definicion, fisiopatologia, tipos, causas y manejo inical del estado de choque

1. 12: Estado de Choque y reanimacion

2. 1. Describir la fisiopatología del choque (hipoperfusion).
2. Identificar las causas del choque.
3. Deferenciar entre los diferentes tipos de choque.
4. Describir los signos y síntomas del choque, incluidos
compensado y descompensado.
5. Discutir los componentes clave de la valoración del
paciente en choque.
6. Describir los pasos a seguir en el cuidado de
emergencia del paciente con diferentes tipos de choque.
Objetivos Cognitivos

3. Perfusión
• Circulación de la sangre en un órgano o tejido en las cantidades
adecuadas para cubrir las necesidades de las células en cuanto a
oxigeno, nutrientes y remoción de desechos.

4. • Circulación sistémica.
• Circulación pulmonar.

5. Transporte y difusión de gases.
• CO2 se transporta al alveolo por 3 vías: plasma, bicarbonato y hemoglobina.
• O2 se transporta por 2 vías: plasma y hemboglobina.

6. Sangre
Transporte de gases
Nutrición
Excreción
Protección
Regulación

7. Choque
DEFINICION
• Estado de colapso y falla del sistema
cardiovascular que lleva a una circulación
inadecuada.
Triangulo
de
perfusión
Corazón
(función
de
bomba)
Sangre
(función
de
contenido)
Vasos
(función de
contenedor)
Cuando un paciente esta en choque
una o mas de estas 3 partes no están
trabajando de forma apropiada.

8. Presión arterial
• SISTOLICA: Presión generada sobre los vasos durante la
contracción cardiaca.
• DIASTOLICA: Presión mantenida en las arterias mientras el corazón
descansa entre latidos.
• PRESION DE PULSO: Cantidad de fuerza que el corazón genera con
cada contracción (sistolica – diastólica).
Pacientes con choque pueden tener
una presión de pulso menos de
25mmHg.

9. Sistema nervioso autónomo.
El flujo sanguíneo a través de los lechos capilares es regulado por los
esfínteres capilares que responden a estímulos por:
• Sistema nervioso autónomo.
• Frio
• Necesidad de oxigeno
• Necesidad de remoción de desechos.

10. Metabolismo celular
Metabolismo aeróbico Metabolismo anaeróbico
• Proceso normal
• Con el oxígeno, el metabolismo de la
glucosa produce CO2, H2O y energía
(ATP)
• Muy eficiente
• Las células requieren ATP para funcionar
• Proceso anormal
• Sin oxígeno, el metabolismo de la glucosa
produce ácido láctico y menos energía
(ATP)
• Muy ineficiente
• Sin ATP, las funciones de la célula fallan

11. Muerte en etapas
• Hipoperfusión
• Hipoxia celular
• Metabolismo anaeróbico
• Muerte celular
• Falla de organo
• Muerte del paciente

12. Tolerancia de un órgano a la
isquemia
Órgano Tiempo de isquemia
Corazón, cerebro, pulmones 4-6 min
Riñones, hígado, tracto
gastrointestinal
45-90 min
Musculo, hueso y piel 4-6 hrs

13. Causas
CAUSA TIPO DE CHOQUE
FALLA DE BOMBA CHOQUE CARDIOGENICO
CHOQUE OBSTRUCTIVO
• Neumotórax a tensión
• Taponamiento cardiaco
• Embolia pulmonar
FUNCION DEFICIENTE DE LOS VASOS CHOQUE DISTRIBUTIVO
• Choque séptico
• Choque neurogénico
• Choque anafiláctico
• Choque psicogénico
BAJO VOLUMEN DE FLUIDO CHOQUE HIPOVOLEMICO
• Choque hemorrágico
• Choque no hemorragico

14. CHOQUE CARDIOGENICO
Se desarrolla cuando el corazón no puede mantener el gasto cardiaco.
Ejemplos:
• Infarto agudo de miocardio
• ICC avanzada.
Gasto cardiaco depende de:
• Contractilidad cardiaca (fuerza para contraerse)
• Precarga (Presion de precontracion)
• Poscarga (Fuerza de resistencia contra la cual el
corazon bombea).

15. CHOQUE OBSTRUCTIVO
Lo causa una obstrucción mecánica que evita que un volumen
adecuado de sangre llene las cámaras del corazón.
Ejemplos:
• Derrame pericárdico  taponamiento cardiaco.
TRIADA DE BECK
• Distensión de vena yugular
• Sonidos cardiacos sordos
• Ensanchamiento de la
presión de pulso

16. CHOQUE OBSTRUCTIVO
Ejemplos:
• Neumotórax a tensión
– TA baja
– Ansiedad
– Repiraciones cortas y superficiales
– FC aumenta
– Dificultad para ventilar al paciente.
– Lado afectado con ruidos pulmonares
ausentes.
– Cianótico

17. CHOQUE OBSTRUCTIVO
Ejemplos:
• Embolismo pulmonar
– Disnea súbita
– Hipotensión arterial
– Cianosis
– Sincope
– Paro cardiorrespiratorio

18. CHOQUE DISTRIBUTIVO
Ocurre cuando hay una dilatación generalizada de las arteriolas pequeñas,
vénulas o ambas. Como resultado el volumen de sangre circulante se
estanca en los lechos vasculares expandidos y la perfusión en los tejidos
disminuye.
• Séptico
• Neurogenico
• Anafiláctico
• Psicógeno

19. CHOQUE DISTRIBUTIVO
(Séptico)
Ocurre debido a infecciones graves, por lo regular bacterianas. Las toxinas
dañan las paredes de los vasos, lo que provoca permeabilidad celular.
1.Produce hipovolemia por fuga de liquido al intersticio.
2.El liquido a menudo se junta en el sistema respiratorio.
3.La vasodilatación lleva a que un lecho vascular mas grande de lo normal
contenga un volumen mas pequeño de lo normal.

20. CHOQUE DISTRIBUTIVO
(Neurogenico)
Ocurre cuando se genera lesión significativa en la parte del sistema nervioso
que controla el tamaño y tono muscular de los vasos sanguíneos.
• Daño en la espina dorsal (Particularmente cervicales superiores)
• Tumores
• Presión de espina dorsal
• Espina bífida También se pierde capacidad para
regular temperatura corporal.
SINTOMAS:
• FC normal o baja
• Hipotensión
• Ausencia de
sudoración
• Piel tibia

21. CHOQUE DISTRIBUTIVO
(Anafiláctico)
Ocurre cuando una persona reacciona de manera violenta a una sustancia a
la cual ha sido sensibilizada.
Causas:
• Inyecciones (antitoxina de tétanos, penicilina)
• Picaduras (avispas, abejas, hormigas)
• Ingestión (pescado, mariscos, nueces, huevos, medicamentos)
• Inhalación (polvo, polen, moho)
1ra fase
1 – 8 horasSegundos – 15 min.
TIEMPO
2da fase

22. • l
SISTEMA SIGNOS Y SINTOMAS
Piel Colorada, prurito o ardor.
Urticaria
Edema
Palidez
Cianosis
Sistema
circulatorio
Vasodilatacion
Caida de TA
Pulso débil
Sistema
respiratorio
Estornudos o prurito
Estridor, sibilancias
Disnea
Opresion en torax
Tos productiva
Espiracion forzada
Cese de respiración
Otros Calambres abdominales
Nauseas
Emesis
Estado mental alterado
Mareos, Desmayos
CHOQUE DISTRIBUTIVO
(Anafiláctico)

23. CHOQUE DISTRIBUTIVO
(Psicógeno)
Reacción repentina del sistema nervioso que produce una dilatación vascular
generalizada temporal, que deriva en sincope.
Causas:
• Arritmia
• Aneurisma
• Malas noticias
• Miedo
• Ver sangre.

24. CHOQUE HIPOVOLEMICO
Resultado de una cantidad inadecuada de liquido o volumen en el
sistema circulatorio.
• Hemorrágico
• No hemorrágico (emesis, diarrea, quemaduras graves).

25. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Conlleva a concentración insuficiente de oxigeno en la sangre que puede
conducir a situación amenazante para la vida de forma rápida.
Causas:
• Lesion torácica (torax inestable, obstrucción de via aérea)
• Anemia
• Envenenamiento con monóxido de carbono

26. DESARROLLO DEL CHOQUE
La presión arterial
es el ultimo factor
medible que cambia
en el choque.
DESARROLLO SIGNOS Y SINTOMAS
Choque compensado Agitación
Inquietud
Ansiedad
Sentimiento de fatalidad inminente
Estado mental alterado
Pulso débil, rápido o ausente
Piel pegajosa (pálida, fría, diaforética)
Cianosis peribucal
Respiración rápida, superficial
Ansiedad por aire
Nausea o emesis
Llenado capilar mayor a 2 segundos en lactantes y niños
Sed marcada
Presión de pulso reducida
Choque descompensado Caída de presión arterial (Sistólica <90mmHg)
Respiración difícil o irregular
Piel lívida, manchada o cianótica
Pulsos periféricos filiformes o ausentes
Ojos opacos, pupila midriática
Gasto urinario deficiente.

27. TAREA
• Deben traer resueltas las 6 preguntas para la próxima clase para
entregar, es su pase de entrada.
• Todas las respuestas están en el capitulo 12 de su manual.
…. PROXIMA CLASE:
• Aleatoriamente me harán un resumen de lo que vimos hoy.
• Resolveré dudas sobre la tarea
• Veremos evaluación de la escena, evaluación primaria y secundaria (
Les preguntare porque ya deben haber leído el tema).
• Veremos el manejo de los distintos tipos de choque y un caso clínico.

28. VALORACION DEL PACIENTE CON CHOQUE

29. EVALUACION DE LA ESCENA
• Si sospecha de una escena con traumatismos o hemorragia, al
menos utilizar guantes y protección ocular.
• Incidentes que involucren violencia  Asegure policía en la escena.
• Siempre observe buscando pistas:
– Naturaleza del padecimiento
– Mecanismo de lesión.

30. EVALUACION PRIMARIA
• Examen rápido para determinar nivel de conciencia.
• Identificar y manejar los asuntos que amenacen la vida
• Determinar prioridad del paciente y su transporte.

31. EVALUACION PRIMARIA
PERLAS CLINICAS
• Si un paciente adulto tiene pulso radial la presión sistólica será al
menos 90mmHg.
• Si tiene pulso femoral será de al menos 80mmHg.
• Si tiene pulso carotideo será de al menos 70mmHg.

32. HISTORIA CLINICA
RECUERDE: si el paciente tiene un cambio significativo en el nivel de
conciencia antes de llegar al hospital, debe reportarlo.
INTERROGATORIO SAMPLE
S Signos y síntomas
A Alergias
M Medicamentos
P Padecimientos médicos previos
L Ultima (last) ingesta
E Eventos relacionados
NEMOTECNIA OPQRST
O Origen (onset)
P Provocación, desencadenante
Q Calidad (quality)
R Región, alivio (relief)
S Severidad (severity)
T Tiempo

33. EVALUCION SECUNDARIA
• Empieza al repetir la evacuación primaria seguida de una evaluación
enfocada.
• Si es problema medico pero el paciente no responde realice
evaluación de cuerpo entero.
• Obtenga un juego completo de signos vitales.
– Estable: cada 10-15 min
– Inestable: cada 5 min
• Utilice los dispositivos de monitoreo.

34. REVALUACION
Revalore:
• Signos vitales
• Queja principal
• ABC
• Estado mental
ENFOQUESE EN SOPORTE DEL
SISTEMA CARDIOVASCULAR

35. ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA PARA
CHOQUE
• Controle todas las hemorragias externas obvias.
• Asegurarse de que el paciente tiene vía aérea abierta.
• SIEMPRE PROPORCIONAR OXIGENO CON MONITORIZACION
• Evitar perdida de calor.
• Acomodar, calmar y reconfortar al paciente
• Inmovilizar al paciente en un respaldo en caso necesario
• Si el tiempo lo permite, entablillar fracturas
• No de nada al paciente por la boca.
• Registro de signos vitales cada 5 minutos.
• Limitar el tiempo en la escena a 10 min o menos.

36. TRATAMIENTO CHOQUE CARDIOGENICO
TIPO DE CHOQUE CAUSAS SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO
Cardiogénico • Inadecuada función
del corazón.
• Enfermedad de
tejidos musculares
• Sistema eléctrico
alterado
• Enfermedad o lesion
• Dolor torácico
• Pulso irregular
• Pulso débil
• TA baja
• Cianosis
• Piel fría, diaforesis
• Ansiedad
• Crepitaciones
• Edema pulmonar
• ABCD
• Posición cómoda
• Administrar
oxigeno de alto
flujo
• Asistir en
ventilaciones
• Transportar con
prontitud
• Considerar SVA.
• Colocar 2 vías
periféricas
• No deben recibir nitroglicerina.
• Precaución con los bolos IV.

37. TRATAMIENTO CHOQUE OBSTRUCTIVO
TIPO DE
CHOQUE
CAUSAS SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO
Obstructivo • Neumotórax
• Taponamiento
cardiaco
• Embolia
pulmonar
Según la causa:
• Disnea
• Pulso rápido, débil
• FR rápida y superficial
• Distención pulmonar disminuida
• Sonidos de respiración,
unilaterales, disminuidos o
ausentes
• TA disminuida
• Distensión vena yugular
• Enfisema subcutáneo
• Cianosis
• Desviación traqueal
• TRIADA DE BECK
Según la causa:
• ABCD
• Administrar oxigeno de
alto flujo
• Asistir en ventilaciones
• Transportar con
prontitud
• SVA.
• Colocar 2 vías
periféricas
Tratamiento definitivo según
la causa:
• Pericardiocentesis
• Descompresión torácica

38. TRATAMIENTO CHOQUE SEPTICO
TIPO DE
CHOQUE
CAUSAS SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO
Septico • Infección
bacteriana
grave
• Piel caliente
• Fiebre
• Taquicardia
• TA baja
• ABCD
• Administrar oxigeno de
alto flujo
• Asistir en ventilaciones
• Transportar con
prontitud
• Considerar SVA.
• Colocar 2 vías
periféricas
• Conserve Calor.
Tratamiento definitivo:
• Antibióticos

39. TRATAMIENTO CHOQUE NEUROGENICO
TIPO DE
CHOQUE
CAUSAS SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO
Nurogenico • Columna
cervical dañada
• Bradicardia
• TA baja
• Signos de lesion en cuello
• Piel tibia
• Ausencia de Sudoracion
• ABCD
• Inmovilizacion de
columna
• Administrar oxigeno de
alto flujo
• Asistir en ventilaciones
• Transportar con
prontitud
• Considerar SVA.
• Colocar 2 vías
periféricas
• Conserve Calor.
Tratamiento definitivo:
• No hay uno que
produzca curacion total.

40. TRATAMIENTO CHOQUE ANAFILACTICO
TIPO DE
CHOQUE
CAUSAS SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO
Anafilactico • Reaccion
alergica extrea
que amenaza
la vida.
• Bradicardia
• TA baja
• Signos de lesion en cuello
• Piel tibia
• Ausencia de Sudoracion
• ABCD
• Administrar oxigeno de
alto flujo con
mascarilla (10-
15lt/min).
• Asistir en ventilaciones
• Determinar y retirar la
causa
• Asistir administracion
de epinefrina
• Transportar con
prontitud
• Considerar SVA.
• Colocar 2 vías
periféricas
• Conserve Calor.
Tratamiento definitivo:
• Epinefrina
• Antihistaminicos
• Corticoesteroides

41. Como usar EpiPen
Halar la
tapa azul de
seguridad
Coloque el
extremo naranja
a unos 10 cm de
la mitad externa
del muslo
Balancee y golpee la
punta naranja en el
muslo en un ángulo
de 90 ° y manténgalo
en su lugar durante
10 segundos
Remover el
EpiPen del
sitio de
inyección
EpiPen Concentración de Adrenalina Peso
Adulto 0.3mg (0.3ml, 1:1000) ≥25 kgs
Jr 0.15mg (0.3ml 1:2000) 7.5kgs-25 kgs

42. TRATAMIENTO CHOQUE PSICOGENO
TIPO DE
CHOQUE
CAUSAS SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO
Psicogeno
(desmayo)
• Temporal,
dilatacion
vascular
generalizada
• Ansiedad,
malas noticias,
ver lesiones o
sangre
• Dolor grave,
enfermedad,
cansancio
• Pulso rapido
• TA normal o baja.
• Determinar duracion
• Colocar en supine
• Registro de SV y estado
mental
• Transportar con
prontitud

43. TRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO
TIPO DE
CHOQUE
CAUSAS SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO
Hipovolemico Perdida de sangre o
fluidos:
• Hemorragia
• Emesis
• Diarrea
• deshidratacion
• Pulso rapido, debil
• TA baja
• Cambios en estado mental
• Cianosis
• Piel fria, diaphoresis
• FR aumentada
• ABCD
• Administrar oxigeno de
alto flujo
• Asistir en ventilaciones
• Controlar el sangrado
• Transportar con
prontitud
• Considerar SVA.
• Colocar 2 vías
periféricas
• Conserve Calor.

44. CHOQUE HIPOVOLEMICO
Reposición de líquidos
• Preferiblemente dos IV periféricos.
• Lactated Ringer's
• Líquido calentado si es posible (39 °C)
• Bolo inicial
– Adultos: 1 a 2 L
– Pediátrico: 20 ml / kg

45. MANEJO DE CHOQUE EN PACIENTES
MAYORES
Tener en cuenta:
• Polifarmacia
• SNC respuesta retrasada
• Cardiovascular menos eficaz
• Respiratorio disminuion de elasticidad, tamaño y fuerza
• Piel delgada, seca, menos elastica, mas fragil

46. CASO CLINICO

47. • Masculino de 65 años. Motivo del llamado es que el paciente lleva
desde la madrugada con hematemesis.
• Al interrogatorio menciona que lleva 1 semana evacuando color
negro y maloliente. Y que no ha tomado el captopril desde hace 10
dias porque se le termino y no tiene como conseguirlo.
• antecedentes cirrosis hepatica alcoholica avanzada, hipertension
arterial en manejo con captopril cada 12 hrs, diabetes en manejo con
metformina cada 8 hrs.

48. SV:
• FC 115 FR: 23 TA: 86/60mmHg Temp: 35.7
• DxTx: 136mg/dl Sat O2 94%
Exploracion fisica:
• Orientado en sus 3 esferas, ansioso, sediento, edad mayor a la
cronologica, normocefalo, ojos ictericos, mucosa oral seca, ruidos
cardiacos y pulmonares sin alteraciones, unicamente alterados en
frecuencia, abdomen globoso con presencia de liquido de ascitis,
miembros hipotroficos, frios con pulsos debiles, rapidos.

49. PREGUNTAS
1. Que antecedente es de importancia para el padecimiento actual?
1. Que tipo de choque tiene?
2. Que parte del triangulo de la perfusion se ve afectado?
3. En que fase del choque esta?
4. Describa el esquema de manejo para este paciente