Presentación del tema Nutrición del niño oncológico.

1. CANCER - NUTRICION
L. Sierrasesúmaga
Catedrático de Pediatría
Universidad de Navarra
Pamplona, 2015
NUTRICION en el
NIÑO ONCOLOGICO
Prof. F. Grande Covián
1909 - 1995

2. CANCER - NUTRICION
NUTRICIÓN Y CÁNCER
• Descripción del problema. Tipo de Malnutrición.
• Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional.
• Efectos nutricionales del ttº del cáncer.
• Tratamiento Nutricional.
• Nutrición Oral
• Medicación
• Nutrición Enteral
• Inmunonutrición
• Nutrición Parenteral
• Conclusiones

3. CANCER - NUTRICION
MALNUTRICION ENERGETICO – PROTEICA
30.000 pre-escolares (< 6 a.) mueren
cada día en el mundo, una mayoría de
ellos afectos de malnutrición. Dicha mal-
nutrición puede ser de carácter primario
o secundario.
U.S. Agency for International Development. 1987
Factores Etiológicos de la malnutrición 1ª:
• Pobreza
• Familiar
• Deprivación económica nacional
• Mala planificación Socio-Política
• Mala calidad del agua
• Infecciones
• Alta inversión político-visual (estructura pública,
militar, etc.)
• Corrupción
• Escasez de alimentos
• Hábitos dietéticos
26 por ciento de los menores
?

4. CANCER - NUTRICION
MALNUTRICION MUNDIAL 1ª
• Underweight P/E
• Wasting P/T
• Stunting T/E

5. CANCER - NUTRICION
P/E P/T T/E
Prof. D. ANGEL BALLABRIGA
(1920-2008)

6. CANCER - NUTRICION
MALNUTRICION SECUNDARIA
• Origen Nutricional (Efecto Bonsai)
• Enfermedad Subyacente
Origen Nutricional:
• Ingesta dietética escasa y/o inadecuada
• Equilibrio precario entre ingesta y
necesidades energéticas
• Manifestaciones clínicas de subnutrición:
• Ganancia estaturo-ponderal inferior al
potencial genético
• Talla y Peso = ó < P3
• Peso adecuado para la talla
• Retraso en la edad ósea
• Retraso en el desarrollo puberal
• Marcadores bioquímicos nutricionales normales
• Actividad Na+K+ATPasa eritrocitaria baja (*)
(*)Lifshitz F y col. Am.J.Clin.Nutr. 1991

7. CANCER - NUTRICION
Enfermedad Subyacente:
• Malnutrición causada por una enfermedad
y dependiente de la presencia de uno o
varios de los siguientes mecanismos:
• Reducción en el aporte de nutrientes
• Trastornos en la absorción de nutrientes
• Pérdida anormal de nutrientes
• Aumento del gasto energético
• Hiperproducción de mediadores catabó-
licos endógenos
• Trastornos en el mecanismo de síntesis
proteica
MALNUTRICION SECUNDARIA
Enfermedad Subyacente:
• Afecciones inflamatorias
Intestinales Crónicas
• Colitis Ulcerosa
• Enfermedad de Crohn
• Fibrosis Quística
• Enfermedad Celíaca
• Diarrea
• Afecciones Hepáticas
• Enfermedades Neurológicas
• Cardiopatías Congénitas
• S.I.D.A.
• Quemados
• Procesos Renales
• Enfermedades Oncológicas

8. CANCER - NUTRICION
- Merritt RJ y col.
A.J.C.N. 1979
N=129;
36% presentaban signos de malnutrición
18% formas agudas graves
- Cooper A y col.
J.Pediatr.Surg. 1981
- Parson HG y col.
A.J.C.N.1980
- Pollack MM y col.
Crit.Care Med. 1981
Pacientes en "riesgo de malnutrición"
Malnutrición en el 35% a 60%
- Hendricks KM y col.
Arch.Ped.Adol.Med.1995
N=268; Crónicos Hospitalizados
25.5% - Malnutrición aguda
1,3% grave
5,8% moderada
17,4% leve
27,3% - Malnutrición crónica
5,1% graves
Riesgo de Malnutrición en el Niño Hospitalizado

9. CANCER - NUTRICION
Pacientes Hospitalizados
- Chen WJ. J.For. Med.Asoc. 1985;84:228 30% - 57%
- Spiekerman ME. Arch.Pathol.Lab.Med.
1993;117:184
32%
- Huang YC. Nutrition 2001;17:745 30% - 50%
Cirugía Mayor
- Hill GL. Lancet 1977;1:689 50%
Soporte Ventilatorio
- Driver AG. JAMA 1980;244:2195 38%
Pacientes UCI
- Giner M. Nutricion 1996;12:23 43%
Enfermos Críticos
- Huang YC. Clin.Nutr. 2000;19:23 100%
Riesgo de Malnutrición en el Paciente Hospitalizado

10. CANCER - NUTRICION
1ª causa de muerte la caquexia
(N=400)
Warren S. Am.J.Med.Sci. 1932

11. CANCER - NUTRICION
Las prácticas nutricionales óptimas
pueden contribuir a mantener el peso y
las reservas nutricionales corporales en
pacientes de cáncer, con lo cual se mi-
tigan los síntomas que inciden en la nu-
trición y se mejora la calidad de vida

12. CANCER - NUTRICION
Niños Oncológicos con riesgo
grave de Malnutrición según
tipo de Tumor
• Tumores Sólidos:
• S. de Ewing
• Osteosarcoma
• Neuroblastoma
• Rabdomiosarcoma
• Cabeza y Cuello
• LMA
• L.N. Hodgkin B
• LLA. tipo T
• Enf. Metastásica
• HD Qtpa
• T.M.O.
Neuroblastoma
Osteo
NHL
Brain
Ewing
0.00 0.25 0.50 0.75
LAG TIME (YEARS)Martin E y col. Arch.Pediatr. 2006
a)Metabolismo Celular Tumoral
b)Tiempo hasta el Diagnóstico

13. CANCER - NUTRICION
c)INCIDENCIA DE MALNUTRICION EN CANCER INFANTIL
Hasta un 20% de pacientes que fallecen, lo
hacen como consecuencia de la malnutrición
Ottery FD. Cancer Practice. 1994.
Inicio Dx. Inducc. Remisión Fin de Ttº Progresión
0
10
20
30
40
50
60
70
T. Líquidos, BE
T. Sólidos, BE
Grupos de Riesgo
Mala Evolución
Martin E y col.
Arch.Pediatr.
2006

14. CANCER - NUTRICION
ANOREXIA CAQUEXIA
EMACIACION

15. CANCER - NUTRICION
EMACIACION
• Peor Calidad de Vida
• Peor Tolerancia al Ttº
• Peor Pronóstico Vital
Tisdale MJ. J.N.C.I. 1997
CANCER
ANOREXIA
• Sacietinas D, 41-kd glicoproteína
• Niveles inadecuados de Leptina
• Disfunción del Neuropéptido Y (NPY)
• Activación de la melanocortina
• Actividad serotoninérgica elevada
CAQUEXIA
• Hipermetabolismo
• Autoconsumo:
• Masa grasa
• Masa magra
• Atrofia visceral
• Astenia, Debilidad
• Anergia
• Anemia

16. CANCER - NUTRICION

17. CANCER - NUTRICION
EMACIACION
• Peor Calidad de Vida
• Peor Tolerancia al Ttº
• Peor Pronóstico Vital
Tisdale MJ. J.N.C.I. 1997
CANCER
ANOREXIA
• Sacietinas D, 41-kd glicoproteína
• Niveles inadecuados de Leptina
• Disfunción del Neuropéptido Y (NPY)
• Activación de la melanocortina
• Actividad serotoninérgica elevada
CAQUEXIA
• Hipermetabolismo
• Autoconsumo:
• Masa grasa
• Masa magra
• Atrofia visceral
• Astenia, Debilidad
• Anergia
• Anemia

18. CANCER - NUTRICION

19. CANCER - NUTRICION
Knoxs LS y col. Ann. Surg. 1983.
REE > 12% equivale a una pérdida de 1 a 2 Kg / mes
36%

20. CANCER - NUTRICION
These data suggest that the BMR of children with a solid tumour is
increased at diagnosis (44%) and possibly during the first phase of
oncologic treatment. This may be important when determining
energy requirements for nutritional support.

21. CANCER - NUTRICION

22. CANCER - NUTRICION
MALNUTRICION POR CAUSA TUMORAL
•Hipofagia relativa (alt. del gusto)
•Obstrucción mecánica
•Alteración del metabolismo
• Proteico
• Lipídico
• Hidratos de carbono
•Liberación de mediadores endógenos:
• TNF alfa, IL-1, IL-6, IFN gamma, Factor inhibidor de
leucemia, Factores movilizadores de lípidos, Factor
movilizador de proteínas.

23. CANCER - NUTRICION
ETIOPATOGENIA DE LA MALNUTRICION
Inicio
del
Tumor
CAUSA TUMORAL
Progresión
de
enfermedad
TRATAMIENTO
CONSECUENCIA
DEL TRATAMIENTO

24. CANCER - NUTRICION
Relación con el Paciente:
• Psicológicos
• Dolor
• Crecimiento y Desarrollo
Acción del Tumor:
• Mecánico
• Metabólico
• Mediadores endógenos
• Anorexia Tumoral
Acción del Tratamiento:
• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Inmunoterapia

25. CANCER - NUTRICION
MALNUTRICION SECUNDARIA AL TRATAMIENTO
 HOSPITALISMO
• RADIOTERAPIA
• CIRUGIA
• QUIMIOTERAPIA
• INMUNOTERAPIA

26. CANCER - NUTRICION
• Orofaringe:
• Pérdida de gusto, xerostomía,
saliva gruesa, odinofagia, mu-
cositis, pérdida dental.
•Tórax:
• Esofagitis, disfagia, estenosis y/o
fibrosis esofágica, reflujo.
•Abdomen:
• Fibrosis, NyV, retracción, colitis
actínica, malabsorción, diarrea.
• Dosis > 3000 cGy inducen fibro-
sis hepática e hipertensión por-
tal.
TOXICIDAD GI
RADIOTERAPIA

27. CANCER - NUTRICION

28. CANCER - NUTRICION
MALNUTRICION
POR CIRUGIA
• Resección radical en
orofaringe:
• Dificultad en salivación y
masticación
• Esofagectomía y
Gastrectomía:
• Estasis gástrica e hipocloridria
por vagotomía. Síndr. Dumping.
Esteatorrea. Diarrea
• Resección intestinal:
• Malabsorción, déficit de B12,
pérdida de sales biliares,
hiperoxaluria,acidosis metabólica.
• Ileostomía, colostomía:
• Complicaciones en el
balance de sales y agua.
• Pancreatectomía:
• Malabsorción y diabetes
• Síndr. de asa ciega
Lawrence
W. Cancer
1979

29. CANCER - NUTRICION
MALNUTRICION SECUNDARIA
A QUIMIOTERAPIA
• Intoxicación: Náuseas y vómitos.
• Anorexia
• Alteraciones en el gusto.
• Aversiones relacionadas
• Mucositis, Esofagitis
• Lesiones de mucosa absortiva
• Estreñimiento. Ileo intestinal
• Melenas
• Toxicidad hepática
• Otras toxicidades relacionadas
con el tracto GI (Infección)

30. CANCER - NUTRICION

31. CANCER - NUTRICION
• Pérdida de calidad de vida
• Depresión
• Disfunción inmune
• Disfunción orgánica
• Incremento de los procesos infecciosos
• Disminución de la tolerancia al ttº
• Alteración del crecimiento
• Muerte del paciente
CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICION

32. CANCER - NUTRICION
SITUACIONES DE
RIESGO NUTRICIONAL
• Malnutrición presente en el diagnóstico
• Gran carga de tumor inicial
• Programas de Qtpa. Intensiva / T.M.O.
• Cirugía Mayor
• Rtpa. en campos extensos / Rtpa. G.I.
• Recidiva de enfermedad
• Sépsis
• Alt. Comportamental / Depresión
• Dolor crónico
• Falta de apoyo familiar

33. CANCER - NUTRICION
SUGERENCIAS GENERALES
• Considerar la NUTRICION como
parte importante del tratamiento
• Tratar la DEPRESION
• Tratar el DOLOR
Valoración Nutricional
en TODOS los ingresos

34. CANCER - NUTRICION

35. CANCER - NUTRICION
REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS Y CALORIAS SEGUN EDAD
(1) Incrementan los requerimientos: Fiebre (12% por grado > 37Cº),
Cirugía (20% - 30%), Sépsis (40% - 50%).
Ramirez I y col. Am. J. Clin. Nutr. 1985.
Edad Kcal/Kg (1) Proteinas(g/Kg)
0 -6 m. 110 -120 2,2
6m -12 m 100 -110 2
1 -3 a. 90 -100 1,8
4 -6 a. 80 -90 1,5
7 -10 a. 75 -85 1,2
11 -14 (F) 50 -60 1
11 -14 (M) 60 -70 1
15 -18 (F) 35 -45 0,8
15 -18 (M) 45 -55 0,8

36. CANCER - NUTRICION
Smith DE y col. Eur. J. Pediatr. 1991.

37. CANCER - NUTRICION
Medidas Parámetro Criterio de Riesgo Interpretacion
Ingesta Kcal /Kg < 80% Hipofagia
Antropométricos Talla/Edad < 5th percentil Crecimiento pobre; MEPcrónica
Peso > 5% pérdida MEPaguda
Peso/Edad < 5th percentil MEPaguda o crónica
Peso/Talla < 5th percentil MEPsi la talla > 10th percentil
Plieguescutáneos(1) < 10th percentil Pérdida del depósito graso
Bioquimica Albúmina (2)
< 3,2 gr/dl;
disminucion > 10%
MEPaguda o crónica
Transferrina
< 200 mg/dl;
disminución > 20%
MEP
VALORACION NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER
(1) Pueden modificarse por el edema o los corticoides. (2) Puede variar por disfunción hepática severa;
(3) sus valores se modifican en la infección y en la ferropenia. Rickard K y Col. Cancer. 1986.
IMC -Quetelet
(3)

38. CANCER - NUTRICION
SOPORTE
NUTRICIONAL

39. CANCER - NUTRICION
SOPORTE NUTRICIONAL
Valoración Nutricional en
TODOS los ingresos
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
• Educación Nutricional
• Consejo Dietético
Medicación AM
Mala respuesta Buena respuesta
Intestino funcionante
Si No NUTRICION PARENTERAL
NUTRICION ENTERAL Fracaso

40. CANCER - NUTRICION
SUGERENCIAS ANTE LA INAPETENCIA
• Animar al paciente a comer sin hambre
• Comidas pequeñas y frecuentes
• Primero sólidos y después líquidos
• Evitar líquidos no calóricos
• Consumir alimentos ricos en calorías
• Realizar un ejercicio moderado
• Añadir suplementos comerciales:
• Máxima energía en mínimo volumen
• Dieta completa
• Aporte equilibrado de energía
• Sabor agradable o versión neutra
• Fácil dosificación y manejo

41. CANCER - NUTRICION
SUGERENCIAS ANTE LOS CAMBIOS DEL GUSTO
• Utilizar hierbas y especias
aromáticas
• Comidas de colores atractivos
• Comidas frías
• Bebidas refrescantes
• Evitar olores a cocina
• Evitar sabores excesivamente
dulces
• Cambiar las fuentes proteicas
• Pescado Azul
• Utilizar utensilios de plástico

42. CANCER - NUTRICION
DEFICITS ESPECIFICOS DE MICRONUTRIENTES
Etiología Deficiencia
Dieta Vegetariana Calcio, Hierro, B12, Riboflavina
Dieta Láctea Hierro
Resección intestinal
Vitaminas liposolubles,
minerales
Fístulas Intestinales Na, K, Mg, Zn
CDDP, IFX Mg

43. CANCER - NUTRICION
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
• Educación Nutricional
• Consejo DietéticoMedicación
Mala respuesta Buena respuesta
Intestino funcionante
Si No NUTRICION PARENTERAL
NUTRICION ENTERAL Fracaso
SOPORTE NUTRICIONAL
Valoración Nutricional en TODOS
los ingresos

44. CANCER - NUTRICION
AGENTES FARMACOLOGICOS ANTIANOREXICOS
• Corticoesteroides
• Agentes Progestágenos
• Acetato de Megestrol
• Ciproheptadina
• Antagonistas 5HT3
• AA Ramificados (leucina, iso, valina)
• Procinéticos
• EPA (Eicosapentanoico ac.)
• 5´-Deoxy-5´-Fluorouridina
• Otros:
• Melatonina
• Thalidomida
• Clembuterol
• NAIDS
• Pentoxifilina
• Sulfato de Hidracina

45. CANCER - NUTRICION

46. CANCER - NUTRICION

47. CANCER - NUTRICION
APETITO E INGESTA ENERGETICA

48. CANCER - NUTRICION
121086420
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
meses
SDS
tratado
control
***
***** ***
** *
** *
*
*
** **
Peso
121086420
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
meses
SDS
tratado
control
***
** ***
* **
Indice de Masa Corporal

49. CANCER - NUTRICION

50. CANCER - NUTRICION

51. CANCER - NUTRICION
• Reducción en el metabolismo hepático
• Descenso en el Gasto Energético Basal
• Ganancia ponderal moderada

52. CANCER - NUTRICION

53. CANCER - NUTRICION

54. CANCER - NUTRICION
Buena respuesta
Mala respuesta
o intolerancia oral
SOPORTE NUTRICIONAL
Valoración Nutricional en
TODOS los ingresos
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
•Educación Nutricional
•Consejo DietéticoMedicación AM
Intestino funcionante
Si No NUTRICION PARENTERAL
NUTRICION ENTERAL Fracaso

55. CANCER - NUTRICION
A. Ballabriga, A. Carrascosa. NUTRICION en la infancia y
adolescencia. Cap. 22. 1998

56. CANCER - NUTRICION
Dietas poliméricas, ricas en fibra y
enriquecidas con glutamina
Ziegler TR y col. Am.J.Med.Sci. 1998
NUTRICION ENTERAL.
• Dietas elementales
• Dietas semielementales
• Dietas poliméricas
• Dietas oligoméricas
• Dietas monoméricas
• Dietas modulares

57. CANCER - NUTRICION
A. Papadopoulou y col. Arch.
Dis.Child. 1997
Barron MA y col. MPO. 2000

58. CANCER - NUTRICION

59. CANCER - NUTRICION

60. CANCER - NUTRICION

61. CANCER - NUTRICION

62. CANCER - NUTRICION

63. CANCER - NUTRICION
Buena respuesta
Mala respuesta
o intolerancia oral
SOPORTE NUTRICIONAL
Valoración Nutricional en
TODOS los ingresos
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
•Educación Nutricional
•Consejo DietéticoMedicación AM
Intestino funcionante
Si No
NUTRICION
PARENTERAL
NUTRICION ENTERAL Fracaso

64. CANCER - NUTRICION
• En pacientes que toleran la N.E. no
aporta beneficio.
• No aporta beneficio en pacientes
bien nutridos
• No incrementa la intensidad de
dosis de Qtpa
• Es fuente importante de
complicaciones.
N.P.T.

65. CANCER - NUTRICION
• Infecciosas
• Mecánicas:
• Neumotorax
• Embolia aérea
• Lesión de estructuras :
• Plexo braquial
• Arteria subclavia
• Tráquea
• Conducto torácico
• Síndrome de Horner
• Trombosis de cava sup.
• Perforación cardíaca
CONSIDERACIONES GENERALES
SOBRE LA N.P.T.
• Metabólicas:
• Hiperglucemia
• Coma hiperosmolar
• Hipoglucemia
• Acidosis
hiperclorémica
• Hiperamoniemia
• Déf. Ac grasos
esenc.
• Hipofosfatemia
• Hipocalcemia
• Déf. Vitamínico
• Déf. K, Mg, Cu, Zn
• Anemia
• Colostasis
CONTROLES DURANTE
LA N.P.T.
• Balance hídrico
• Balance
nitrogenado
• Electrolitos
• Micronutrientes
• Urea, creatinina
• Glucemia,
glucosuria
• Calciuria
• Fosfatasa alcalina
• Función hepática

66. CANCER - NUTRICION
INDICACIONES DE N.P.T.
• N.P.T. normaliza el metabolismo en el paciente tumoral consiguiendo
incrementos significativos del peso corporal.
• Indicaciones (*):
• Pacientes pediátricos sometidos a T.M.O.(**)
• Previsión de ausencia de ingesta oral > a 7 días
• Ingesta < al 50% de los requerimientos > a 14 días
• Peso ideal < 80%
• Albúmina sérica < 3,2 g/l
• Pérdida de peso > al 10%
(*) Final Report and Statement of the Technology Assessment and practice Guideline Forum.
Evaluating Total Parenteral Nutrition. Nutrition. 1991
(**)Weisdorf SA y col. Transplantation 1987.
Filler RM y col.
Cancer. 1979

67. CANCER - NUTRICION
INDICACIONES DE N.P.T.
• Indicaciones (*):
• Pacientes sometidos a T.M.O.(**)
• Previsión de ausencia de ingesta
oral > a 7 días
• Ingesta < al 50% de los requerimien-
tos > a 14 días
• Peso ideal < 80%
• Albúmina sérica < 3,2 g/l
• Pérdida de peso > al 10%
(*) Final Report and Statement of the Technology Assessment and practice
Guideline Forum. Evaluating Total Parenteral Nutrition. Nutrition. 1991
(**)Weisdorf SA y col. Transplantation 1987.

68. CANCER - NUTRICION
CONCLUSIONES
• La Nutrición debe ser considerada un componente fundamental
en el tratamiento del paciente oncológico.
• En estudios randomizados, realizados en pacientes no malnu-
tridos, la hiperalimentación no ha demostrado un beneficio
terapéutico, en términos de supervivencia.
• Un buen estado nutricional mejora la tolerancia al tratamiento,
disminuyendo el número de complicaciones severas.
• Ahora bien, el paciente bien nutrido presenta unos índices de ca-
lidad de vida superiores.
En pacientes malnutridos:
• La malnutrición es un factor de mal pronóstico
• La incidencia de complicaciones graves es superior
• La calidad de vida es inferior

69. CANCER - NUTRICION

70. CANCER - NUTRICION