1. Estudio de casos
30
P. López Muñoz1
C. Gallego Gómez2
S. Pacheco da Costa3
Tratamiento fisioterapéutico
en esclerosis múltiple:
a propósito de un caso
clínico
Physical therapy treatment
in multiple sclerosis:
a clinical case report
Correspondencia:
Purificación López Muñoz
EUE y Fisioterapia de Toledo
Campus Tecnológico
Antigua Fábrica de Armas
Avda. Carlos III, s/n
45071 Toledo
E-mail:
Purificacion.Lopez@uclm.es
1Profesora Titular Interina de
la EUE y Fisioterapia de Toledo.
2Profesora Asociada de la EUE
y Fisioterapia de Toledo.
3Profesora Titular del
Departamento de Fisioterapia.
Universidad de Alcalá.
Fecha de recepción: 1/12/03
Aceptado para su publicación: 11/10/04
RESUMEN
El objetivo de este artículo es presentar una alternativa
de tratamiento fisioterapéutico, según el Concepto
Bobath, en una paciente joven con esclerosis múltiple.
Para ello, el plan de tratamiento fisioterapéutico se ha
realizado en sesiones de 30 a 40 minutos de duración,
3 o 4 veces por semana durante 6 meses consecutivos.
Como muchos de los problemas que van a presentar
los pacientes con esclerosis múltiple conllevan
alteraciones del tono postural, de la inervación
recíproca, de las reacciones de equilibrio y
enderezamiento, etc., el abordaje fisioterápico
propuesto, tanto para la evaluación como para
el tratamiento está basado en el Concepto Bobath,
debido a que éste ofrece múltiples herramientas
terapéuticas para la reeducación de estos síntomas.
Tras seis meses de tratamiento, se ha evidenciado tanto
una mejora cualitativa del tono postural y de la
sensibilidad, como una mejora cuantitativa en cuanto
al equilibrio (14 puntos según la Escala de Tinetti) y en
las actividades de la vida diaria (AVD), medidas según
el índice de Katz (B) y el Índice de Barthel (80 puntos).
ABSTRACT
The goal of this article is to present an alternative for the
Physical Therapy treatment, based on the Bobath
Concept, of a young pacient who is afected with Multiple
Sclerosis. For that, the treatment was developed in 30 to
40 minute sessions, three to four times a week during
six months.
As many of the problems that the patients with
Multiple Sclerosis have a postural tonus disfunction
as well as the reciprocal inervation, balance and
righting reactions and so on, the therapeutical approach
is based on the Bobath Concept, since this approach
can offer many therapeutical tools for reeducating
these simptoms.
After six months, the patient experiments either a
qualitative increase in the postural tonus and sensibility,
and a quantitative in the balance reactions (14 points
in the Tinetti Scale), and in the daily living activities
that were measured with the Katz Index (B) and
the Barthel Index (80 points).
Analizing the results, we can conclude that from the
caracteristics and the problems present by the Multiple
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2. Con los resultados obtenidos, podemos concluir que
en base a las características y a los problemas que
presentan los pacientes con esclerosis múltiple nos
parece que la aplicación del Concepto Bobath en su
reeducación ofrece una amplia gama de posibilidades
para mejorar la calidad de vida de estas personas.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Esclerosis múltiple; Evaluación;
Tratamiento.
INTRODUCCIÓN
La esclerosis múltiple es una enfermedad caracterizada
por la aparición de placas de desmielinización inflama-toria
de la sustancia blanca del sistema nervioso central.
El proceso lesional de desmielinización se disemina en el
tiempo, dando lugar a una evolución por brotes y a una
semiología polimórfica1.
En la fase aguda la característica patológica funda-mental
es la inflamación y en la crónica la desmieliniza-ción,
existiendo poca actividad inflamatoria, pero con
pérdida importante de vainas de mielina y oligoden-drocitos,
mostrándose los axones desmielinizados y en
ocasiones degenerados2.
Las placas de desmielinización se distribuyen de ma-nera
selectiva en la sustancia blanca de las regiones peri-ventriculares
del encéfalo, las formaciones ópticas, el
tronco cerebral, el cerebelo y la médula espinal1.
Debido a este proceso de desmielinización, hay una
pérdida o una alteración de la conducción saltatoria
de las vías mielinizadas normales, lo que provoca una
disminución de la velocidad, o incluso un bloqueo, de
la conducción del impulso nervioso, que da lugar a la
aparición de los síntomas. El proceso de remieliniza-ción
no formará vainas de mielina como las originales,
dando lugar a que las disfunciones se vayan cronifi-cando2.
Las alteraciones motoras, sensitivas y cerebelosas son
las más frecuentes, seguidas por las alteraciones del tron-co
cerebral, esfinterianas, mentales y visuales3.
Sclerosis patients, the Bobath Concept is a good approach
for the Physical Therapy treatment in these patients.
KEY WORDS
Physical therapy; Multiple sclerosis; Evaluation;
Treatment.
Al ser una enfermedad irreversible y progresiva en la
mayoría de los casos, la fisioterapia irá encaminada, prin-cipalmente,
a mejorar la calidad de vida del enfermo.
Como ocurre en la mayoría de enfermedades que cur-san
con lesión del sistema nervioso central, no existen
dos pacientes iguales en sus circunstancias y/o síntomas,
por lo tanto, tampoco puede haber dos tratamientos
iguales4. Los objetivos terapéuticos deben, por tanto,
adaptarse a la fase evolutiva y sintomatología que pre-sente
cada paciente4,5.
Sin embargo, hay algunos problemas comunes que es
posible anticipar y prevenir como por ejemplo las limi-taciones
de la amplitud articular, el acortamiento de te-jidos
blandos debido a la hipertonía, las alteraciones
posturales, la utilización de patrones totales de movi-miento,
las compensaciones, etc.4,6.
La fisioterapia no va a interferir directamente en la
evolución natural de la enfermedad, pero puede lograr
un gran beneficio en el estado general y una mejor adap-tación
de la persona a su nueva situación.
La fatiga es, con frecuencia, un problema dominante y
de aparición precoz sin correlación con el grado de dis-capacidad.
Ésta puede llegar a ser invalidante por sí mis-ma
debido a su repercusión funcional, obligando en
muchos casos al paciente a interrumpir sus actividades
de la vida diaria (AVD)1.
En las sesiones de tratamiento es imprescindible respe-tar
el umbral de fatiga propio de cada paciente. La dura-ción
de cada sesión debe adaptarse a esta característica pro-pia
de la esclerosis múltiple teniendo en cuenta además,
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de un caso clínico
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3. que la mayoría de estas personas necesitan realizar pausas
a lo largo de la sesión para que el tratamiento sea eficaz.
Algunos problemas que, con frecuencia, podemos de-tectar
al realizar la evaluación fisioterápica de un pacien-te
con esclerosis múltiple son la alteración y/o déficit en
el reclutamiento de unidades motoras, las alteraciones
del tono postural, sensitivas, de la inervación recíproca,
de las reacciones de equilibrio y enderezamiento, de los
patrones de postura y movimiento y de la marcha5,7.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 30 años de edad, diagnosticada de esclero-sis
múltiple del tipo remitente-recidivante1 en junio de
2000. Desde entonces tiene brotes con relativa frecuen-cia,
especialmente en el curso del último año, que apa-recen
cada 2 o 3 meses. Los brotes cursan con aparición
de hipertonía, sobre todo en miembros inferiores
(MMII), pérdida parcial de la movilidad y disminución
de la fuerza muscular. En la remisión del brote, desapa-rece
la hipertonía y mejora el reclutamiento motor a ni-vel
global de forma progresiva, pero siempre quedan se-cuelas
que van agravando su estado, sobre todo en el
último año, en el que su discapacidad ha aumentado en-contrándose
en el momento actual a 6 según la Escala
de Kurtzke (EDSS)5,8. Su sintomatología no es reversi-ble
totalmente, por tanto, el enfoque del tratamiento
deberá tener en cuenta este aspecto5 aunque no irá diri-gido
sólo a preservar las capacidades residuales.
El grado de fatiga tan elevado que presenta la pacien-te
limita la duración y frecuencia de las sesiones de tra-tamiento,
ya que enseguida se llega a su umbral, tenien-do
que incluir descansos después de cada actividad.
En el caso que se presenta, la actuación fisioterapéuti-ca
se basa en el Concepto Bobath y para desarrollarla ne-cesitamos
recoger, como mínimo, datos sobre los ante-cedentes
personales, familiares y clínicos, la evaluación y
reconocimiento, el análisis de los problemas y demarca-ción
de los objetivos, el plan de tratamiento individua-lizado
en base a los puntos anteriormente mencionados
y por último una evaluación final para evidenciar los
resultados obtenidos.
Queremos resaltar que la actitud de la paciente ante
el tratamiento es muy positiva. Se encuentra perfecta-mente
orientada, es colaboradora y no presenta altera-ción
de las funciones cognitivas.
EVALUACIÓN INICIAL
Y RECONOCIMIENTO1,4,5,9
Pasamos a analizar algunos aspectos importantes en
cuanto a la evaluación inicial y reconocimiento
Tono postural
Tanto en la observación como en la palpación se en-cuentra
un tono de base bajo a nivel global. Durante el
movimiento, es capaz de aumentar el tono postural, pero
no consigue mantenerlo de forma constante en un cier-to
nivel5. La distribución de dicho tono no es uniforme
y varía dependiendo de los patrones posturales y de mo-vimiento.
El hemicuerpo izquierdo se encuentra más
afectado que el derecho, donde presenta más dificultad
para el reclutamiento motor, lo que da lugar a una iner-vación
recíproca inadecuada y a una coordinación anor-mal
del movimiento.
El déficit de reclutamiento se da tanto en cantidad de
unidades motoras como en capacidad de mantener el re-clutamiento,
apareciendo rápidamente fatiga tanto a
nivel muscular como global de la paciente. Encontra-mos
que la musculatura más afectada es:
1. Musculatura extensora profunda del tronco. Estos
son músculos cortos cuya función es la extensión selec-tiva
contra la gravedad, donde predominan las fibras
tónicas. Al tener dificultad para su reclutamiento y man-tenimiento,
la paciente realiza esta función con la mus-culatura
larga de la espalda, donde predominan las fibras
fásicas, invirtiendo así su función y, como consecuencia,
se aprecia un aumento del tono a este nivel, lo que pro-voca
frecuentes molestias y dolor en toda esa zona.
2. MMII: cuadríceps, flexores de cadera, glúteos y flexo-res
dorsales del pie, con mayor afectación del miembro
inferior (MI) izquierdo.
Al existir zonas de mayor “debilidad” que alteran la
inervación recíproca, se han creado compensaciones
tanto posturales como de movimiento en otras zonas
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4. del cuerpo donde existe un aumento del tono de forma
muy localizada que, de no tratarse, daría como resulta-do
la aparición de contracturas musculares, acortamien-tos
miotendinosos y patrones de movimiento en una
alineación inadecuada5. De esta forma, los grupos
musculares que presentan un tono más alto son:
1. Musculatura periescapular; pectorales; extensores
largos de la columna.
2. MMII: isquiotibiales, aductores y tríceps sural,
más evidente en el MI izquierdo.
Sabemos que durante la ejecución de un movimien-to
normal, la musculatura que realiza funciones, prin-cipalmente,
de movilidad, lo hace con un tono más
bajo y con la utilización de la musculatura predomi-nantemente
fásica. En nuestro caso, al presentarse una
inversión en las funciones musculares, aquellas zonas
que deberían crear puntos de estabilidad aumentando
su tono, no pueden hacerlo adecuadamente. Por ello,
como compensación y búsqueda de estabilidad, se au-menta
el tono en otros puntos, así, la musculatura fási-ca
pasa a realizar una función estabilizadora, por lo que
su tono se hace más alto para todos sus movimientos.
Sensibilidad
Se encuentra conservada, sin embargo disminuida en
todas las modalidades con mayor alteración en todo el
hemicuerpo izquierdo. Las zonas distales están más
afectadas, hecho que se evidencia sobretodo durante la
realización de movimientos selectivos. Como ejemplo,
podemos mencionar que al realizar la marcha, la pa-ciente
necesita mirarse constantemente los pies para eje-cutarla,
debido a que afirma que “no sabe” cómo debe
poner sus pies durante la fase de apoyo, ni tampoco
cuánto los tiene que levantar del suelo en la fase de os-cilación.
Patrones posturales y de movimiento
En este apartado evaluaremos las distintas posiciones
en las que más se evidencian los problemas de la pa-ciente.
Sedestación
La paciente es capaz de realizar prácticamente cualquier
actividad en esta posición. Las reacciones de endereza-miento
están presentes pero son deficientes, sobretodo
hacia el lado izquierdo. Durante la facilitación de las reac-ciones
laterales hacia este lado, es cuando más se aprecian
los problemas. La musculatura lateral del tronco no se ac-tiva
adecuadamente en el lado de carga, es decir en activi-dad
excéntrica, hay dificultad en el reclutamiento motor
de los glúteos, presentando hipotonía en los mismos. Por
ello, la pelvis no ofrece un punto de estabilidad adecuado
sobre el cual tronco y cabeza puedan realizar una reacción
de enderezamiento correcta. Se mueve en patrones totales
hacia ambos lados, con una alteración clara de la inerva-ción
recíproca cráneo-caudal, en especial de la cabeza res-pecto
a la cintura escapular y de ésta respecto a la pélvica.
Mientras las realiza aparece temblor y fatiga.
Bipedestación
Se aprecia un buen mantenimiento de la posición es-tática,
sin asimetrías importantes. La base de sustenta-ción
se encuentra ampliada. Al disminuirla, aparecen
movimientos involuntarios en forma de temblor y se
manifiesta la alteración del equilibrio. Al cerrar los
ojos en esta posición la inestabilidad aumenta. El cen-tro
de gravedad está desplazado hacia el lado izquier-do.
Como compensación a la alteración del equilibrio
y al déficit de extensión selectiva contra la gravedad, se
estabiliza aumentando el tono en la cintura escapular y
en los pies tanto a nivel de los dedos, que se presentan
en garra como en la musculatura de la planta del pie.
Funcionalidad
Marcha
Para trayectos largos utiliza una silla de ruedas, sin em-bargo,
para los desplazamientos cortos usa un andador y
no es capaz de caminar más de 20 m sin la aparición de
fatiga. En la marcha sin apoyo, tiene tendencia a caerse
hacia delante e izquierda. Se manifiesta claramente la al-teración
de la inervación recíproca existiendo una gran
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5. diferencia entre ambos hemicuerpos. La alteración de la
sensibilidad cinestésica y propioceptiva hace que el pa-trón
de movimiento sea muy brusco, teniendo dificultad
para controlar los grados intermedios del movimiento.
El tono de los MMII aumenta por encima de lo normal
en la deambulación. Hay asimetría en los pasos tanto en
distancia como en tiempo: El MI izquierdo se mueve en
un patrón total en el avance con una marcha helicopo-dal3
y ambos pies van en flexión plantar. El MI derecho
presenta una mejor disociación de los movimientos en la
fase de oscilación y mayor estabilidad en la fase de apoyo.
Según la Escala de Tinetti10 para la evaluación de la
marcha y el equilibrio, nuestra paciente tiene una pun-tuación
de 9 con respecto a 28, que es la puntuación
máxima: en la marcha tiene 2 puntos de un máximo de
12 y en el equilibrio 7 de un máximo de 16.
Subir y bajar escaleras
Dependiendo del grado de fatiga, necesita supervisión
o ayuda de una persona para subir las escaleras de su casa
(22 escalones), haciendo un descanso entre un tramo y
otro. Sin embargo, para bajarlas, siempre es necesaria la
ayuda de alguien.
AVD
En las actividades que realiza en su domicilio las hace
de forma independiente aunque con descansos muy
frecuentes y en posturas que le eviten la aparición de la
fatiga, sin embargo necesita ayuda para otras activida-des
como entrar y salir de la bañera. Para las actividades
que realiza fuera del hogar (salir de compras, ocio, etc.)
siempre necesita ir acompañada de otra persona.
Según el Índice de Katz10 para la evaluación de la au-tonomía
funcional, la paciente tiene un índice C y se-gún
el Índice de Barthel10, que evalúa las actividades ins-trumentales
de la vida diaria, está a 70.
ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS
Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Debido a la hipotonía global, al déficit en el mante-nimiento
del reclutamiento motor, a la diferencia de
tono entre un hemicuerpo y otro, a la alteración de la
inervación recíproca y del equilibrio, existen unas reac-ciones
de enderezamiento disminuidas.
En la bipedestación, la actividad neuromuscular no
es la adecuada, faltando extensión selectiva global.
El conjunto de todo lo anteriormente mencionado,
aparte de la aparición de fatiga de forma rápida hace que
la paciente camine en patrones totales de movimiento
con una marcha forzada y de gran gasto energético.
De esta forma, los objetivos de tratamiento fisiotera-péutico5
son, en primer lugar normalizar el tono postu-ral
para intentar que cada músculo realice su función sin
crear compensaciones, facilitar movimientos que mejo-ren
la extensión selectiva contra la gravedad, optimizar
las reacciones de equilibrio y enderezamiento en bipe-destación,
así como lograr desplazamientos en recorridos
cortos con patrones más normales de movimiento y más
económicos dentro de las posibilidades de la paciente.
PLAN DE TRATAMIENTO
Nuestra propuesta va dirigida a actividades en pro-gresión
contra la gravedad, recordando que es impor-tante
trabajar en posturas altas, tales como sedestación
y bipedestación, disminuyendo progresivamente la base
de apoyo5 con el fin de mejorar el reclutamiento motor
y la extensión selectiva.
Actividades en decúbito supino
Empezamos preparando la musculatura de la pelvis y
tronco, facilitando la actividad abdominal y elongando
la cadena dorsal de la espalda (fig. 1).
Posteriormente pasamos a mejorar el reclutamiento de
abdominales facilitando movimientos en flexión hacia
delante y en diagonal desde los miembros superiores.
Cuanto más actividad concéntrica se consiga en la ca-dena
anterior más actividad excéntrica habrá en la ca-dena
posterior, con el fin de elongar la musculatura que
está más retraída.
Facilitamos la actividad selectiva de la báscula pélvica
dando un estímulo específico en abdominales inferiores
en la dirección de la contracción (fig. 2). Con ello tene-mos
el objetivo de que abdominales y glúteos trabajen
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6. en concéntrico utilizando el punto clave central como
punto de estabilidad mientras los flexores de cadera tra-bajan
en excéntrico.
Para mejorar el tono en cuadríceps y flexores dorsales del
pie, a la vez que elongamos toda la cadena posterior de los
miembros inferiores, solicitamos la extensión de la rodilla
en diferentes posiciones, siempre contra la gravedad, in-tentando
aproximarnos cada vez más a la vertical.
En todo momento intentamos trabajar con una iner-vación
recíproca adecuada.
Actividades en sedestación
Seguimos mejorando el reclutamiento en abdominales
y elongando la cadena dorsal a la vez que entrenamos las
reacciones de enderezamiento anteroposteriores desde
los miembros superiores para evitar el aumento del tono
en la cintura escapular. Esta maniobra se hará de forma
simétrica y en diagonal hacia ambos lados.
Debido a que la paciente presenta dolor en la muscula-tura
paravertebral y periescapular, que le molesta para
ciertos movimientos, realizamos una movilización especí-fica
y un estiramiento de la musculatura afectada.
A continuación seguimos entrenando las reacciones
de enderezamiento laterales intentando romper el pa-trón
total de movimiento y mejorando la actividad
muscular. El lado hacia donde se transfiere el peso se
extiende y elonga, mientras la musculatura del lado li-bre
de carga realiza una actividad concéntrica en con-tra
de la gravedad. Esta tarea se practicará hacia ambos
lados.
Una vez que hemos trabajado las transferencias de car-ga
sobre la pelvis y la inervación recíproca entre ambos
hemicuerpos, pasamos a mejorar las reacciones de equili-brio
en sedestación (fig. 3). Para ello proponemos movi-mientos
rítmicos y más rápidos con el fin de aumentar el
tono de forma automática y de que se activen los MMII.
Antes de pasar a bipedestación debemos preparar co-rrectamente
tanto tronco como pelvis para poder utili-zar
adecuadamente los pies como base de apoyo. Para
mejorar la extensión selectiva estimulamos los multífi-dos5,9,
músculos cortos y profundos de la espalda que
son los responsables de la extensión (fig. 4). Esta esti-mulación
es importante para que mejore su recluta-miento
Fig. 1. Preparación de la musculatura: actividad concéntrica
de la cadena anterior del tronco y excéntrica de la posterior.
Fig. 2. Con un estímulo dorsal y craneal en abdominales inferiores
y de compresión en glúteos se facilita la actividad neuromuscular
adecuada para la báscula pélvica.
y la paciente no realice la extensión de tronco
compensando con la musculatura larga.
En la preparación del pie para recibir la carga, activa-mos
su musculatura intrínseca y mejoramos su sensibi
lidad. Movilizamos el pie y la articulación tibiopero-neo-
astragalina (fig. 5), elongamos la fascia plantar, a la
vez que activamos la flexión dorsal del pie y la extensión
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7. Fig. 5. Facilitación de los movimientos de la articulación
tibioperoneo-astragalina.
de los dedos y realizamos la práctica de los movimientos
de flexión plantar selectiva. En su libro, Paeth describe
muy bien los objetivos de estas maniobras: “Los estímulos
de contacto y presión, el alargamiento de la musculatura y de
los husos musculares, se conduce a través de los nervios peri-féricos
hacia las raíces posteriores de la médula. Desde allí son
transmitidos a través de las vías espinocerebelosas, entre otras,
hasta el cerebelo vestibular. El sistema vestibuloespinal con-trola
la construcción del tono en la extensión del tronco”5.
Facilitamos movimientos activos del miembro infe-rior.
El movimiento de bajada con impulso dando “gol-peteos”
con el talón ayuda a activar la musculatura ex-tensora.
Cuando la paciente se levanta espontáneamente siem-pre
lo hace apoyándose en los brazos aumentando mucho
el tono en la cintura escapular, por lo que sus MMII no
participan muy activamente en este movimiento. Ya des-de
las primeras sesiones se le enseña a levantarse con me-nos
ayuda de sus brazos solicitando más reclutamiento
motor en sus MMII. En la figura 6 podemos ver la facili-tación
del paso de sedestación a bipedestación. Esta mis-ma
actividad está indicada para que la paciente la realice
en su domicilio con un apoyo alto para los miembros su-periores
y/o impulsándose hacia delante hasta que su cen-tro
de gravedad se desplace sobre la base de apoyo. En este
momento es cuando la paciente debe iniciar el ascenso.
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Fig. 3. Reacciones de equilibrio en sedestación con extensión
adecuada de la parte superior del tronco.
Fig. 4. Extensión selectiva del tronco mediante la activación
de multífidos.
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8. Fig. 6. La paciente se pone de pie utilizando la musculatura
de los MMII y tronco evitando la compensación de los MMSS.
Actividades en bipedestación
Con el objetivo de que la extensión selectiva mejore,
es necesario que la pelvis pueda aumentar adecuada y
suficientemente el tono para dar estabilidad. Para ello, se
practica la báscula pélvica en bipedestación, dando es-tímulos
específicos en abdominales y glúteos.
Una vez mejorado el tono alrededor de la pelvis, pa-samos
a trabajar el movimiento del centro de gravedad
sobre la base de apoyo (fig. 7) iniciando el entrenamien-to
de las reacciones de equilibrio.
Para mejorar de forma automática la extensión en par-te
superior del tronco y la inervación recíproca entre
ambos hemicuerpos, realizamos una especie de juego
en el que la paciente coloca sus manos sobre las del fi-sioterapeuta
y debe seguir los movimientos que éste hace
como si se tratara de un espejo. Al concentrarse en el
movimiento de los miembros superiores, el centro de
gravedad se mueve de forma automática sobre la base de
Fig. 7. Llevando el centro de gravedad más atrás se activan
las reacciones de equilibrio y la extensión automática de los dedos
de los pies.
apoyo en distintas direcciones, mejorando, de esta for-ma,
la extensión automática del tronco y miembros in-feriores,
las reacciones de equilibrio y enderezamiento y
aprende a moverse en bipedestación con un tono más
normalizado.
La paciente debe mantener la pelvis y el tronco esta-bles
con buena extensión, mientras los miembros su-periores
se mueven y llevan las barras a posiciones in-dicadas
por el fisioterapeuta intentando buscar la
extensión en parte superior del tronco, elongación de
pectorales y la actividad en las escápulas para que pue-dan
descender e ir a la línea media activando los rom-boides
(fig. 8).
Como hemos comentado anteriormente, cuando la
paciente deambula el tono aumenta y los miembros in-feriores
utilizan patrones totales de movimiento. Debi-do
a ello, el objetivo de las siguientes maniobras es que
el sistema nervioso reciba unas aferencias de “poco es-fuerzo”,
es decir que se enseña el movimiento de los
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9. Fig. 8. Estabilidad y control de pelvis y tronco mientras los MMSS
realizan una actividad en abducción. La paciente lleva las barras a
lateral.
miembros inferiores utilizando un tono más bajo y con
un patrón de movimiento más selectivo, así como a dis-minuir
el tono en la fase de oscilación de la marcha para
poder flexionar la rodilla (fig. 9) y aumentarlo mejoran-do
la extensión del lado de apoyo. Durante la fase de
oscilación, el pie no debe levantarse demasiado del sue-lo.
En estas actividades proponemos un trabajo volun-tario
ya que la paciente debe estar atenta y concentrada
en los movimientos que debe hacer.
Por último, facilitamos la marcha cuando camina
con el andador de una forma más automática, sin soli-citar
tanta atención por parte de la paciente para la
realización del movimiento, sino que simplemente ca-mine
recordándole que no realice tanto esfuerzo y que
no debe adelantar excesivamente su andador, para que
la pelvis no se quede tan retrasada de forma que los
pasos se realicen en un patrón de movimiento ade-cuado5.
Fig. 9. Despegue del talón con apoyo en metatarsofalángicas.
El tono debe bajar para que la rodilla pueda ir hacia delante
en flexión.
CONSIDERACIONES SOBRE LA ACTUACIÓN
FISIOTERAPÉUTICA
Este artículo muestra una amplia gama de actividades
terapéuticas que pueden realizarse dentro del enfoque de
evaluación y tratamiento según el Concepto Bobath.
Por supuesto hay otro abanico muy amplio de posibili-dades,
sin embargo las que aquí se proponen, están es-pecialmente
adaptadas a esta paciente y a los problemas
que presenta.
Nos ha parecido interesante describirlas, debido a que
muchos pacientes con esclerosis múltiple van a presentar
problemas parecidos a los expuestos.
En base a una evaluación rigurosa y a un análisis de pro-blemas
se pueden adaptar y modificar las técnicas a cada
paciente recordando que no todas sirven para todos.
Debido a la fatiga tan importante que presenta la pa-ciente,
nunca realizaremos todas estas maniobras en
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10. una misma sesión, sino que se harán varias sesiones por
semana de una duración aproximada de entre 30 y
40 minutos, dejando pausas frecuentes entre los ejer-cicios.
En cada sesión se escogerán algunas actividades siem-pre
buscando el cumplimiento de los objetivos demar-cados
y se irán variando día a día.
EVALUACIÓN FINAL
Pasamos a analizar algunos aspectos importantes en
cuanto a la evaluación final, tras seis meses de trata-miento
fisioterapéutico.
Tono postural
Observamos una mejora global en todos los grupos
musculares, sobre todo a nivel axial y en la cintura pélvi-ca,
lo que le ha permitido tener un mejor control postu-ral
y equilibrio en todas las posiciones. La musculatura
que estaba más tensa se ha relajado, y la más hipotónica
ha mejorado su reclutamiento motor. Por ejemplo, esto
se refleja en que puede realizar las actividades en bipe-destación
durante más tiempo y sin aparición de temblor
y fatiga, sobre todo en los MMII.
Sensibilidad
Ha mejorado sobre todo en los pies, ya que en todas
las sesiones se realizaron diferentes técnicas para mejorar
tanto el movimiento como la sensibilidad de los mismos
(propioceptiva, cinestésica, percepción de las cargas y
apoyos). La paciente refiere que “siente” mejor las dis-tintas
partes del pie, así como los apoyos en la planta
cuando está en bipedestación. Observamos que al ca-minar
no necesita tanto control visual para dar los pa-sos
de forma coordinada.
Patrones posturales y de movimiento
En este apartado evaluaremos las distintas posicio-nes
en las que se evidencian los problemas de la pa-ciente.
Sedestación
Al conseguir una mejoría en la inervación recíproca y
en el tono muscular, así como mayor estabilidad en la
pelvis, se aprecia que las reacciones de enderezamiento
y equilibrio son más eficaces, las laterales son más simé-tricas,
es decir que no se aprecia tanta diferencia entre
un hemicuerpo y otro.
Bipedestación
La base de sustentación ya no es tan amplia, la distri-bución
de cargas en los MMII es más simétrica y hay
una mejor extensión selectiva y equilibrio, encontrando
que la fijación en cintura escapular y dedos en garra es
menor. Por lo tanto, puede mantener la bipedestación
de forma más estable y por más tiempo.
Funcionalidad
Marcha
Para trayectos largos sigue utilizando la silla de ruedas
y para los desplazamientos cortos utiliza un bastón en
el lado izquierdo siendo capaz de caminar aproximada-mente
40 m sin fatiga. Los pies realizan más flexión dor-sal
en la fase de oscilación aunque en el izquierdo la me-joría
es menor persistiendo la tendencia al equino
aunque en menor grado que antes.
Según la Escala de Tinetti la paciente tiene actual-mente
una puntuación de 20: en la marcha tiene 6 pun-tos
y en el equilibrio 14.
Subir y bajar escaleras
Puede subir escaleras sin supervisión de otra persona y
no es necesario hacer siempre descanso entre un tramo y
otro. Para bajar tiene mayor dificultad y dependiendo de
cómo se encuentre necesita ayuda o supervisión.
Actividades de la vida diaria (AVD)
Hay una discreta mejoría en cuanto a que se cansa
algo menos, para algunas actividades como entrar y sa-lir
de la bañera sigue necesitando ayuda.
El índice de Katz es B y el índice de Barthel es 80.
P. López Muñoz
C. Gallego Gómez
S. Pacheco da Costa
Tratamiento fisioterapéutico en esclerosis múltiple: a propósito
de un caso clínico
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11. Tabla 1. Resultados conseguidos con el tratamiento
Ítem Antes del tratamiento Después del tratamiento
Marcha Capaz de caminar Capaz de caminar
20 m antes 40 m antes
de la aparición de la aparición
de la fatiga de la fatiga
Subir y bajar Descanso entre Sube los 22 escalones
escaleras los tramos sin descanso
de 22 escalones intermedio
Escala de Tinetti 9 (2 para marcha 20 (6 para marcha
y 7 para y 14 para
equilibrio) equilibrio)
Índice de Katz C B
Índice de Barthel 70 80
RESULTADOS
En la tabla 1 podemos evidenciar algunos de los resul-tados
cuantificables más significativos antes y después
del tratamiento.
CONCLUSIONES
Tras seis meses de tratamiento se objetiva una mejora
del tono postural, de la inervación recíproca y muy es-pecialmente
del equilibrio, como se refleja en el Índice
de Tinetti.
La paciente refiere que ya no tiene tanto dolor en la
espalda ya que, a medida que utiliza la musculatura ade-cuada
para moverse y disminuyen algunas compensacio-nes,
el tono se normaliza.
Para caminar ha pasado de utilizar un andador a un
bastón, pudiendo realizar trayectos un poco más largos y
con un patrón de marcha más adecuado.
Es capaz de realizar todas las actividades con menos
esfuerzo que al inicio del tratamiento y con un tono
postural más adecuado, a medida que va integrando las
zonas que estaban más “débiles”, disminuyen las com-pensaciones
en otras, como por ejemplo en la cintura
escapular.
Como conclusión final decir que en base a las carac-terísticas
y a los problemas que presentan los pacientes
con esclerosis múltiple nos parece que la aplicación del
Concepto Bobath en su reeducación ofrece una amplia
gama de posibilidades para mejorar la calidad de vida de
estas personas.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración de la Asociación de Es-clerosis
Múltiple de Toledo y muy especialmente la de
Gema, sin la que este trabajo no habría sido posible.
P. López Muñoz
C. Gallego Gómez
S. Pacheco da Costa
Tratamiento fisioterapéutico en esclerosis múltiple: a propósito
de un caso clínico
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