Este documento resume la historia de la cirugía de la tuberculosis pulmonar desde el siglo XIX hasta la actualidad. Comienza describiendo los primeros tratamientos como la sanguijuela y la colapsoterapia mediante neumotórax, toracoplastia y otros métodos. Luego detalla el desarrollo de la extirpación pulmonar directa entre 1880-1944, su consolidación con antibióticos entre 1945-1970, y la disminución de la cirugía a partir de los 70 con nuevos fármacos. En resumen, explica la evolución de los

1. TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE LA TUBERCULOSIS
PLEUROPULMONAR
Dr. Eduardo Ortiz
Servicio de Cirugía de Torax
HNGAI

2. Apuntes históricos sobre la cirugía
de la tuberculosis pulmonar
en el siglo XX

3. La Sanguijuela
Se introdujo
masivamente
como tratamiento de la
Tisis en el Primer
Tercio del Siglo XIX.
La introdujo el Dr.
Broussai

4. Cirugía de la tuberculosis pulmonar
La imposibilidad de conseguir la curación de la TP por medios no
cruentos se busco procedimientos intervencionistas para lograrla.
 Reposo el pulmón mediante su colapso. (Carson 1821)
 Toracoplastia (Cerenville)
 Extirpacion de fragmentos de la pared costal (Spengler)
En 1881 se inicia una terapéutica quirúrgica en otra dirección: extirpar
directamente las lesiones parenquimatosas.
 Exéresis en perros y conejos por toracotomía anterior (Themistocles Gluck y Schmid,
1881)
 Neumonectomia, Biondi: realiza 57 con 30 supervivencias. Probablemente sea la
primera experiencia con bases rigurosas sobre la resección pulmonar en tuberculosis.

5. Cirugía de la tuberculosis pulmonar
 A pesar de las opiniones negativas sobre la extirpación
pulmonar en la tuberculosis, se continúo:
– Ruggi, realiza opera dos pacientes, falleciendo ambos
– Tuffier opera a un joven con una evolución muy favorable
– Lowson reseca parte del lóbulo superior curado tras
superar un hemopiotórax posoperatorio
– Macewen, 1895, realiza una neumonectomía, nueve años
después, el paciente se consideraba curado (intervención
citada incorrectamente)

6. Cirugía de la tuberculosis pulmonar
Factores determinantes en la exéresis pulmonar:
 Problema aún sin resolver:
– La apertura de la cavidad pleural para las resecciones pulmonares
 Colapsoterapia con resultados favorables que se iniciaban
El descubrimiento en 1895 por Röntgen de los rayos X, resultó
fundamental en la clínica y la cirugía de las enfermedades
pleuro-pulmonares.

7. Cirugía de la tuberculosis pulmonar
Los métodos colapsoterápicos
La finalidad fundamental de la colapsoterapia eran:
– Colocar al pulmón enfermo en situación de reposo
– Contrarrestar sus fuerzas elásticas
– Anular o, disminuir, los movimientos respiratorios para facilitar el
cierre de la caverna mediante la retracción producida por el
desarrollo de un proceso esclerótico
– Aparecerían en el pulmón modificaciones circulatorias, linfáticas y,
aún, metabólicas que cooperarían al fin propuesto: la desaparición
bacilar.

8. Hermann Brehmer
Médico alemán que en 1854
Consiguió construir el Primer
Sanatório sólo para TBC.
Lo construyó en Gorbersdorf
(Silesia) en los Alpes Germanos
(650 m).

9. Sanatorio de Assy Plateau, creados como respuesta a
, Iniciativas Privadas Privadas, en época de muy pocas
opciones de tratamiento

10. Recuerdo histórico
 Sanatorios antituberculosos
– Reposo
– Alimentación
– Calcio
– Clima seco de altura
 Cirugía: Colapsoterapia
– Neumotórax, toracoplastia,
plombaje, …

11. Cirugía de la tuberculosis pulmonar.
Tipos de colapsoterapia
1. Neumotórax intrapleural
1882 Forlanini
1898 Murphy
1908 Saugman
1909 Brauer
1912 Jacobeus
2. Frenicoparálisis
1911 Stüertz
1913 Sauerbruch
1920 Felix Goetze
3. Toracoplastia
1907 Friedrich
1911 Wilms
1913 Sauerbruch
1922 Brauer
1925 Alexander
1935 Semb
1954 Björk
4. Neumólisis extrapleural
1891 Tuffier
1913 Baer
1936 Graff
5. Neumoperitoneo
1933 Banyai
Klopstoc
Vajda
1938 Bennet
ninguno de ellos era el mejor y
todos ofrecían inconvenientes.

12. Carlo Forlanini
(1874 —1918)
Primer Médico en usar con éxito
(tras largos experimentos en
Perros) el Neumotórax como
tratamiento de la TBC.
Constituyó una revolución y su
uso se generalizó durante
décadas.
Primer aparato usado para
producir Neumotórax
Terapéutico.

13. Se producía un colapso pulmonar por neumotórax
La principal limitación del procedimiento era la presencia de bridas
intrapleurales que impedían un adecuado colapso.
 Jacobeus, aplica la endoscopia a la sección de dichas adherencias.
 El neumotórax por punción con aguja fina fue el procedimiento de
colapsoterápico más utilizado por su sencillez, por su baja tasa de
morbimortalidad, por su buena tolerancia y por la facilidad de ser
realizado ambulatoriamente, con buenos resultados.
1.- Neumotórax intrapleural (Neumotórax)

14. Es el relleno de la cavidad pleural con aceite.
 A. Schmidt (1906), el suero fisiológico que se usaba para comprimir
el pulmón se absorbía con gran rapidez, se pretendía conseguir tres
objetivos:
– Antiséptico
– Antisinfisario
– Compresivo.
 Bernou (1922) uso el aceite gomenolado al 4%.
 A pesar de algunos resultados favorables comunicados en la
literatura, su empleo no alcanzó una franca generalización.
1.- Neumotórax intrapleural (oleotórax)

15. 2.- Frenicoparálisis
La paralización del diafragma, al interrumpir su inervación, producía
relajación y de ese modo comprimir el pulmón.
La simple sección del nervio frénico a nivel cervical no siempre
conseguía la parálisis diafragmática (Stüertz,1911)
 Fue utilizada por Sauerbruch a partir de 1913
 Frénico exéresis, por vía cervical para desconectar todas las ramas del tronco
del frénico (Felix, 1922, Goetze). La sección del nervio subclavio para un
resultado más seguro.
 Parálisis temporal del diafragma en lugar de una definitiva mediante la
criocoagulación, la tripsia o la alcoholización con alcohol al 70% del tronco
frénico.
La parálisis diafragmática tenía una indicación muy definida:
El cierre de las cavernas basales que difícilmente se colapsaban por el
neumotórax, fue de uso desorbitada.

16. 3.- Toracoplastia
 Descostalización torácica, Friedreich (1908),
realiza la pleuroneumólisis:
– consiguiendo un amplio colapso pulmonar
con problemas fisiopatológicos
postoperatorios
– Shock, aleteo mediastínico, respiración
paradójica,
– retención de secreciones. Que originaban
una elevada mortalidad.
 Toracoplastia extrapleural - Suerbruch 1913
y Alexander 1925 establecen las bases de
la práctica de toracoplastia extrapleural en
cuanto a:
– la vía de abordaje, la extensión de las
extirpaciones costales y la realización en uno
o más tiempos operatorios

18. TORACOPLASTIAS
Descostalización torácica

19. Semb: aplica apicolisis como complemento, que consistente en liberación
del vértice pulmonar tras la descostalización con objeto de favorecer el
colapso hasta el hilio pulmonar.
Björk,(1954), describe la toracoplastia osteoplástica, que consistente en
aprovechar los fragmentos costales resecados de 2 ó 3 costillas para formar
una cúpula rigida que disminuya la cavidad pleural post-exéresis pulmonar
en casos en que el pulmón residual fuese incapaz de llenar el vacío pleural,
y evitar las complicaciones que origina la presencia de cavidades residuales
intrapleurales: fístula bronquial y/o empiemas.
3.- Toracoplastia

20. toracoplastias

21. toracoplastia de Bjök

23. Toracoplastia

24. Colapso por presión directa
 Plombaje: espacio creado quirúrgicamente con
relleno no reabsorbible (Parafina, ivalón, lucita, etc.)
– Lesiones en el LS con cavernas centrales, en
pacientes en MEG.
– Lesiones en ambos LS bilateralmente o asociado a
otro procedimiento colapsoterápico.
– Pacientes con capacidad respiratoria reducida.

25. Complicaciones de la Toracoplastía
 Accidentales en el acto operatorio
– Perforación pleural
– Lesiones vasculares
– Lesiones nerviosas
– Shock operatorio
 Complicaciones
– Compresión Mediastinal
– Perforación pulmonar y fístula
brocopleural
– Infección

26. 5.- Neumoperitoneo
Fue considerado como un procedimiento
menor, si bien tenía dos cualidades:
– ser la única forma de colapso totalmente
reversible y
– ser la menos nociva en cuanto a sus posibles
consecuencias negativas.
 En mujeres embarazadas con TBC, Vajda
observó una evolución favorable cuando el
diafragma era desplazado hacia arriba.
 Bennet comunicó los efectos positivos sobre
el curso de la TBCP en casos en que se
provocaba directamente un neumoperitoneo,
su práctica fue complementaria a otras
técnicas.

27. Actuación directa sobre las lesiones pulmonares
 Cavernostomía
 Exéresis pulmonares
1. Cavernostomía
1937 Kleesatell
1938 MonaldI
2. Exéresis
Periodo de iniciación: 1900-44
Periodo de consolidación: 1945-70
Periodo de superación: 1971 - Actualidad

28. Cavernostomía
Vincenzo Monaldi
El drenaje abierto de las cavidades
pulmonares ya fue puesta
en práctica en 1844.
 Abordaje de las cavidades con un
método cerrado a través de una
toracentesis con un trocar de tamaño
adecuado, colocando una sonda en el
interior de la caverna
 A pesar de no ser el primero en realizar la
CAVERNOSOMIA (drenaje abierto de una
cavidad tuberculosa), esta técnica lleva su
nombre por haberla popularizado .

29. Cavernostomía
 La principal indicación eran las
cavidades:
– grandes
– de localización superior y anterior
– con paredes elásticas
– rodeadas de parénquima sano, que
favorecían el colapso cavitario
 En bastantes ocasiones, era preciso
completar la operación
posteriormente con una toracoplastia
limitada.

30. Exéresis pulmonares Periodo de iniciación (1)
 Se extiende hasta 1944 en que aparece la estreptomicina
 La apertura de la cavidad torácica, fue de lenta evolución en el primer tercio del
siglo XX, debido los problemas fisiopatológicos, anestésicos y quirúrgicos que se
planteaban
 En 1904, Sauerbruch, diseña una cámara en la que se encierra
el cuerpo del animal de experimentación, quedando fuera la
cabeza, y en la que existe una presión negativa que impide
el colapso pulmonar cuando se abre el tórax.
 Con las cámaras de hipopresión, a pesar de su complejidad
técnica y de sus inconvenientes, se realizan toracotomías
exitosas
Waskman y Fleming

31. Exéresis pulmonares Periodo de iniciación (2)
 Otro concepto, opuesto: mantener una presión positiva en el interior de la
vía aérea.
 La primera la anestesia mediante la intubación traqueal con presión positiva
para abrir el tórax. Elsberg, (1910)
 Instauración de drenaje pleural postoperatorio cerrado para conseguir la
temprana expansión pulmonar (Brunn)
 La técnica a seguir en el tratamiento de los elementos del hilio pulmonar
cambió a partir de la utilización de un torniquete por los canadienses
Shenstone y Janes y que culminó con el abordaje individual de los mismos.
 Entre 1880 y 1920 Heuer en un documentado trabajo, sólo había podido
recoger en la literatura nueve resecciones pulmonares por tuberculosis y con
una mortalidad cercana al 50%

32. DRENAJE
TORACICO

33.  La aparición de los antibióticos y quimioterápicos antituberculosos
favoreció el estado evolutivo de la enfermedad tuberculosa, permitiendo
definir más certeramente las indicaciones quirúrgicas y el momento más
idóneo de realizar la intervención
 La estreptomicina, es referida por vez primera por Glover et al.1947 en
cinco casos
 La aparición del PAS en 1946 y, la isoniacida en 1952, marcan el acmé de
este periodo durante el que la eficacia de la medicación permite la
curación médica de muchos casos y en el que la cirugía se planifica en el
momento más oportuno de la evolución de la enfermedad tuberculosa.
 Los métodos de colapso-terapia ya sólo se usa para tratar las
posibles complicaciones post-exéresis o a aquellos casos en que no
es posible realizar una resección.
Cirugía de la TBCP. Exéresis pulmonares:
Periodo de consolidación 1945-1970

34.  Los hechos que pueden caracterizar este periodo,
denominado de consolidación son los siguientes:
– Aparición de eficaces drogas antituberculosas
– Valoración preoperatoria más precisa de las indicaciones
quirúrgicas
– Progreso de las técnicas quirúrgica, anestésica y de
reanimación
– Produjo un paulatino predominio delas exéresis
pulmonares frente a los métodos colapsoterápicos.
Cirugía de la TBCP. Exéresis pulmonares:
Periodo de consolidación 1945-1970

35.  A comienzos de la década de los setenta desciende la cirugía en TBC, está
marcado por la aparición de la rifampicina.
 Con la utilización de adecuadas pautas combinadas de los diversos
fármacos antituberculosos, motivo la mayoría de casos de tuberculosis
sean curados o controlados médicamente y que, progresivamente, el
tratamiento quirúrgico de la TP quede restringido:
– A los casos resistentes a la terapéutica farmacológica que no consigue la
negativización de los esputos
– A aquellos en que restan lesiones residuales que originan patología añadida o
– Más recientemente, TBCP que se asocian al SIDA.
 Así se recoge en los cada vez menos frecuentes trabajos publicados sobre
el tema.
Cirugía de la TBCP. Exéresis pulmonares:
Periodo de superación 1971- Actualidad

36. Tratamiento quirúrgico de TBC
La incidencia de la Tuberculosis pulmonar se ha
incrementado desde 1990 y en algunos países las
formas resistentes se están presentando con mayor
frecuencia.
El tratamiento quirúrgico es necesario para el manejo
de estos problemas y otros asociados.

37. Roll de la Cirugía
 La resección del tejido pulmonar afectado parece ser
una buena alternativa como terapia adjunta en el
tratamiento de la TBC-MDR en:
 Pacientes con lesiones localizadas
 Dificultad en la consecución de los medicamentos de
segunda línea.
 Disminución de la carga bacilar: en lesiones cavitarias,
destrucción con fibrosis y resistencia a medicamentos
de primera línea

38. Otras indicaciones
 Aparición de secuelas:
– fibrotórax,
– Hemoptisis
– fístulas broncopleurales
– Abscesos
– lesiones cavitarias persistentes

39. Cirugía de resección pulmonar
Incisiones torácicas
• Toracotomia posteroexterna
• Toracotomia anteroexterna
• Toracotomia axilar
• Esternotomia media
• Toracotomia bilateral
1. Recesiones pulmonares
Lobectomías - bilobectomias - neumonectomías
2. Biopsias
3. Recesiones segmentarias

40. Toracotomia

41. Toracotomía axilar

44. INDICACIONES DE RESECCION
PULMONAR
– Falla del tratamiento médico individualizado
– Bk (+) con lesión cavitaría
– Corrección quirúrgica de las complicaciones

45.  Según Treasure-Seaworth 1995
– Multidrogoresistencia
– Fistula broncopleural
– Hemoptisis masiva
– Destrucción pulmonar
– Nódulo solitario
– Secuestro pulmonar
– Cavidad complicada
– Empiema
INDICACIONES

46.  Según Mouroux-Maalouf 1996
– GRUPO I : para diagnostico
– GRUPO II: lesiones activas
– GRUPO III: complicaciones o en secuela
de TBC previamente curados.
 Según Souilamas-Riquet 2001
– Lesiones activas
– Secuelas
INDICACIONES

47.  Cirugía para diagnostico ante posibilidad de TBC
– Nódulo solitario mediastinal
– Adenopatías mediastinales asociadas a lesiones pulmonares
– Infiltrados pulmonares
– Nódulos o masas pulmonares
– Pleuritis crónica inespecífica
INDICACIONES

48.  TTO. DE LESIONES ACTIVAS
– Cavitación intrapulmonar.
– Destrucción de parenquima pulmonar.
– Derrame pleural tabicado crónico.
INDICACIONES
Esputo permanentemente positivo
con terapia adecuada multidrogoresistente

49.  TTO. DE LA HEMOPTISIS MASIVA
– Erosión de una arteria bronquial
– Ruptura de un aneurisma de Ramussen de la arteria
pulmonar
– Cavidades con infecciones micóticas
– Abscesos intraparenquimales
INDICACIONES
Puede o no existir actividad de la
enfermedad. Es una EMG.

50.  TTO. QX DE LAS SECUELAS O COMPLICACIONES DE TBC
– Bronquiectasias
– Aspergiloma
– Fístula broncopleural
– Empiema
– Piotórax calcificado
– Broncoestenosis
– Destrucción de parénquima pulmonar con infección piógena o fúngica
asociada.
INDICACIONES

51.  TTO QX. EN NIÑOS
– Lesión de parénquima pulmonar progresiva.
– Complicaciones no controladas
INDICACIONES
Frecuentemente se pospone hasta la
adultez de persistir las lesiones quirúrgicas

52. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
 Para diagnóstico:
– La Toracotomia mínima o Videotoracoscopia Debe descartarse
la coexistencia de enfermedad maligna

53.  Para lesiones activas:
– Las resecciones pulmonares van desde neumonectomias, lobectomías,
segmentectomias y toracostomias con tubo de drenaje.
– MDRTB con lesiones localizadas y una adecuada función pulmonar deben
recibir tto. Qx. asociado a quimioterapia específica. (Sung 1999)
– Toracoplastia mas plombaje en MDR, con cavitación bilateral con
deterioro de la función respiratoria. (Jouveshomme 1998)
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

54.  Para lesiones activas:
– La morbimortalidad en estos casos es alta teniendo como
complicaciones principales las:
 fístulas broncopleurales
 Empiemas
 persistencia del BK positivo por lesiones múltiples pulmonares.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

55.  Para el tto. de la hemoptisis masiva:
– Desde el desarrollo de la técnica de embolización arterial la
necesidad quirúrgica para controlar el sangrado se ha reducido y
esto a su vez ha reducido la mortalidad en estos casos.
– Una terapia adecuada implica identificar el origen lobar del
sangrado por broncofibroscopia, embolización de la arteria
correspondiente, estabilizado el paciente y evaluar manejo
quirúrgico electivo.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

56.  Tto. Qx. del Aspergiloma:
– Se vienen obteniendo buenos resultados con resecciones lobares,
segmentarías y/o en cuña pretendiendo conservar la función
pulmonar.
– Cavernostomias combinadas con transposición de flaps musculares
intratorácicos previniendo sangrados masivos y conservando la
función pulmonar (Yau-LinTseng 2000).
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

57. CONCLUSIONES
 El incremento de las complicaciones TBC y la MDR ha
incrementado los requerimientos quirúrgicos en el manejo de
esta enfermedad.
 Se pueden observar buenos resultados obtenidos en el
manejo quirúrgico de la TBC así como una actitud
conservadora del tejido pulmonar en la cirugía.

58. Manejo medico PO
 Cultivo (-) y BK (-) Tto 6 – 12 meses.
 Cultivo (+) Tto 18 – 24 meses.
 BK (+) Tto 6 x meses después de
negativizado.