Fases y evidencias de la neurorrehabilitacion en el ictus. Año 2013

1. FASES Y EVIDENCIAS DE LA
NEURORREHABILITACION EN EL
ICTUS
Gemma Más Sesé
Hospital la Pedrera. Denia (Alicante)

2. SITUACIÓN ACTUAL
• Segunda causa de mortalidad en la población general
• Primera causa de discapacidad permanente en el adulto
• Segunda causa de demencia
• Incidencia: 150/100.000 hab/año
RIP:
20%
44%
Situación de
Dependencia
Funcional
70.000
pac/año
2030: Aumentará la prevalencia 25%

3. CONSECUENCIAS DEL ICTUS
DÉFICITS
LIMITACIÓN EN LA
ACTIVIDAD
RESTRICCIÓN DE
LA PARTICIPACIÓN
ALTERACIÓN NIVEL CONCIENCIA
ALTERACIÓN MOTORA
ALTERACION DEL LENGUAJE
DISFAGIA
DÉFICITS CAMPIMETRICOS
ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO
ALTERACIÓN DE LA MARCHA
DISARTRIA
ALTERACIÓN SENSITIVA
APATÍA/FALTA MOTIVACIÓN
CAMBIOS DE PERSONALIDAD
ALTERACIÓN EJECUTIVA
OTRAS ALT COGNITIVAS
Modelo de la OMS

4. RESTITUCIÓN
Se estimulan y mejoran las funciones
alteradas actuando directamente sobre
ellas
COMPENSACIÓN
Se asume que las funciones alteradas no van
a poderse recuperar y se intenta potenciar
mecanismos alternativos o habilidades
preservadas
SUSTITUCIÓN
Enseñar estrategias que minimicen los
problemas resultantes de los déficits, o bien
uso de ayudas externas
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

5. NEURORREHABILITACION
 Es un proceso complejo dirigido a restituir,
compensar y/o minimizar las alteraciones
aparecidas como consecuencia de una lesión
aguda del sistema nervioso.
 OMS: Alcanzar la recuperación integral óptima
que permita el desarrollo físico, mental y social
para integrarse a su entorno de la mejor
manera posible
 Proceso dinámico
 Empieza en el momento en que se produce el ictus

6. • Hasta la década de los 60, la NRHB iba encaminada a
adaptar al paciente a la secuela física o social y
potenciar las capacidades residuales.
– Resolución espontánea
– No había evidencia de posible reparación del Sistema Nervioso
- ¿Cuál es el proceso
regenerativo que permite
recuperar la función?
- ¿Qué cambios se producen
en nuestro cerebro?
- ¿Cómo podemos observar
dichos cambios?

7. DAÑO NEUROLÓGICO
• Conocemos la etiología del ictus
• Conocemos los mecanismos que provocan el daño neurológico
– Alteración de neurotransmisores
– Alteración de canales iónicos
• Cascada de alteraciones celulares que pueden afectar a
regiones inicialmente no implicadas en el impacto de la lesión
¿Qué ocurre después en nuestro cerebro?

8. • El Sistema Nervioso puede modificarse como
respuesta al medio, indicando su plasticidad.
• Sinaptogénesis reactiva
• Compensación
• Desenmascaramiento
• Colateralización
• Potenciación a largo plazo
NEUROPLASTICIDAD

10. ¿QUÉ OCURRE EN EL CEREBRO DESPUES DEL
ICTUS?
- Inicialmente pérdida completa neuronal y estructural
en el centro de la lesión. En este lugar raramente se
va a producir recuperación funcional
- Capacidad de recuperación en zonas de penumbra. Es
una fase larga y tiene lugar a partir de fenómenos de
plasticidad adaptativa de las neuronas que sobreviven
- El tejido que sobrevive se reorganiza para reconstruir
o reemplazar las conexiones sinápticas lesionadas y
reforzar las redes neuronales que han permanecido
después de la lesión

11. RESTITUCIÓN
Se estimulan y mejoran las funciones
alteradas actuando directamente sobre
ellas
RECUPERACIÓN DEL TEJIDO CEREBRAL
LESIONADO O PENUMBRA
COMPENSACIÓN
Se asume que las funciones alteradas no van
a poderse recuperar y se intenta potenciar
mecanismos alternativos o habilidades
preservadas NEUROPLASTICIDAD
SUSTITUCIÓN
Enseñar estrategias que minimicen los
problemas resultantes de los déficits, o bien
uso de ayudas externas
Kwakell et al. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci. 2004

12. 4.5 h
7 días
AGUDA
3-6 meses
SUBAGUDA
Años
CRÓNICA

13. EVIDENCIAS EN
NEURORREHABILITACION

16. A
B
C
D

17. FASE AGUDA
• Ingreso en unidades de ictus con la dotación
necesaria (A)
• Tratamiento trombolítico lo antes posible (A)
• Evitar la desnutricion (A)
• Movilizacion precoz (B)
• Inicio precoz de rehabilitación (B)

18. FASE SUBAGUDA
ORGANIZACIÓN
INICIO
INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
EVIDENCIAS EN ÁREAS ESPECÍFICAS
•FISIOTERAPIA
•LOGOPEDIA
•NEUROPSICOLOGIA

19. FASE SUBAGUDA
• Objetivo: programa de rehabilitación integral basado en
alcanzar la máxima recuperación de las capacidades
físicas, cognitivas y emocionales, para lograr el mayor
grado posible de autonomía e independencia, y por lo
tanto proporcionar la mayor calidad de vida al paciente
y sus familares

20. ORGANIZACIÓN
• Una NRHB eficaz requiere recursos y personal suficiente y
adecuadamente formado.
• El tratamiento de NRHB debe ser dispensado por un Equipo
Multidisciplinar especializado (A)
• El tratamiento en unidades específicas conlleva (B)
– Disminución de exitus, dependencia o institucionalización
– Mejor coste-efectividad
• Organizar una red asistencial adecuada que derive al paciente al
lugar terapéutico más conveniente en cada momento
INDIVIDUALIZACIÓN DE LA ASISTENCIA

21. RHB HOSPITALARIA
4
5
9
5
11
4
3
2
2
1
3

23. Intensiva y precoz
Acelera la recuperación de la
independencia
Reduce el % de institucionalización
Mayor satisfacción del paciente
Alta precoz
Aumenta el % de pacientes independientes
a largo plazo.
Mejora en la autonomía y participación
social, manteniendo estos beneficios a 3
años
Ambulatoria (A)
Rev Cochrane. 2003 Outpatient Service Trialist
Rev Cochrane. 2007 Stroke Unit Trialist
Rehabilitación domiciliaria
En UK y países escandinavos
Regreso temprano al domicilio
Reduce el % de institucionalización
Aumenta probabilidad de lograr mayor independencia en
AVDs
Pacientes estables con discapacidad leve-moderada
Rev Cochrane. 2005 Early Supported Dscharge Trialist

24. ORGANIZACIÓN
• Preferiblemente de forma ambulatoria (A)
• Globalidad del paciente (A)
– Valoración Bio-Psico-Social
– Preferencias del paciente y familia
• Figura del Gestor de Caso (C)
• Intervención especifica sobre los cuidadores (A)
• Facilitar a los familiares entrenamiento en la
resolución de problemas (A)

25. MOMENTO DE INICIO
PRECOZ.
• Estable clínicamente
• Lo antes posible tras el ingreso (A)
• En las primeras 24-48 horas (C)
• Movilización tan pronto sea posible (B)
• El inicio de la RHB en la primera semana proporciona
mejores resultados (B)

26. INTENSIDAD Y FRECUENCIA
• La máxima que el paciente pueda tolerar y esté
dispuesto a seguir (A)
• Mejores resultados funcionales y menor
institucionalización en pacientes que recibieron atención
precoz, tratamiento más intenso y específico
– Emplear técnicas de mayor complejidad que las que el nivel
funcional del paciente indique para alcanzar mayores logros
funcionales a largo plazo
• Tiempo diario variable
– Entre 1-3 horas
– Terapia intensiva: 3 horas diarias.
– Aumento progresivo de la intensidad

27. RECUPERACIÓN TRAS EL ICTUS
 Una aproximación pronóstica puede ayudar a establecer
el tipo, duración y los objetivos específicos de
rehabilitación de una manera individualizada
 Son varios los factores que van a influir en la
recuperación

28. Copenhagen Stroke Study: estudio prospectivo
• 1197 pacientes con ictus, estratificados por su gravedad.
• Mortalidad inicial: 21%.

29. Recuperación funcional
• Completa a las 13 semanas: 95% pacientes
• Función más alta en AVD
• 2 meses: ictus leves
• 3 meses: ictus moderados
• 4-5 meses: ictus graves o muy graves.
• Ausencia de mejoría en los primeros días y más firmemente en el tercer mes,
sugiere un mal pronóstico.
• Cuanto más tardía sea la mejoría mayor riesgo de desarrollar patrones
anómalos

30. RECUPERACIÓN MIEMBRO SUPERIOR
 La gravedad de debilidad muscular de MS al inicio y el tiempo de
retorno de movimiento de la mano son factores pronósticos
importantes para la recuperación motora
 Peor pronóstico si hay una plejia completa al inicio o no hay
recuperación de la prensión en las primeras cuatro semanas.
Hasta 9% de pacientes con plejia severa inicial logran una buena recuperación de
la función de la mano
 Extensión de dedos y la abducción del hombro en las primeras 72
horas tras el ictus
Presente: 98% de probabilidad de lograr “algo de destreza” a
los seis meses
 Recuperación distal de la prensión manual a las 4 semanas prevé
una posible funcionalidad al 5º-6º mes.

31. • AVDs
− Mayor mejoría se observa a los 6 meses
− Hasta un 5% consiguen mejorías en el primer año
− Mejorías pasados seis meses pero no detectadas por escalas
convencionales
− Global: 46-75% logran una independencia parcial o total en
AVDs.
• Lenguaje
− Se puede objetivar mejoría dentro de los dos primeros años
• Equilibrio
− Puede seguir mejorando hasta los dos años.
− Falta de control de tronco en sedestación signo de mal
pronóstico
• Deambulación y otros (Sánchez- Blanco I)

33. • Finalización de la NRHB cuando no se identifiquen nuevos
objetivos funcionales
• A partir de los 6 meses es recomendable una reevaluación e
indicación de un nuevo periodo de tratamiento, siempre que haya
objetivos alcanzables
• Fase crónica se deben evaluar las necesidades de RHB que
pueden surgir de forma puntual
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

34. AREAS TERAPÉUTICAS. FISIOTERAPIA
PARA MIEMBRO SUPERIOR (A)
Entrenamiento repetitivo orientado a
tareas:
•Mejores resultados que otras técnicas
clásicas en función motora y mejoría de
AVDs
•Debe ir acompañado de un aumento
progresivo de la dificultad de la tarea
Electroestimulación funcional (FES)
• Mejora déficit, fuerza, movilidad de
hombro, extensión de muñeca,
aumento de la funcionalidad
• No utilizar en Fase aguda
TOXINA BOTULÍNICA

35. Terapia CIMT
Mejoría en el nivel motor y
la función del miembro
superior que se mantiene al
menos un año después del
tratamiento
14 estudios con 567 participantes.
Junto con tratamiento
convencional, mejores resultados
en recuperación motora y
funcionalidad de la mano
Mejoras mantenidas 6 meses
Terapia del espejo
19 Ensayos con 666 pacientes
Mejoria en AVDs y funcionalidad de
Miembro superior, mejoria del arco de
movimiento, fuerza, espasticidad y
movilidad global.
Ensayos no uniformes: duración, tipo de
tratamiento, tipo de pacientes…
Dispositivos electromecánicos (Robots)
AREAS TERAPÉUTICAS. FISIOTERAPIA

36. Aporta beneficio extra al
entrenamiento motor
exclusivo. Mejora funcional
Práctica mental
6 estudios con 119 participantes.
Combinada con otras técnicas, mejoría
de la función motora
Menos evidente la eficacia en la calidad
del movimiento
No hay una indicación clara de horas al
día
Entrenamiento motor con uso
de realidad virtual
AREAS TERAPÉUTICAS. FISIOTERAPIA

37. MIEMBRO INFERIOR (A)
– Equilibrio
• Alcance de objetos y ejercicios específicos que incluyan
entrenamiento en superficie inestable
– Marcha
• Entrenamiento en terreno llano y tapiz rodante son más
eficaces que la fisioterapia convencional o la bicicleta.
• Velocidad de la marcha
• Ejecución de marcha con tareas duales
• Marcha hacia atrás: mejora velocidad y patrón de marcha
• Ejercicios de realidad virtual: añadida a la terapia convencional
• Marcha asistida por robot (23 ensayos con 999 pacientes)
– Más eficacia que la terapia convencional (fuerza muscular, amplitud
articular..), pero igual de eficaz que un sistema de terapia
orientada a la tarea (fisioterapia orientada a la marcha)

38. AREAS TERAPEUTICAS. FISIOTERAPIA
• Feedback auditivo o Estimulación Auditiva Repetitiva (RAS)
– 7 estudios con 184 participantes
– Estímulos musicales rítmicos puede facilitar el patrón de marcha
por aumentar la velocidad de la misma, cadencia, longitud y
simetría del paso
• Fisioterapia respiratoria en pacientes con limitación de su
capacidad respiratoria
• Terapia acuática
– Complemento eficaz para la mejora global en pacientes crónicos
con secuelas leves-moderadas.

39. FUNCIONES COGNITIVAS
ATENCIÓN Y MEMORIA DE TRABAJO
VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIÓN
FUNCIONES EJECUTIVAS y APRAXIAS
MEMORIA
La intervención mejora los parámetros
de independencia funcional (A)
Entrenamiento dirigido a la función

40. USO DE FÁRMACOS
• Metilfenidato
- 4 ensayos. Reduce el exceso de actividad en áreas parieto-
occipitales y puede provocar una leve mejoría en precisión y
velocidad de respuesta en las tareas de atención sostenida
- Mejoría inicial al administrarlo en fase aguda, pero sin
diferencias al cabo de 3 meses con el grupo no tratado. Mejora la
velocidad de recuperación pero no el pronóstico final
• Donepezilo
•Eficaz en atención sostenida y memoria a corto plazo.
•No hay diferencias al comparar los tres IACh
•Ausencia de grupo control en los estudios
• Fluoxetina, L-dopa, Amantadina, Sertralina,
Bromocriptina... No evidencias suficientes.

41. AREAS TERAPÉUTICAS. LOGOPEDIA
• DISFAGIA
– Valoración de deglución a todo paciente con ictus
– La alimentación enteral de forma precoz reduce la mortalidad. En
problemas de disfagia se recomienda uso de SNG durante las dos
primeras semanas (A)
• Recomendable sonda PEG a partir de 15-30 días si:
– Persistencia de disfagia por un periodo superior a dos meses
– No tolerancia a la SNG
– Soporte nutricional necesario durante más de cuatro semanas
– Modificación de la dieta, estrategias y ejercicios específicos (A)
– Estimulación Magnética Transcraneal para disfagia secundaria a
ictus de tronco (A)

42. AREAS TERAPEUTICAS. LOGOPEDIA
• AFASIA
– Inicio precoz (A), Terapia intensiva (B): mejores resultados
– Sistemas de comunicación aumentativa, tratamiento grupal
pueden mejorar la comunicación funcional (B)
– Si no es posible acceder a un logopeda, implantar programas de
intervención guiados por voluntarios entrenados, o la propia
familia (A)
– Si existe un mínimo de fluidez verbal, Terapia restrictiva para
las afasias (CIAT) (A)
– Programas de ordenador siempre bajo la asistencia de un
terapeuta especializado (A)
– Fármacos:
– Dextroanfetamina (10 mg) En fase aguda. El efecto no fue
mantenido
– Piracetam: Mejor evolución que con placebo. Aumento del flujo
sanguíneo en las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo

43. AVANCES EN NRHB
Potencial recuperación del cerebro
– Ganancias funcionales en pacientes en RHB intensiva
en fase crónica (Moore, 2010, Ferrarelo 2011, )
Estimulación No Invasiva

44. AVANCES EN TERAPIAS DE NRHB
Células madre
–Potencial capacidad de reparación del área infartada
–Mecanismo de neuroprotección
–Promueve la revascularización
–Disminuye los mecanismos inflamatorios
–Ensayos Fase II: autotransplante autólogo de médula
ósea: seguros y bien tolerados.

45. CONCLUSIONES
• El ictus tras la fase aguda es un proceso
DINÁMICO
• Tenemos capacidad de actuar sobre mecanismos
de neuroplasticidad y regeneración
• … y DEBEMOS hacerlo
• El tratamiento debe ser específico, proporcionado
por equipos ESPECIALIZADOS
• Dirigido a la ACTIVIDAD y sin olvidar nunca qué
estamos rehabilitando….

46. Muchas gracias