Muerte encefálica

1. MEDICO TUTOR:
Dr. RUBEN RODRIGUEZ
Dr. Giovanni Pérez
Residente de Postgrado
de Medicina Crítica
Muerte Encefálica y
Donación de órganos
HOSPITAL “DR. EGOR NUCETE”
POSTGRADO DE MEDICINA CRITICA
SAN CARLOS ESTADO COJEDES

3. ¿Qué es la muerte encefálica?
“ La muerte encefálica (ME) o
muerte por criterios encefálicos
es el estado de ausencia total
e irreversible de las funciones
del encéfalo como
consecuencia de la necrosis del
mismo.

4. • Aporte interesante:
– La muerte de la corteza cerebral sin
incluir el tronco, produce un estado
vegetativo prolongado con función
respiratoria y cardiaca relativamente
viable…..

5. Etiología

6. Criterios de Harvard (1981)
• Falta de receptividad y respuesta
• Ausencia de movimientos (observado
por 1 hora)
• Apnea (3 minutos sin del respirador)
• Ausencia de reflejos (troncoencefálicos
y espinales)
• EEG isoeléctrico (“gran valor
confirmatorio”)
• Excluir hipotermia (menos de 32.2 °C)
y depresores del SNC
• Todas las pruebas deben ser repetidas
24 horas después
Formulaciones de la muerte según criterios neurológicos
1) Criterio de todo el encéfalo. 2) Criterio de muerte de tronco encefálico
(encéfalo como un todo).
Criterios británicos (1976)
‒‒ Estabilidad hemodinámica, térmica, endócrina y
metabólica.
‒‒ Ausencia de depresores y bloqueantes
neuromusculares.
‒‒ Un tronco encefálico muerto puede diagnosticarse a
la cabecera del enfermo solamente con
el examen clínico, si se cumplen las condiciones
anteriores.
‒‒ No es necesario realizar ningún examen paraclínico
confirmatorio.

7. Formulaciones neocorticales de la muerte
Los defensores de esta formulación proponen
definir la muerte sobre la base de la pérdida de
la función indispensable y fundamental para la
naturaleza humana, la percepción, la conciencia
(su contenido) y las funciones cognitivas.
Sería, para ellos, la condición necesaria y
suficiente para diagnosticar la muerte.

8. Muerte del individuo. Estado actual del problema
‒‒ La determinación de la muerte se realiza fundamentalmente usando criterios clínicos
basados en la observación y el examen directo del paciente, una vez que las precondiciones
están presentes y las condiciones que pueden llevar a confusión han sido excluidas.
‒‒ Se describen las secuencias fisiológicas que llevan al cese de las funciones circulatorias
y neurológicas y que terminan con la muerte.
‒‒ Pueden ser útiles ciertas pruebas auxiliares y exámenes de laboratorio en situaciones en
las que el examen clínico no puede ser realizado.
‒‒ Se propuso una definición operacional de muerte, basada en estándares médicos
medibles.
En un documento de consenso, recientemente publicado, se insiste en que independientemente
del origen de la alteración fisiopatológica que lleva a la muerte, sea cardiaca o neurológica,
todas convergen en una única muerte, la muerte del cerebro.

9. Diagnóstico de muerte encefálica
Coma profundo, arreactivo
(score de coma de Glasgow de 3 puntos)
Precondiciones
Estabilidad:
hemodinámica (PAS ≥90 mmHg), gasométrica (PaO2 ≥100 mmHg),
térmica (temperatura central ≥32 °C), metabólica (glucemia de 0,7-3 g/L, natremia de
120-160 mEq/L), ácido-base (pH entre 7,2-7,6).
Ausencia de sustancias depresoras del sistema nervioso central o sustancias
paralizantes.
Ausencia de reflejos del tronco cerebral
‒ Reflejos del tronco:
La respuesta a las siguientes preguntas debe ser negativa:
• ¿Las pupilas responden a la luz?
• ¿Hay respuesta al estimular la córnea?
• ¿Se produce algún gesto ante estímulos nociceptivos?
• ¿Hay movimientos oculares al irrigar los oídos? (20 mL de agua a 20 °C, se puede repetir
3 veces, hasta 60 mL, no debe aparecer ningún movimiento).
• ¿Hay movimientos oculares al rotar la cabeza?
• ¿Se produce tos o náuseas con catéter en vía aérea?
• Se contraindica o es imposible la exploración de los reflejos del tronco si hay lesiones faciales
graves, edema de párpados que impida la observación de los movimientos extrínsecos
o intrínsecos, fractura cervical, otorragia u otorraquia.

11. ‒ Centro Respiratorio.
Se realiza una prueba de apnea con la que se evalúa la respuesta del
centro respiratorio a un estímulo supramáximo (hipercapnia con PaCO2 ≥60 mmHg).
Diagnóstico de muerte encefálica
Preparación y monitorización del paciente.
Se debe evaluar continuamente la estabilidad del paciente con monitoreo ECG,
oximétrico y control de presión arterial. Se preoxigena con O2 al 100 % durante 10
min. Se ajusta la ventilación para llevar la PaCO2 a valores cercanos a 40 mmHg.
‒ Comienzo y desarrollo de la prueba. Oxigenación apneica:
• Se desconecta al paciente de la asistencia respiratoria mecánica y se coloca el
catéter con O2 a 2-3 L/min, con su extremo distal unos centímetros por encima de la
carina.
• Se evalúa el ascenso de la PaCO2 con gasometrías seriadas. La primera se realiza
5-8 min luego de la desconexión. La velocidad de ascenso de la PaCO2 es variable,
depende del metabolismo del paciente, del flujo de oxígeno que se administre y de la
PaCO2 con que se comience.
• Se evalúa la respuesta del centro respiratorio a un estímulo supramáximo:
hipercapnia ≥60 mmHg.

12. Diagnóstico de muerte encefálica
‒ Prueba de apnea modificada
• Si la situación clínica no permite desconectar al paciente, una
opción posible es la hipoventilación controlada con disminución de
la frecuencia respiratoria a 4/min, sin alterar el resto de los
parámetros del ventilador.
• Se administra una FiO2 del 100 %. Con esta variante se logra
mantener la presión positiva en la vía aérea, minimizar el riesgo de
hipoxemia y se pueden evaluar los movimientos respiratorios con el
paciente conectado al ventilador.
• Una vez que la PaCO2 llega a 60 mmHg o cerca de ese valor, si
los movimientos respiratorios no son evidentes, se desconecta al
paciente durante 1 min. Si no se observan
• Se desconecta al paciente de la asistencia respiratoria mecánica
y se coloca el catéter con O2 a 2-3 L/min, con su extremo distal
unos centímetros por encima de la carina.
• Se evalúa el ascenso de la PaCO2 con gasometrías seriadas. La
primera se realiza 5-8 min luego de la desconexión. La velocidad
de ascenso de la PaCO2 es variable, depende del metabolismo del
paciente, del flujo de oxígeno que se administre y de la PaCO2 con
que se comience.
• Se evalúa la respuesta del centro respiratorio a un estímulo
supramáximo: hipercapnia ≥60 mmHg.
Prueba de atropina negativa.
La frecuencia cardiaca no aumenta
más de 5 latidos por minuto, sobre la
frecuencia cardiaca previa, durante 10
minutos de observación continua
posteriores a la administración de 2 mg
endovenosos de atropina.

13. DOPPLER
TRANSCRANEAL
ELECTROENCEFALOGRAMA
Necesidad de pruebas auxiliares
El patrón de paro circulatorio cerebral está constituido
por dos sonogramas específicos, el flujo reverberante
y las espigas sistólicas

14. SCAN CEREBRAL CON TECNECIO 99
“CRANEO VACIO”
‒‒ Ausencia de perfusión a través de las arterias
carótidas internas durante la fase angiogammagráfica.
‒‒ Ausencia completa del radiotrazador en los
hemisferios cerebrales y en la fosa posterior,
conociéndose esta imagen como signo del cráneo
hueco.
Otros
• Técnicas de medicina nuclear con radioisótopos y trazadores lipofílicos
• Arteriografía cerebral de los 4 vasos.
• Angio-TAC helicoidal multicorte.
• . Potenciales evocados.

21. Un donante de tejido o de un órgano puede ser
• Una persona viva (relacionada o no con el
receptor)
• Una persona recientemente fallecida
(donante fallecido)

22. -Donantes vivos
Requiere:
1. Mayoría de edad, plenas facultades mentales y estado de salud.
2. Extracción compatible con la vida, función compensada por el organismo.
3. Información, consentimiento libre, consciente y desinteresado
4. Certificado medico por profesional ajeno a la unidad de trasplante.
5. El destino del órgano es un paciente determinado. Hay un tipo de trasplante, el trasplante
cruzado: cuando el donante potencial es incompatible con el receptor, se busca otra pareja de
donante-receptor que tengan el mismo problema pero cuya compatibilidad sea válida para la
primera pareja y se intercambian los órganos.
6. Comité ético.
7. Autorización judicial.
-
Tipos de donante

23. Cosme y Damián (Pierna) 280 DC
Jacques-Louis Reverdin (Piel) 1869
Riñón en perros.
Emerich Ullman 1902
Historia:

24. T. de córnea Edward Zirm 1905
Mathieu Jaboulay
Xenotransplantes 1906
Historia:
En seres humanos

25. Peter Medawar 1944
- Premio Nobel en 1960.
- Explicó el fenómeno del “rechazo”
como un proceso inmunológico.
Historia:
Histocompatibilidad:

26. Trasplante renal:
Dr. David Hume (E.U.A.) 1951
• Primer trasplante de donador
cadáver. Sobrevida 3 meses
Murray, Merrill y Harrison 1954
• Donador vivo: hermano gemelo
idéntico, = Éxito.
Historia:

27. Inmunosupresores:
Dr. Roy Calne 1960
Azatioprina
Suiza
Ciclosporina 1976
La FDA la aprobó en 1983
Historia:

28. Transplante de Corazón:
Dr. Cristian Barnard 1967
Transplante obtenido de un donador
con daño cerebral, en el que su corazón
continuaba latiendo.
Historia:

29. Según técnica del trasplante
•-Injertos con anastomosis vascular
•-Injertos pediculados o en colgajo
•-Injertos libres
•-Injertos transfundidos
•-Injertos infundidos en tejidos o parénquimas
viscerales
CONCEPTOS GENERALES DE TRASPLANTES

30. CONCEPTOS GENERALES DE TRASPLANTES
RELACIÓN DONANTE-RECEPTOR
Síngénico
Autólogo
Heterólogo
Xenoinjerto Alogénico

35. Transplante de órganos más frecuentes en la clínica humana
Renal
Indicaciones:
Insuficiencia renal crónica terminal: se pueden hacer 2 terapias sustitutivas básicas:
- Diálisis peritoneal: nefropatía no tan avanzada
- Hemodiálisis: mucho menos llevadera, calidad de vida muy mala y alta mortalidad (14% de
muertes frente a menos de 2% en trasplantes).
Complicaciones agudas en el trasplante renal
- Necrosis tubular aguda (10-50%) dependiente de isquemia reperfusión
- Rechazo celular agudo (16-25%).
Complicaciones crónicas en el trasplante renal
Nefropatía crónica del injerto:
- Sinonimos: rechazo crónico o glomerulopatía del trasplante.
Daño túbulo-intersticial, vascular y glomerular.
Clínica: proteinuria, HTA y deterioro progresivo de la función renal.
Progresión variable a insuficiencia ranal terminal dialisis y retrasplante.

36. Transplante de órganos más frecuentes en la clínica humana
Hepático:
Indicaciones:
- Insuficiencia hepática grave + irreversible
o Fallo hepático crónico: cirrosis.
o Fallo hepático agudo: intoxicación (setas…). El resultado es peor porque entran en
quirófano en estado crítico.
- Tumores hepáticos (hepatocarcinoma es indicación de transplante, otros como el
colangiocarcinoma es contraindicación)..
- Indicaciones pediátricas:
- Enfermedad de origen hepático sin insuficiencia hepática
Trasplante de páncreas
• Generalmente se hace trasplante combinado de páncreas + riñón, en pacientes
diabéticos que necesitan un riñón nuevo y ya que estamos le curamos la diabetes.
• En el caso del trasplante pancreático se trasplanta una masa productora de insulina
que supone un 1 o 2% de la masa pancreática total. Se están probando infusiones
intraportales percutáneas de islotes que se quedan en el hígado pero a largo plazo
no funciona bien.
• El problema es que el páncreas también segrega enzimas exógenas y requiere una
anastomosis con tubo digestivo.

37. Transplante de órganos más frecuentes en la clínica humana
Trasplante de páncreas
• Generalmente se hace trasplante combinado de páncreas + riñón, en pacientes
diabéticos que necesitan un riñón nuevo y ya que estamos le curamos la diabetes.
• En el caso del trasplante pancreático se trasplanta una masa productora de insulina
que supone un 1 o 2% de la masa pancreática total. Se están probando infusiones
intraportales percutáneas de islotes que se quedan en el hígado pero a largo plazo
no funciona bien.
• El problema es que el páncreas también segrega enzimas exógenas y requiere una
anastomosis con tubo digestivo.
Indicaciones:
• - Trasplante de páncreas en pacientes con trasplante renal previo
• - Trasplante de páncreas aislado en pacientes diabéticos con daño renal limite o
daño neurológico
• - Diabetes grave no controlada

38. - Trasplantes celulares: Islotes y Hepatocitos.
- Células madre.
- Xenotransplante: da muchos problemas por rechazo y
trasmisión de enfermedades, “es el futuro y siempre lo
será” porque nunca llegaremos a controlarlo bien, no es
una vía adecuada.
Retos de los trasplantes

39. • Rechazo
• Infecciones
• Cáncer: de piel, linfoma, cáncer del cuello uterino
y sarcoma de Kaposi.
• Ateroesclerosis
• Problemas renales
• Gota
• Enfermedad del injerto contra el huésped
• Osteoporosis

40. Pàginas Web.
• Manuel Abradelo – Servicio de cirugía general y digestiva C.
• Universidad Cooperativa de Colombia
Bibliografìa:
Editorial Ciencias Médicas.
Armando Caballeros López. Mario Antonio Domínguez Perera.
Armando Bárbaro Pardo Núñez y Anselmo Antonio Abdo Cuza, 2019