolor con unos efectos secundarios
tolerables.
• Recomendaciones:
• Implicar al paciente y a los cuidadores en el cumplimiento del
tratamiento
• Prescripción pautada
• Vía de administración más cómoda
• Prevenir efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, etc
• Reevaluación del control analgésico

53. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor visceral
Otros tratamientos:
• Cirugía antiálgica
• Radioterapia paliativa
• Quimioterapia paliativa
• Inmunoterapia

54. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
• El tratamiento del dolor neuropático es muy complejo, de tal forma que
pacientes con la misma clínica responden de forma diferente al mismo
tratamiento farmacológico
• Se recomienda seguir las guías de dolor neuropático publicadas en dolor
neuropático no oncológico, ya que no existen estudios en este grupo poblacional
• Como la mayoría de las veces el dolor es mixto, se recomienda la asociación de
fármacos con distintas dianas terapéuticas. Gabapentina/pregabalina + opioides
podría ser beneficiosa en pacientes que sufren de dolor neuropático oncológico
no causado por QT pero sí en el causado por infiltración neuronal o compresión
de tumores Adecuada analgesia con dosis menores de opioides.

55. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
• Las técnicas preventivas y no farmacológicas, (analgesia intra y postoperatorias,
la fisioterapia, psicoterapia, terapia cognitivo-conductual) pueden reducir su
incidencia y gravedad aunque no existen evidencias en su uso.
• El tratamiento intervencionista está indicado en pacientes refractarios y tiene
uno de sus pilares en la terapia intratecal.

56. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático

57. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático

58. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
Síndromes específicos
• Polineuropatía inducida por quimioterapia (NIQT):
• Es la complicación neurológica más frecuente en los pacientes oncológicos
• Produce un importante impacto en la calidad de vida
• Puede tener repercusiones en el tratamiento con consecuencias pronósticas
y económica
• Su prevalencia estimada es del 68% durante el tratamiento, del 60% a los 3
meses y del 30% a los 6 meses
• Es una entidad infradiagnosticada

59. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
NIQT: agentes

60. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
NIQT: Tratamiento
• La base inicial del tratamiento precoz o incluso de su prevención, es la
comunicación médico/paciente y la evaluación sintomática reglada y regular.
• Los ensayos de agentes utilizados en pacientes con cáncer para la prevención de
NIQT no han mostrado beneficios consistentes comparados con placebo.
• Se hacen recomendaciones de moderadas a fuertes contra los siguientes agentes
para la prevención:
• Amitriptilina
• Ca/Mg intravenoso.
• Nimodipino.
• Ácido retinoico.
• Acetil-L-carnitina.
• Glutamina.
• Glutatión
• Vitamina B6.
• Ácidos grasos omega-3.
• Ácido alfa lipoico y acetilcisteína.
• Vitamina E.

61. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
NIQT: Tratamiento
• Existen muchas dudas de la utilidad de la venlaxafina como preventiva de la
neuropatía inducida por oxiplatino.
• En la actualidad no existe evidencia para recomendar ningún tratamiento
preventivo.
• La NIQT se considera resistente a la mayoría de los tratamientos de primera línea
para el dolor neuropático.
• La reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento es el único recurso de
los oncólogos para limitar la aparición de síntomas neuropáticos.

62. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
NIQT: Tratamiento
• En la NIQT ya establecida, el fármaco de primera elección es la duloxetina
(60 mg/día), siendo más eficaz en la neuropatía dolorosa inducida por
oxaliplatino.
• Otros fármacos que se recomiendan en las guías de dolor neuropático no
oncológico, son:
• Antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina).
• Pregabalina/gabapentina.
• Gel tópico compuesto de baclofeno (10 mg), amitriptilina HCL (40 mg) y
ketamina (20 mg).

63. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
Síndromes específicos
• Dolor neuropático post-quirúrgico
• Entre el 20-69% de las pacientes supervivientes de cáncer de mama
desarrollan un dolor crónico neuropático post-quirúrgico que está
relacionado por el daño a los nervios a nivel axilar o intercostobraquial.
• En las toracotomías la incidencia es del 47 al 57%
• El daño intraoperatorio al paquete neurovascular parece la causa más
común post-toracotomía.
• El dolor de miembro fantasma ocurre entre un 60-80% de los pacientes
amputados

64. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
Síndromes específicos
• Dolor neuropático post-quirúrgico
• El 32% de los pacientes que se someten a la cirugía de disección cervical
para el cáncer de cabeza y cuello desarrollará dolor neuropático crónico.
• Comúnmente causado por daño al nervio accesorio y del plexo cervical
superficial, dando como resultado dolor crónico en el hombro y pérdida de
sensibilidad.
• Los pacientes pueden reportar disestesias de ardor continuo, dolor
lancinante y/o alodinia en el cuello anterolateral, el hombro, la mandíbula y
el oído.
• Muchos también pueden tener un componente miofascial añadido

65. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
Síndromes específicos
• Dolor nuropático post-radioterapia
• Dolor neuropático post- EICH (enfermedad injerto contra huésped)
• Dolor neuropático por compresión medular:
• Ocurre en el 3% de los pacientes oncológicos
• El 70% de las compresiones medulares se producen en la región torácica
• Un 60% son debidos a cáncer de mama, pulmón y próstata
• Todos los pacientes con metástasis óseas tienen riesgo potencial
• El dolor intenso está presente en el 90% de las compresiones
• La sintomatología neurológica aparece de forma brusca y evoluciona
rápidamente
• Representa una urgencia para radioterapia o neurocirugía descompresiva.

66. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor neuropático
Síndromes específicos
• Carcinomatosis leptomeníngea
• Plexopatías: braquial o lumbosacra
• Dolor neuropático por metástasis en base de cráneo
• Dolor facial unilateral en cáncer de pulmón (afectación nervio vago)
• Atrapamiento del nervio supraescapular
• Dolor neuropático por recidiva local de un cáncer renal

67. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor irruptivo

68. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor irruptivo

69. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor irruptivo

70. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor irruptivo (DIO)
• El fármaco ideal debe cumplir una serie de requisitos:
• Debe tener una acción analgésica eficaz y potente, ya que el DIO es un
dolor de moderada a alta intensidad.
• Debe tener un rápido inicio de acción, de entre 3-7 minutos, pero con una
vida media corta, ya que el DIO dura unos 30 minutos de media.
• Debe tener un buen perfil de seguridad.
• Debe mostrar una comodidad en su uso y una facilidad de manejo por
pacientes y/o cuidadores puesto que el DIO puede manifestarse varias
veces al día y de improviso.

71. El dolor oncológico
Tratamiento: dolor irruptivo (DIO)
• Errores más frecuentes en el tratamiento del DIO:
• Retrasar el momento de empezar el tratamiento.
• Aumentar la dosis del tratamiento para el dolor basal.
• Prescribir tratamiento analgésico en pautas fijas en vez de cuando se
necesite.
• Usar fármacos inadecuados en cuanto a su categoría, dosis y ruta de
administración.
• Usar dosis subóptimas de opioides por temores acerca de su
seguridad.

72. El dolor oncológico

73. EL DOLOR NO SÓLO ES UN
SÍNTOMA

74. EL DOLOR NO SÓLO ES UN
SÍNTOMA

75. Twitter: @roentgen66
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