1 asma-bronquial

ASMA BRONQUIAL
MEDICINA II - Neumología
1 de Agosto del 2017
Dra. Verónica Llamoca Palomino

Índice
• 1º Introducción
• 2º Prevalencia
• 3º Etiología
• 4º Patogenia
• 5º Fisiopatología
• 6º Manifestaciones clínicas
• 7º Diagnóstico
• 8º Tratamiento
• 9º Fuentes de información

Introducción
• Síndrome caracterizado por obstrucción de las vías
respiratorias.
• Hay un tipo especial de inflamación de las vías
respiratorias que los hace más sensibles a diversos
elementos desencadenantes que ocasionan reducción
excesiva de la luz y disminución de la corriente de aire, lo
que conlleva a la aparición de sibilancias y disnea
sintomáticas.
• Es como tener una caña soplas y el aire pasa
normalmente , pero si a esta caña le pones secreciones a
silbar

Prevalencia
• Enfermedad crónica más frecuente en el mundo (300
millones de personas). Los últimos 30 años ha
aumentado la prevalencia en los países industrializados,
frecuencia aproximada 10-12% en adultos y 15% en
niños.
• En los países en vías de desarrollo, hay un incremento, al
parecer con la mayor urbanización. Tal vez por
predisposición genética.
• Muchos asmáticos muestran atopia, con sensibilización
alérgica al ácaro Dermatophagoides pteronyssinus en el
polvo casero y otros alergenos ambientales.

Prevalencia
• Aparece a cualquier edad, frecuencia máxima: a los 3
años.
• En los niños, la frecuencia de ataque es 2-1 predominio
varón, y en la vida adulta es similar en ambos sexos.
• Los adultos asmáticos, incluidos aquellos en los que el
problema comenzó durante la madurez, rara vez dejan de
mostrar síntomas de manera definitiva.
• La intensidad del asma no varía mucho en el mismo
paciente; los sujetos con asma leve pocas veces
evolucionan a un cuadro más intenso, y viceversa.

Prevalencia
• Los fallecimientos por asma son poco comunes y su
frecuencia ha descendido en forma continua en muchos
países desarrollados en los últimos 10 años.
• Factores de riesgo de muerte: el tratamiento inadecuado
de la enfermedad con el
1) Uso frecuente de broncodilatadores inhalados;
2) El hecho de no administrar la corticoterapia y
3) Las hospitalizaciones previas en casos de asma casi
letal.

Etiología
En personas ancianas

ATOPIA
• Es el principal factor de riesgo para padecer asma. Los
asmáticos por lo común padecen otras enfermedades
atópicas:
• Rinitis alérgica (80%), y
• Dermatitis atópica (eccema).
• Los alérgenos que ocasionan la sensibilización son proteínas
con actividad de proteasa: ácaros del polvo doméstico, pelos
y piel de gatos y perros, cucarachas, pólenes de hierbas,
árboles y roedores (en trabajadores de laboratorio).
• La atopia proviene de la producción EXCESIVA del
anticuerpo IgE específico, regida por mecanismos genéticos,
hay antecedente familiar de enfermedades alérgicas.

ASMA INTRÍNSECA O NO ATOPICA
• Cerca del 10% tiene resultados negativos en las pruebas
cutáneas a alergenos inhalados comunes y
concentraciones séricas normales de IgE.
• Estos pacientes, con asma no atópica o intrínseca,
muestran la enfermedad posteriormente (asma del
adulto), tienen pólipos nasales concomitantes y
algunos son sensibles al ácido acetilsalicílico.
• El asma en ellos suele ser más intensa y persistente.

INFECCIONES
• Las infecciones virales son frecuentes como elementos
desencadenantes de exacerbaciones asmáticas, pero no hay
certeza de que en realidad intervengan en la etiología.
• La infección por virus sincitial respiratorio en la lactancia y la
aparición de asma se han relacionado, pero es difícil dilucidar el
mecanismo patógeno específico.
• Bacterias atípicas como Mycoplasma y Chlamydia intervienen
en la patogenia del asma grave, pero hasta la fecha no han sido
muy convincentes los datos de una relación causal real.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS
• La aparición del asma en familias y el alto grado de
concordancia respecto de la enfermedad en gemelos
idénticos denotan una predisposición genética; sin
embargo, no se ha definido si los genes que predisponen
al trastorno son similares o se agregan a los genes que
predisponen a la atopia.
• Hay asociaciones con polimorfismos de genes en el
cromosoma 5q, que incluyen los linfocitos T2
colaboradores (T helper 2, TH2) y las interleucinas IL-4,
IL-5, IL-9 e IL-13, que guardan relación con la atopia.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS
• Se han identificado por clonación posicional genes
nuevos, incluidos ADAM-33, DPP-10 y GPRA, pero no se
sabe a ciencia cierta su participación en la patogenia del
trastorno.
• Por ejemplo, la variante Arg-Gly-16 en el receptor β2 se
ha relacionado con disminución de la respuesta a los
agonistas β2, y las repeticiones de una secuencia de
reconocimiento Sp1 en la región promotora de la 5-
lipooxigenasa pueden modificar la respuesta a los
antileucotrienos.

FACTORES AMBIENTALES
• Es posible que los factores ambientales en los primeros
años de la vida sean los que determinen qué personas
atópicas se volverán asmáticas.
• La prevalencia cada vez mayor de la enfermedad, sobre
todo en países en desarrollo, en las últimas décadas,
también denota la importancia de la interacción de
mecanismos ambientales con la predisposición genética.

Hipótesis sobre la higiene
• “Hipótesis de higiene” propone que la ausencia de
infecciones en los primeros años de vida conserva el
“sesgo” de células TH2 en el nacimiento, en tanto que la
exposición a infecciones y endotoxinas provoca una
respuesta inmunitaria protectora predominante a base de
TH1.
• La observación de que la sensibilización alérgica y el
asma eran menos frecuentes en niños con hermanos
mayores sugirió en un principio la posibilidad de que el
menor número de infecciones en las sociedades
prósperas aumentara el riesgo de padecer asma.

Alimentación
• Es motivo de controversia. Estudios observacionales han
indicado que las dietas con pocos antioxidantes:
• vitaminas C y A,
• magnesio,
• selenio y
• grasas poliinsaturadas omega-3 (aceite de pescado) o
bien con abundante
• sodio y
• grasas poliinsaturadas omega-6, se acompañan de un
mayor peligro de padecer asma.
• Déficit de vitamina D puede ser predisponente.
• La obesidad también es un factor de riesgo
independiente, sobre todo en mujeres.

Contaminación atmosférica
• Como el dióxido de azufre, el ozono y las partículas de
diesel, desencadenan síntomas asmáticos, su
participación es incierta.
• Prevalencia mucho menor en Alemania oriental que en la
zona occidental, a pesar de una contaminación
atmosférica mucho mayor, pero después de la
reunificación de las dos Alemanias estas diferencias
disminuyeron al aumentar la capacidad económica del
lado oriental.
• En espacios cerrados la contaminación es más
importante si hay contacto con los óxidos de nitrógeno
que despiden las estufas para cocinar o exposición
pasiva al humo de cigarrillo.

Alérgenos
• Son los elementos desencadenantes más comunes de
las manifestaciones asmáticas y sensibilización alérgica.
• La exposición a los ácaros del polvo doméstico desde la
niñez es un factor de riesgo de sensibilización alérgica y
asma, pero el evitarlo no ha demostrado que disminuya el
riesgo.
• Mascotas domésticas: gatos, han sido vinculadas con la
sensibilización alérgica, pero el contacto precoz con estos
animales brinda protección por la inducción de tolerancia.

Exposición laboral
• Relativamente frecuente (10% de adultos jóvenes). Se
han identificado más de 200 elementos sensibilizantes.
Sustancias como el disocianato de tolueno y el anhídrido
trimetílico provocan sensibilización independiente de la
atopia.
• Alergenos de animales pequeños en el caso de los
empleados de laboratorio y la amilasa de hongos en la
harina de trigo en las panaderías.
• Debe sospecharse cuando los síntomas mejoran durante
los fines de semana y las vacaciones.

OTROS FACTORES
Como la menor edad de la gestante, la duración de la
lactancia, la prematuridad y el bajo peso al nacer e
inactividad.
Se ha relacionado el consumo de paracetamol.

Patogenia
El ASMA afecta desde la tráquea bronquio y bronquiolos terminales; lo normal es que
la luz de estos tengan que estar libre para el paso del aire , que lleve el oxigeno y
se puede llevar bien la hematosis a nivel de alveolos capilares
¿Pero que pasa en el asma ? La persona esta predispuesta a esta hiperreactividad
inflamación , con mucha producción de moco y esta va tapar la luz bronquial , y va
haber disminución en la respiración , y no va respirar bien , teniendo disnea y
escuchando sibilantes , estos son varios eventos y sin adictivos los cuales provocan
cambios ,como :
Engrosamiento del musculo liso , mas duro
Cambio del epitelio respiratorio
Mas angiogénesis
Mas hiperemia (Aumento de sangre en un órgano o en una parte de este)
Mas irrigación (es en el asma del ejercicio )

Inflamación
• Va desde la tráquea hasta los bronquíolos terminales,
pero predomina en los bronquios.
• Hay hiper-reactividad de las vías respiratorias, que es la
anomalía funcional y guarda relación directa con la
obstrucción variable del flujo de aire.
• Los cambios inflamatorios agudos en el asma han
recibido especial atención, pero se trata de un cuadro
crónico donde la inflamación persiste durante varios
años.
• Al estado inflamatorio crónico se superponen los
episodios inflamatorios agudos que son las
exacerbaciones del asma.

Inflamación
El alérgenos va estimular la
célula detrítica , también
tenemos mastocitos y
inmunoglobulina que ya
conocen al alérgeno , los
cuales van a propiciar a las
Th2, para que puedan captar
el alérgeno para que puedan
producir mas eosinófilos, con
mas mediadores de
inflamación
Ante todo esto las células del
epitelio respiratorio , van a
empezar a defenderse ,
actuando en el sistema
nervioso y esta mande
señales de contracción del
musculo liso , además de
una hiperplasia de la
glándula y mayor secreción

Mastocitos
• Desencadenan respuesta broncoconstrictora aguda a
alergenos.
• Se observan mastocitos activados en la superficie de las
vías respiratorias. Son activados por alergenos por un
mecanismo que depende de IgE y la unión de esta
inmunoglobulina específica a los mastocitos los hace más
sensibles a la activación.
• Los mastocitos liberan mediadores broncoconstrictores
como histamina, prostaglandina D2, y cisteinil-
leucotrienos, citocinas, quimiocinas, factores de
crecimiento y neurotrofinas.
Se salta hasta fp

Macrófagos y células dendríticas
• Los macrófagos, pasan a las vías respiratorias y son
activados por los alergenos a través de receptores IgE.
• Las células dendríticas son las células presentadoras de
antígeno, captan alergenos, los preparan en forma de
péptidos y emigran a los ganglios linfáticos locales, donde
los presentan a los linfocitos T no comprometidos para
que programen la producción de linfocitos T con
especificidad para ciertos alergenos.
• Las células dendríticas inmaduras estimulan la
diferenciación de linfocitos TH2 y necesitan citocinas IL-12
y factor de necrosis tumoral alfa para estimular la
respuesta normalmente predominante de TH1.

Eosinófilos
• La infiltración eosinófila es un signo característico. La
inhalación del alergeno provoca un aumento del número
de eosinófilos activados en las vías respiratorias.
• Estas células intervienen en la aparición de la
hiperreactividad de las vías respiratorias por medio de la
liberación de proteínas básicas y radicales libres
provenientes del oxígeno.
• El reclutamiento comprende la adhesión de estas células
a las del endotelio vascular en las vías respiratorias, por
la interacción entre moléculas de adhesión, migración a la
submucosa bajo la dirección de las quimiocinas y su
activación ulterior y supervivencia prolongada.

Neutrófilos
• Se observa neutrófilos activados en el esputo y las vías
respiratorias en asma grave y durante las
exacerbaciones.
• No se ha precisado la participación de los neutrófilos en
el asma resistente a los efectos antiinflamatorios de los
corticoesteroides.

Linfocitos T
• Intervienen en la coordinación de la respuesta
inflamatoria por medio de la liberación de citocinas, lo que
permite el reclutamiento y supervivencia de eosinófilos, y
conservación de la población de mastocitos.
• El sistema inmunitario “virgen” y el sistema inmunitario de
los asmáticos son obligados a expresar el fenotipo TH2,
en tanto que en las vías respiratorias normales
predominan las células TH1.
• Las células TH2, mediante la IL-5, se vinculan con la
inflamación eosinófila y, por la liberación de IL-4 e IL-13,
se acompañan de una mayor síntesis de IgE.

Células estructurales
• Como células epiteliales, fibroblastos y células de
músculo liso son una fuente importante de mediadores
inflamatorios: citocinas y lípidos mediadores en el asma.
• Dado que el número de células estructurales rebasa con
mucho el de células inflamatorias, quizá se transforman
en la fuente principal de mediadores que incitan la
inflamación crónica.
• Es probable que las células epiteliales tengan una
importancia decisiva en la traducción de las señales
ambientales inhaladas en una respuesta inflamatoria de
las vías respiratorias y son tal vez las principales
destinatarias de la acción de los corticoesteroides
inhalados.

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
• Mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los
cisteinil-leucotrienos contraen a las fibras de músculo liso
de las vías respiratorias, acentúan la permeabilidad
microvascular, incrementan la secreción de moco y
atraen a otras células inflamatorias.

Citocinas
• Las citocinas de TH2, que son las interleucinas 4, 5 y 13,
median la inflamación alérgica.
• Citocinas proinflamatorias como el TNF-α y la interleucina
1β, amplifican la respuesta inflamatoria e intervienen en
la forma más grave de la enfermedad.
• La linfopoyetina del estroma del timo es una citocina
inicial en la cascada inflamatoria liberada desde las
células epiteliales de los asmáticos que regula de manera
concertada la liberación de quimiocinas, que
selectivamente atraen linfocitos TH2.

Quimiocinas
• Intervienen en la atracción de las células inflamatorias
desde la circulación bronquial y su paso al interior de las
vías respiratorias.
• La eotaxina (CCL11) atrae de manera selectiva a los
neutrófilos a través de CCR3 y es expresada por las
células epiteliales de los asmáticos, en tanto que CCL17
(quimiocina del timo y de activación regulada) y CCL22
(quimiocina derivada de los macrófagos) que provienen
de las células epiteliales atraen a las células TH2 por
medio de CCR4.

Estrés oxidativo
• En el asma aumenta el estrés oxidativo plasmático a
medida que las células inflamatorias activadas generan
especies reactivas de oxígeno.
• Se comprueba por la mayor concentración de 8-
isoprostano (producto del ácido araquidónico oxidado) en
el material condensado del aire exhalado y la elevación
del etano (producto de la peroxidación de lípidos) en el
aire espirado de los pacientes asmáticos.

Óxido nítrico
• El óxido nítrico (NO, nitric oxide) es producido por células
diversas en las vías respiratorias por acción de las
sintasas de NO.
• El nivel de NO en el aire espirado de los asmáticos es
mayor de lo normal y depende de la inflamación de tipo
eosinófilo. Es posible que el incremento de NO contribuya
a la vasodilatación bronquial observada en el asma.

Factores de transcripción
• Hay activación de los factores de transcripción
proinflamatorios, el factor nuclear κB (NFκB, nuclear
factor κB) y la proteína 1 activadora (AP 1, activator
protein 1) y concertan la expresión de múltiples genes
que intervienen en la inflamación.
• Factores de transcripción más específicos son el factor
nuclear de linfocitos T activados y GATA-3 que regulan la
expresión de las citocinas TH2 en los linfocitos T.

EFECTOS DE LA INFLAMACIÓN
Epitelio de las vías respiratorias
• El desprendimiento del epitelio de las vías respiratorias pudiera ser
un factor importante que contribuya a AHR.
• El daño epitelial puede contribuir a AHR en diversas formas: la
pérdida de su función de barrera para permitir la penetración de
alergenos; la pérdida de enzimas (neuropeptidasa neutra) que
normalmente degradan los mediadores inflamatorios; la desaparición
de un factor relajante (factor relajante derivado de epitelio) y la
exposición de nervios sensitivos que pudiera culminar en efectos
neurales reflejos en las vías respiratorias.

Fibrosis
• Hay fibrosis subepitelial con almacenamiento de colágeno
tipos III y V por debajo de la verdadera membrana basal
con infiltración de eosinófilos tal vez por medio de la
liberación de mediadores profibróticos como el factor
transformador de crecimiento β.
• En individuos más graves se observa fibrosis en el
interior de la pared de la vía respiratoria, que pudiera
contribuir a la estenosis irreversible de ella.

Músculo liso de las vías respiratorias
• El músculo liso bronquial in vitro obtenido de los
asmáticos por lo común no muestra una mayor
sensibilidad a los constrictores.
• En las vías respiratorias de los asmáticos hay hipertrofia
e hiperplasia características del músculo liso bronquial,
que quizá sea resultado del estímulo de células de
músculo liso de las vías en común, por factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) o la endotelina
1, liberada de células inflamatorias o epiteliales.

Respuestas vasculares
• En el asma aumenta la corriente sanguínea en la mucosa
de las vías respiratorias.
• La importancia radica en la eliminación de mediadores de
inflamación procedentes de ellas y aparición del asma
inducida por el ejercicio.
• Angiogénesis en respuesta a factores de crecimiento del
endotelio vascular.
• Derrame microvascular de las venillas poscapilares en
respuesta a mediadores inflamatorios: edema y exudado
de plasma al interior de las vías respiratorias.

Hipersecreción mucosa
• La secreción excesiva de moco contribuye a los tapones
viscosos que obstruyen las vías respiratorias en particular
en el asma letal.
• Hay hiperplasia de las glándulas submucosas confinadas
a las grandes vías respiratorias y de un número mayor de
células caliciformes epiteliales.
• Las IL-4 e IL-13 inducen la hipersecreción de moco en
modelos experimentales de asma.

Efectos neurológicos
• Las vías colinérgicas, con la liberación de acetilcolina
actúa en los receptores muscarínicos, ocasionan
broncoconstricción.
• Los mediadores de la inflamación activan a los nervios
sensitivos, con la consecuente broncoconstricción
colinérgica refleja o la liberación de neuropéptidos
inflamatorios.
• Los productos inflamatorios sensibilizan a las
terminaciones sensitivas en el epitelio respiratorio, al
grado que los nervios se tornan hiperalgésicos.
• Estos nervios también liberan neurotransmisores:
sustancia P, que tiene efectos inflamatorios.

REMODELACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
• Provocan estenosis irreversible. En varios estudios de
población se ha observado un mayor deterioro de la
función pulmonar con el paso del tiempo en los asmáticos
que en las personas sanas; muchos pacientes con asma
conservan su función pulmonar normal o casi normal
durante toda la vida si reciben el tratamiento apropiado.
• Los cambios estructurales son aumento del músculo liso,
fibrosis, angiogénesis e hiperplasia de la capa mucosa.

Elementos que desencadenan el asma
ALERGENOS
• Activan a los mastocitos que se unen de manera directa a
la IgE, provocando la liberación inmediata de mediadores
broncoconstrictores y la respuesta inicial que revierten los
broncodilatadores.
• Dermatophagoides, y el contacto ambiental genera
síntomas crónicos de poca intensidad. Otros alergenos:
gatos, mascotas domésticas y cucarachas. Alergenos
estacionales, como el polen del césped, ambrosía, polen
de árboles y esporas de hongos.
• Los pólenes por lo común originan rinitis alérgica y no
asma.

INFECCIONES VIRALES
• Rinovirus, virus sincitial respiratorio y coronavirus son los
factores desencadenantes más frecuentes de las
exacerbaciones agudas y.
• No se conoce el mecanismo por el cual dichas partículas
originan las exacerbaciones, pero se acentúa la
inflamación de las vías respiratorias y aparece eosinofilia
y neutrofilia.
• Disminuye la producción epitelial de interferón tipo I, lo
que aumenta la susceptibilidad a infecciones virales y una
respuesta inflamatoria más intensa.

FÁRMACOS
• Los bloqueadores adrenérgicos β suelen empeorarlo y su empleo
puede ser letal, son mediados por la broncoconstricción colinérgica
exagerada.
• Es importante evitar todos los bloqueadores β e incluso puede ser
peligroso el bloqueador β2 selectivo o su aplicación tópica (como
gotas oftálmicas de timolol).
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son nocivos
puesto que inhiben la degradación de las cininas que son
broncoconstrictoras.
• El ácido acetilsalicílico empeora el asma en algunas personas.

EJERCICIO
• Sobre todo en los niños. El mecanismo: hiperventilación, que
incrementa la osmolalidad de los líquidos que revisten las vías
respiratorias e incita la liberación de mediadores de mastocitos
provocando broncoconstricción.
• Suele comenzar al terminar la actividad y el paciente se
recupera de modo espontáneo en unos 30 min, empeora en
los climas fríos y secos más que en los húmedos y calientes.
FACTORES FÍSICOS
• El aire frío y la hiperventilación pueden desencadenar el asma.
También la risa, clima cálido y cuando cambia la temperatura.

ALIMENTOS
• La dieta de exclusión no logra disminuir la frecuencia de los
episodios. Los mariscos y las nueces a veces inducen
reacciones anafilácticas que incluyen sibilancias o estertores.
Los individuos con asma inducido por ácido acetilsalicílico
mejoran con una alimentación sin salicilatos.
• Metabisulfito, que es un conservador que desencadena el
asma por la liberación de dióxido de azufre, gas presente en el
estómago, la tartrazina, sustancia que imparte el color amarillo
a los alimentos.
CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
• La concentración alta de dióxido de azufre, ozono y óxido de
nitrógeno se han vinculado con la acentuación de los síntomas
asmáticos.

FACTORES LABORALES
• Los síntomas aparecen en el sitio de trabajo y
desaparecen los fines de semana o en vacaciones. Si la
persona se aleja y el contacto cesa en los primeros seis
meses de aparecidos los síntomas por lo regular la
recuperación es completa.
FACTORES HORMONALES
• Antes de la menstruación. No se conocen los
mecanismos, pero guardan relación con el descenso de
la progesterona, y los casos graves mejoran con dosis
altas de esta hormona o factores de liberación de
gonadotropina. La tirotoxicosis y el hipotiroidismo agravan
el asma por mecanismos aún no identificados.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO
• El reflujo gastroesofágico es frecuente en los asmáticos y
se acentúa con los broncodilatadores. Aunque el reflujo
ácido puede desencadenar broncoconstricción refleja,
rara vez ocasiona síntomas de asma, y con los fármacos
antirreflujo no disminuyen tales manifestaciones.
ESTRÉS
• Muchos asmáticos indican que sus síntomas se agravan
con el estrés. Factores psíquicos inducen
broncoconstricción a través de vías reflejas colinérgicas.

Fisiopatología
• La limitación del flujo:
a) Broncoconstricción,
b) Edema de la pared bronquial,
c) La congestión vascular y
d) La obstrucción de luz por secreción;
• ocasionando reducción del volumen espiratorio forzado en 1 s,
• la proporción entre FEV1/capacidad espiratoria forzada y el flujo espiratorio
máximo también aumenta la resistencia de las vías respiratorias.
• El cierre precoz de vías respiratorias periféricas origina hiperinsuflación
pulmonar y aumento del volumen residual.
• En el asma más grave, la ventilación reducida y el aumento de la irrigación
pulmonar lleva a desigualdad entre ventilación, irrigación e hiperemia
bronquial.

Manifestaciones clínicas
• Son sibilancias, disnea y tos, varían con el tratamiento.
Empeoran durante la noche y es típico que despierte muy
temprano en la mañana.
• Aumenta la producción de moco, que es espeso, pegajoso y
difícil de expectorar.
• Hay hiperventilación y empleo de los músculos accesorios.
Pródromos: prurito debajo de la quijada, molestias
interescapulares o un miedo inexplicable (muerte
inminente)(se da en asma grave ).
• Los signos típicos son los estertores roncantes en todo el
tórax durante la inspiración y en gran medida durante la
espiración, hiperinsuflación.
• En niños: manifestación inicial tos no productiva (asma de la
variedad tusígena)

DIAGNÓSTICO
Pruebas de función pulmonar
• La espirometría simple: confirmar la limitación en el flujo
de aire por la FEV1reducida y la reducción del cociente
FEV1/FVC y el PEF. (pero va ser reversible con los beta 2
agonista mejorando en un 12%)
• La reversibilidad se demuestra por un incremento >12%
y 200 ml en FEV1 15 min después de inhalar un agonista
β2 de acción breve o por un lapso de 2-4 semanas de
prueba con glucocorticoides orales (30 a 40 mg de
prednisona o prednisolona/día).
• El cálculo del PEF dos veces al día confirma las
variaciones diurnas de la obstrucción del flujo de aire.
Las curvas de flujo-volumen muestran disminución tanto
del flujo pico como del flujo espiratorio máximos.
• Pletismografía corporal indica mayor resistencia de las
vías respiratorias, incremento de la capacidad
pulmonar total y el volumen residual.

DIAGNÓSTICO
Sensibilidad de las vías respiratorias
• Se estimula con metacolina o histamina, calculando la
concentración estimulante que reduce 20% el FEV1.
• Se puede utilizar en el diagnóstico diferencial de la tos crónica y
cuando hay duda en el diagnóstico de los casos con pruebas de
la función pulmonar normales.
• Pruebas ergométricas o de esfuerzo para demostrar la
broncoconstricción después de ejercicio.
Pruebas hematológicas
• En algunos pacientes se miden la IgE total en suero, IgE
específicas contra alergenos inhalados.

DIAGNÓSTICO
Estudios de imagen
• La radiografía de tórax: normal, hiperinsuflación,
neumotórax. Las sombras pulmonares neumonía o
infiltrados eosinófilos en los pacientes con aspergilosis
broncopulmonar.
• La TCAR: áreas de bronquiectasia en las personas con
asma grave y puede haber engrosamiento de las paredes
bronquiales.
Pruebas cutáneas
• Identifica a los alergenos inhalados, arrojan resultados
positivos en el asma alérgica y negativos en el asma
intrínseca, pero no ayudan a establecer el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO
(existe una radiolucidad marcada , con una orientación de las costillas , siempre
se pide una rx para ver si no hay una complicación infecciosa ,esta placa solo
es asma puro)(por eso se pide si hay fiebre o el color de la secrecion=)

DIAGNÓSTICO
Óxido nítrico exhalado
• Prueba conservadora para cuantificar la inflamación
eosinofílica en las vías respiratorias.
• Puede demostrar que el tratamiento antiinflamatorio es
insuficiente.

Diagnóstico diferencial
• La obstrucción de las vías respiratorias altas: tumor o edema
laríngeo puede parecer un cuadro grave de asma, pero va con
estridor localizado.
• El diagnóstico se confirma por: curva de flujo-volumen con flujos
inspiratorio y espiratorio reducidos, y por broncoscopia.
• Las sibilancias persistentes en una zona específica del tórax:
cuerpo extraño.
• La insuficiencia ventricular izquierda, se acompaña además de
crepitaciones en las bases pulmonares.(ASMA CARDIACA)(SE
LE DA DIURETICOS Y OXIGENO )(NO SE LE DA B
BLOQUEADORES NI CORTICOIDES POR LA TATICARDIA )
• Las neumonías eosinófilas y la vasculitis generalizada, que
abarca al síndrome de Churg-Strauss y la poliarteritis nudosa, se
acompañan en ocasiones de sibilancias.
• EPOC los síntomas no ceden del todo y son mucho menos
reversibles con los broncodilatadores.

Tratamiento
• El monitoreo rutinario de los síntomas y la función
pulmonar.
• La educación del paciente.
• El control de los factores ambientales (factores
desencadenantes) y las condiciones comórbidas que
contribuyen a la gravedad del asma.
• Terapia farmacológica.

Tratamiento
El tratamiento del asma es directo, son seguidos por
médico internistas.
La farmacoterapia es importante, pero también hay
estrategias no farmacológicas.
Los principales fármacos se dividen en broncodilatadores,
relajan el músculo liso de las vías respiratorias, y los
controladores, que inhiben los mecanismos inflamatorios
básicos.

Tratamiento con broncodilatadores
• Eliminan la broncoconstricción propia del asma; se
obtiene alivio rápido de los síntomas, pero su efecto
sobre el mecanismo inflamatorio primario es mínimo o
nulo.
• Tres clases de broncodilatadores:
• agonistas adrenérgicos β2,
• anticolinérgicos y
• teofilina; l
• Los más eficaces son los agonistas β2.(SALBUTAMOL)

Agonistas β2
• Activan a los receptores adrenérgicos β2 que se expresan con
abundancia en las vías respiratorias. Estos receptores están
acoplados de una proteína G estimuladora a la adenililciclasa,
con lo cual aumenta el monofosfato de adenosina cíclico
intracelular.
Mecanismo de acción
• Es relajar a las células del músculo liso y actuar como
antagonistas funcionales, lo que revierte y evita la contracción
de dichas células inducida por los broncoconstrictores
conocidos.
• Hay otros efectos: la inhibición de la liberación de mediadores
de mastocitos, la reducción del exudado plasmático y la
inhibición de la activación de nervios sensitivos.

Uso clínico
• Se administran por inhalación.
• Los agonistas β2 de acción corta: el albuterol y la
terbutalina tienen duración de 3 a 6 h. Actúa en forma
rápida, por lo que se utilizan por razón necesaria hasta
lograr el alivio sintomático. Ayudan a evitar EIA si la
persona los recibe antes de hacer ejercicio.
• Los agonistas β2 de acción prolongada: salmeterol y
formoterol, tienen una duración de más de 12 h y se
administran dos veces al día. Estos han sustituido a los
de acción corta en el tratamiento cotidiano, pero los
primeros no deben administrarse en ausencia de
corticoesteroides inhalados.

Efectos secundarios
• Reacciones adversas más frecuentes: temblor muscular y
las palpitaciones, sobre todo en ancianos.
• Hipokalemia porque el músculo estriado capta mayor
cantidad de este mineral.
Tolerancia
• Pese a que los receptores β2 descienden, la respuesta
broncodilatadora no se atenúa gracias a la gran reserva
de receptores en las células de músculo liso del árbol
bronquial.
• Los mastocitos adquieren tolerancia rápidamente, lo que
se puede evitar con la administración simultánea de
corticoesteroides inhalados.

Inocuidad
• Existe una relación entre la mortalidad por asma y la
cantidad de SABA administrada, es reflejo de un mal
control del asma, lo cual constituye un factor de riesgo de
mortalidad en el asmático.
• El pequeño aumento observado en la mortalidad por el
uso de LABA se debe a que no se administran los
corticoesteroides inhalados en forma simultánea.
• Uso de inhaladores combinados.

Anticolinérgicos
• Los antagonistas de los receptores muscarínicos: bromuro de
ipratropio evitan la broncoconstricción inducida por los nervios
colinérgicos y la secreción de moco.
• Inhiben sólo el componente reflejo colinérgico de la
broncoconstricción, se utilizan sólo como broncodilatadores
adicionales en el asma no controlada por otros medicamentos
inhalados. (DESPUES DEL SALBUTAMOL)
• Se pueden administrar dosis altas por el nebulizador para
tratar el asma grave y aguda, pero sólo después de los
agonistas β2.
• Los efectos secundarios: xerostomía, y en ancianos se
observan retención urinaria y glaucoma.

Teofilina
• Broncodilatador por vía oral, fármaco barato. Se ha
dejado de utilizar por sus efectos secundarios tan
frecuentes y por la aparición de los agonistas
β2 inhalados.
• El efecto broncodilatador proviene de la inhibición de las
fosfodiesterasas en las células de músculo liso del árbol
bronquial, que aumenta la concentración de AMP cíclico,
pero las dosis necesarias para producir broncodilatación
suelen originar efectos secundarios mediados más bien
por la inhibición de las fosfodiesterasas.

Uso clínico
• Vía oral de liberación lenta una o dos veces al día. Es un
broncodilatador adicional en individuos con asma grave
cuando se necesitan concentraciones plasmáticas de 10
a 20 mg/L.
• Las dosis bajas de teofilina, 5 a 10 mg/L, tienen efectos
aditivos a los de los corticoesteroides inhalados y son en
particular útiles en los individuos con asma grave.
• Presentación endovenosa(sal soluble de teofilina) para
tratar el asma grave, pero en la actualidad ha sido
sustituida en gran medida por los SABA inhalados. En
ocasiones la aminofilina se administra (por goteo IV lento)
en individuos con exacerbaciones graves.

Efectos secundarios
• Se absorbe bien y se inactiva en el hígado. Dependen de
la concentración plasmática: vómito y cefalea, son
producidos por la inhibición de la fosfodiesterasa.
También puede haber diuresis y palpitaciones, y cuando
se utilizan grandes concentraciones aparecen arritmias
cardiacas, convulsiones epilépticas y muerte por
antagonismo del receptor de adenosina.
• Es metabolizado por el citocromo P450 (CYP450) en el
hígado, las concentraciones plasmáticas del mismo
pueden aumentar por la acción de ciertos fármacos que
bloquean dicho citocromo: eritromicina y el alopurinol.

TRATAMIENTOS CON CONTROLADORES
Corticoesteroides inhalados (ICS)
• Más eficaces del asma.
Mecanismo de acción(DISMINUYE CELULAS INFLAMATORIAS)
• Disminuyen el número de células inflamatorias y también su
activación.
• Disminuyen los neutrófilos en las vías respiratorias y en el esputo, los
linfocitos T activados y mastocitos.
• Los mecanismos moleculares: anular la transcripción de múltiples
genes activados que codifican proteínas de inflamación como
citocinas, quimiocinas, moléculas de adhesión y enzimas de tipo
inflamatorio. También activan los genes antiinflamatorios, como el de
la proteína cinasa activada por mitógenos fosfatasa-1 e intensifican la
expresión de los receptores β2.

Uso clínico
• Son los controladores más eficaces. Se aplican dos veces al día,
también sólo una vez en caso de que los síntomas no sean intensos.
• Mejoran de modo rápido los síntomas, mejora la función pulmonar.
También son eficaces para evitar los síntomas como EIA y las
exacerbaciones nocturnas y las graves.
• El empleo temprano de ICS evita cambios irreversibles en la función
de las vías respiratorias que surgen con el asma crónica. La
interrupción origina un deterioro lento del control de la enfermedad.
• Son fármacos de primera línea en individuos con asma persistente,
pero en caso de que no se controlen los síntomas con dosis bajas por
lo regular se agrega un agonista β2 de acción prolongada en la fase
siguiente.

Efectos secundarios
• Ronquera (disfonía) y candidiasis bucal, cuya frecuencia
puede disminuir con un dispositivo espaciador de gran
volumen.
• Los corticoesteroides originan mínimos efectos
generales.
• Con las dosis máximas recomendadas puede haber
moderada supresión de las concentraciones de cortisol
en plasma y orina, pero no hay pruebas convincentes de
que su uso prolongado retrase el crecimiento en niños o
cause osteoporosis en adultos.

Corticoesteroides por vía general
• La hidrocortisona o la metilprednisolona se administra por vía IV
para tratar el asma grave y aguda, el tratamiento oral tienen la
misma eficacia y son más fáciles de administrar.
• Ciclo de corticoesteroides orales (prednisona o prednisolona 30
a 45 mg/día durante 5-10 días) para combatir las
exacerbaciones agudas de la enfermedad.
• Los efectos secundarios: obesidad troncal, formación fácil de
equimosis, osteoporosis, diabetes, hipertensión, úlceras
gástricas, miopatía proximal, depresión y cataratas.
• Si el tratamiento de sostén es imprescindible, es importante
medir la densidad ósea para iniciar las medidas preventivas con
bisfosfonatos o estrógenos en las posmenopáusicas.

Antileucotrienos
• Los cisteinil-leucotrienos son broncoconstrictores potentes que
originan aumento de la permeabilidad capilar y acentúan la
inflamación eosinófila por la activación de los receptores cys-
LT1.
• Los antileucotrienos: montelukast y zafirlukast bloquean estos
receptores y generando beneficio clínico. Son menos eficaces
que los corticoesteroides inhalados para el control de la
enfermedad y ejercen menos efectos sobre la inflamación del
árbol bronquial, pero son útiles como tratamiento
complementario.
• Se dan una o dos veces al día y son tolerados sin grandes
problemas.

Cromonas
• El cromolín y el nedocromil sódicos inhiben la activación
de los mastocitos y nervios sensitivos y por ello logran
bloquear el asma inducida por el ejercicio, por alergenos
y dióxido de azufre.
• Son poco útiles en el tratamiento a largo plazo por su
acción tan corta. Son inocuos, pero se prefieren los ICS
en dosis bajas porque son más eficaces y tienen un perfil
de inocuidad probado.
Tratamientos para reducir los esteroides
• Inmunomoduladores: metotrexato, ciclosporina,
azatioprinas, sales de oro y gammaglobulina intravenosa,
pero no se han logrado beneficios a largo plazo.

Anti-IgE
• El omalizumab es un anticuerpo bloqueador que
neutraliza la IgE circulante sin unirse a la IgE unida a las
células; de este modo inhibe las reacciones mediadas por
IgE.
• Su costo es alto y sólo se utiliza en determinados
pacientes sin control pese a las dosis máximas de
fármacos inhalados e IgE circulante dentro de límites
específicos.
• Se aplica por vía subcutánea cada 2 a 4 semanas, no
conlleva efectos secundarios, en ocasiones
excepcionales se observa anafilaxia.

Inmunoterapia
• La inmunoterapia específica con extractos inyectados de
pólenes o ácaros del polvo doméstico no ha sido muy
eficaz para controlar el asma y puede originar anafilaxia.
Sus efectos secundarios se atenúan si se administran por
la vía sublingual.
Otros tratamientos
• Acupuntura, quiropraxia, control de respiración, yoga y
espeleoterapia, han tenido gran aceptación en algunos
pacientes. Estudios comparativos con placebo sugieren
que carecen de eficacia y es imposible recomendarlos.

Tratamientos futuros
• El bloqueo de los anticuerpos contra IL-5 podría reducir las
exacerbaciones en pacientes muy específicos que presentan
eosinófilos en el esputo a pesar de la administración de dosis
altas de corticoesteroides.
• Los nuevos antiinflamatorios son los inhibidores de la
fosfodiesterasa-4, NFκB y p38 MAP cinasa. Sin embargo,
tienen efectos secundarios molestos que obliguen a
administrarlos por inhalación.
• La inmunoterapia más eficaz y segura con fragmentos del
péptido de los alergenos de los linfocitos T o la vacuna con
DNA se están investigando.
• Productos bacterianos: oligonucleótidos CpG, que estimulan la
inmunidad por medio de TH1 o linfocitos T reguladores.

Tratamiento gradual
• En el caso del asma leve intermitente, administrar un agonista
β2 de acción breve.
• Corticoesteroides inhalados dos veces al día.
• Dosis intermedia (200 μg 2v/día dipropionato de
beclometasona o un equivalente) y se reduce la dosis si
después de 90 días los síntomas disminuyen.
• De no lograr el control, se agrega un LABA.
• En personas con asma grave prescribir teofilina oral en dosis
bajas, y cuando hay estenosis irreversible del árbol bronquial
es conveniente el bromuro de tiotropio, anticolinérgico de
acción prolongada.
• En los asmáticos que dependen de los esteroides y no
responden al tratamiento se puede intentar el omalizumab.

Enseñanza
• Deben entender la forma de utilizar sus medicamentos y
la diferencia entre un producto que alivia y otro que es
controlador.
• Enseñar la forma de utilizar de modo preciso y adecuado
sus inhaladores.
• Deben identificar el empeoramiento de su enfermedad y
cómo aumentar su tratamiento.
• Entregar planes de acción por escrito disminuyen las
hospitalizaciones y las complicaciones en adultos y niños.

ASMA GRAVE AGUDA
• Exacerbación de la enfermedad que pone en peligro la
vida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• El inhalador aliviador no anula, o lo hace de modo
insuficiente, la sensación creciente de opresión
retroesternal, las sibilancias y la disnea.
• En exacerbaciones intensas, puede quedar sin aire, es
incapaz de completar frases y mostrar cianosis.
Gaseometría: hipoxia y PCO2, a menudo baja por la
hiperventilación.
• La PCO2 normal o en aumento constituye un indicador de
insuficiencia respiratoria.
• La radiografía por lo regular no son útiles, pero pueden
indicar: neumonía o neumotórax.

TRATAMIENTO
• Mantener saturación oxígeno>90%.
• El elemento fundamental: SABA, de acción breve por nebulización.
• En muy grave estado con inminente insuficiencia respiratoria:
agonistas β2 por vía IV.
• Se puede agregar un anticolinérgico inhalado si no se obtiene una
respuesta satisfactoria.
• En sujetos resistentes a productos inhalados puede ser eficaz el
goteo IV lento de aminofilina.
• Sulfato de magnesio es eficaz por vía IV o por nebulización cuando
se agrega a los agonistas β2 inhalados.
• Intubación con fines profilácticos en caso de inminencia de la
insuficiencia respiratoria cuando PaCO2 es normal o aumenta.
Dichos pacientes pueden beneficiarse de anestésicos como el
halotano si no han mejorado con los broncodilatadores habituales.
Nunca se utilizarán los sedantes, porque deprimen la ventilación.

Asma resistente al tratamiento
• Son cerca del 5%, algunos necesitarán tratamiento de
sostén con corticoesteroides orales.
• Es importante investigar y corregir cualquier mecanismo
que pudiera agravar el asma.
• Se conocen dos cuadros: individuos que muestran
síntomas persistentes y función pulmonar deficiente a
pesar del tratamiento apropiado, otros pueden tener
función pulmonar normal o casi normal, pero
exacerbaciones graves intermitentes (a veces letales).

MECANISMOS
• La causa más frecuente es el incumplimiento del tratamiento, en
particular los corticoesteroides inhalados. La tasa de cumplimiento
puede mejorar si se administra ICS en combinación con LABA.
• Factores que dificultan su control: exposición a alergenos o factores
laborales. La rinosinusitis; hay que tratar cualquier enfermedad de las
vías respiratorias altas.
• El reflujo gastroesofágico es común por el uso de broncodilatadores,
Infección crónica por Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia
pneumoniae y se benefician de la administración de un antibiótico
macrólido.
• Puede empeorar: bloqueadores adrenérgicos β, el ácido
acetilsalicílico y otros inhibidores de la ciclooxigenasa (COX).
Algunas mujeres presentan empeoramiento premenstrual grave,
administrar progesterona o factores liberadores de gonadotropina.
• Enfermedades generalizadas: hipertiroidismo y el hipotiroidismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Disfunción de cuerdas vocales: estridores o sibilancias.
Se diferencian por las mediciones de espiración forzada
como FEV1 y PEF y resistencia relativamente normal. La
laringoscopia: aducción de las cuerdas vocales en el
momento en que surgen síntomas; es importante que
dejen de recibir corticoesteroides.
• Pacientes con EPOC pueden ser diagnosticados como
asmáticos y presenten la característica respuesta
inadecuada a los corticoesteroides y los
broncodilatadores, esto se complica cuando algunos
pacientes con EPOC también tienen asma.

ASMA RESISTENTE A
CORTICOESTEROIDES
• Es una respuesta inadecuada a los corticoesteroides,
muestran diversas anomalías moleculares. Es muy rara y
ataca a menos de 1/1 000 pacientes.
• No hay reacción a una dosis alta de prednisona/prednisolona
orales (40 mg/día durante 2 semanas), en circunstancias
ideales y con la administración concomitante de placebo.
• Menor sensibilidad a los corticoesteroides cuando el control de
la enfermedad obliga a usar las presentaciones orales (asma
dependiente de corticoesteroides).
• Hay disminución de la respuesta de monocitos y linfocitos
circulantes a los efectos antiinflamatorios de los
corticoesteroides in vitro y menor palidez cutánea en reacción
a los corticoesteroides tópicos.

ASMA LÁBIL
• Muestran variaciones caóticas en su función pulmonar a
pesar de tratamiento apropiados.
• Asma lábil de tipo 1, cuadro persistente de variabilidad y
necesitan corticoesteroides orales o goteo IV continuo de
agonistas β2 .
• Asma lábil de tipo 2, tienen función pulmonar normal o
casi normal, pero disminuciones impredecibles y
repentinas de la función de tales órganos que pueden
culminar en el fallecimiento. El fármaco más eficaz es la
adrenalina subcutánea. Enseñar a tales personas a
administrarse adrenalina y portar un indicador de alerta
de tipo médico.

TRATAMIENTO Asma resistente
• Corroborar que el enfermo cumple con el tratamiento y
usa en forma correcta los inhaladores, e identificar
elemento desencadenante.
• Son útiles dosis pequeñas de teofilina, al interrumpir su
uso se empeoran los síntomas. Necesitarán dosis de
corticoesteroides orales como tratamiento de sostén y
habrá que escoger la dosis mínima con la que se logre
control.
• Asma alérgica: omalizumab, si hay exacerbaciones
frecuentes. El tratamiento con anti-TNF no es eficaz en el
asma grave.

ASMA SENSIBLE A ÁCIDO
ACETILSALICÍLICO
• Del 1 al 5% de los asmáticos empeora con el ácido
acetilsalicílico y otros inhibidores de la COX, frecuente en
la forma grave y en otros con hospitalizaciones
frecuentes.
• El asma sensible a ácido acetilsalicílico es antecedido por
rinitis perenne y pólipos nasales.
• El asma es desencadenada por inhibidores de la COX.
COX2 al parecer son inocuos cuando se necesita un
analgésico antiinflamatorio.
• Suelen mejorar con la administración habitual de un
corticoesteroide inhalado. En tales enfermos deben ser
eficaces los antileucotrienos, pero no son más eficaces
que en el asma alérgica.

ASMA EN ELANCIANO
• Los principios del tratamiento son iguales que en
cualquier otro asmático, efectos secundarios: temblor
muscular con los agonistas β2 y más efectos adversos
generalizados con los corticoesteroides inhalados.
• Hay una mayor frecuencia de EPOC en ancianos y puede
coexistir con asma. Un lapso de prueba de
corticoesteroides orales llega a ser muy útil para
corroborar la sensibilidad del asma a los esteroides.

EMBARAZO
• El 33% de las asmáticas embarazadas mejora durante la
gestación; 33% muestra deterioro y el 33% restante no
presenta cambios.
• Los fármacos inocuos y sin capacidad teratógena:
agonistas β2 de acción breve, ICS y teofilina; hay menor
información con nuevas clases de medicamentos como
LABA, antileucotrienos y anti-IgE.
• Será mejor usar prednisona y no prednisolona porque el
hígado del feto no la transforma en prednisolona activa, lo
cual protege al producto de los efectos generalizados del
corticoesteroide.

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
• Es rara y es una reacción alérgica de los pulmones a las
esporas de Aspergillus fumigatus inhaladas y otras
especies de Aspergillus.
• Hay infiltrados eosinófilos pasajeros en los pulmones,
lóbulos superiores. Pueden expectorar tapones pardos,
hemoptisis.
• Hay bronquiectasia que afecta la porción central del árbol
bronquial si no es suprimida por corticoesteroides.
• El asma es controlada por ICS, pero es necesario ciclo de
corticoesteroides orales si hay algún signo de
empeoramiento.
• Es beneficiosa la administración del antimicótico oral
itraconazol para evitar exacerbaciones.

Dra. Verónica Llamoca Palomino

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