ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

1. ENFOQUE
BIOPSICOSOCIAL EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. Víctor Liñeiro Cantero R1 MFyC
C.S Son Serra La vileta
Palma de Mallorca (30/10/2012)

2. DEFINICIÓN
Enfoque participativo de enfermedad y salud
que postula que el factor biológico, el psicológico
(pensamientos, emociones y conductas) y los
factores sociales, desempeñan un papel
significativo de la actividad humana en el contexto
de una enfermedad o discapacidad.

3. Nuestro Caso Clínico:
l Mujer de 81 años.
l Viuda, 2 hijos, uno en Palma,
otro en Valencia.
l IABVD hasta hace 3 meses.
l AP:
HTA, DLP, Estenosis Aort.
leve, FA, IC (FE:21%),
portadora de marcapasos.
Los familiares de la paciente consultan en Septiembre de
2012 por pérdidas de memoria de 1 mes de evolución que
han ido aumentando cualitativa y cuantitativamente en este
periodo.

4. DEMENCIA
3 grupos de síntomas:
-D. Cognitivo: memoria, lenguaje,
capacidad de ejecución
-Síntomas conductuales y psicológicos.
-Alteraciones funcionales.
Consideramos demencia cuando el
deterioro cognitivo afecta a más de un
dominio, supone un cambio respecto al
nivel previo y es lo sufcientemente
intenso para limitar funcionalmente al
paciente sociolaboralmente.

5. Actitud en AP:
Signos de alarma de deterioro cognitivo y demencia:
-Pérdida de memoria que afecta a la capacidad de trabajo
-Problemas de lenguaje
-Desorientación en tiempo y lugar
-Pobreza de juicio
-Problemas de pensamiento abstracto
-Pérdida de cosas o ubicación en lugares inapropiados-
-Cambios de humor y de conducta, frecuentes e- inesperados
-Cambios de personalidad recientes: suspicacia, temor, etc-Pérdida de
iniciativa
-Dificultades para realizar tareas familiares

7. Proceso Diagnóstico:
l Entrevista clínica.
l Test cognitivos breves y escalas de
funcionalidad:
-Mini-Mental (grado A)
-Test del informador (grado C)
-Lawton-Brody (actividades
instrumentales VD)
l Exploración Física y Neurológica
(deshidratación, fiebre,
parkinsonimo, demencia por
cuerpos de Lewy, demencia
vascular…)
l Exploraciones complementarias
(Análisis)

9. En nuestro caso clínico:
l Puntuación Test Mini-Mental: 16
l PUNTUACIÓN:
La puntuación total máxima es de 35 puntos.
Excluimos las preguntas que hayan sido eliminadas, básicamente por analfabetismo o por imposibilidad física de
cumplir un ítem (ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuación total corregida: la obtenida por regla de tres
después de corregir la puntuación total.
ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 35 puntos posibles, la puntuación final se calculará
sobre 31 puntos posibles. Imaginemos que la puntuación total ha sido 20, aplicando la corrección obtenemos una
puntuación (20x35/31) = 22,5 (redondearemos al núm. entero + próximo, el 23).
INTERPRETACIÓN:
Instrumento sencillo y breve de aplicación, no requiere de especiales habilidades para su administración. La edad
y la escolarización influyen en la puntuación total.
Existen limitaciones a su uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o con déficit sensoriales.
No explora todas las áreas cognitivas. Posibilidad de que pasen inadvertidos los casos incipientes de deterioro
cognitivo.
El punto de corte para demencia se establece habitualmente en 24 puntos.
Lobo y col, proponen:
- Pacientes GERIATRICOS:(> de 65 años), punto de corte 23/24; es decir, 23 ó menos igual a
caso y 24 ó más a no caso ., y en
- Pacientes NO GERIATRICOS punto de corte 27/28 (es decir, 27 0 menos igual a caso ,
y 28 ó más igual a no caso .

10. Puntuación en función de la edad y el
nivel educativo:
Tabla de referencia en función de edad y nivel educativo del sujeto
Edad en años 18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >84
Estudios
22 25 25 23 23 23 23 22 23 22 22 21 20 19
elementales
Estudios primarios 27 27 26 26 27 26 27 26 26 26 25 25 25 23
Estudios medios 29 29 29 28 28 28 28 28 28 28 27 27 25 26
Estudios superiores 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 28 28 27 27

11. En nuestro caso clínico:
l Exploración Neurológica: sin alteraciones
l Exploraciones Complementarias:
-Treponema Pallidum, AC IgG (CLIA): (+)
-Treponema Pallidum, AC TPHA: (+)
-Treponema Pallidum, RPR (No Treponémica): (-)
l Resto de exploraciones complementarias: sin
alteraciones.

12. SÍFILIS
l La sífilis es una enfermedad producida por espiroqueta; Treponema Pallidum.
l Contagio: sexual (30% postexposición) y transplacentario.
1ª exposición
de 9 a 90 días
Chancro (Mácula roja-Pápula-Úlcera indolora aislada)
Se cura en un plazo de 3 a 10 semanas
de 4 a 9 semanas
2ª
-80% lesiones cutáneas (erupción cutánea, condiloma lata)
-60% linfadenopatía
-Lesiones en las membranas mucosas
-<10%: -Hepatitis -Glormerulonefritis
-Artritis, periostitis -Meningitis
-Parálisis de pares cra. -Alopecia
de 3 a 40 años
3ª
Daños ocasionados por:
-Invasión directa
-Respuesta inmunitaria inflamatoria – CVS/Neuro/
Complicaciones dermatológicas y óseas

13. Pruebas serológicas para sífilis:
l Pruebas No treponéicas:
-VDRL, RPR
-Son inespecíficas, útiles para el cribado.
-Se negativizan post-tratamiento.
-Útiles para el seguimiento de la enfermedad.
l Pruebas treponémicas (específicas):
-TPHA, FTA-abs
-Persisten positivas después del tratamiento, a menudo de por vida.
-Sus niveles no se correlacionan con la actividad de la enfermedad.
TREPONÉMICAS REAGÍNICAS INTERPRETACIÓN
(FTA-Abs, TPHA) (RPR, VDRL)
Negativa Negativa Ausencia de sífilis
Sífilis muy precoz (menos de 3 semanas)
Positiva Positiva Sífilis no tratada
Sífilis incorrectamente tratada
Reinfección
Positiva Negativa Sífilis precoz (prerreagínica)
Sífilis secundaria (fenómeno de prozona)
Sífilis tratada
Sífilis (no tratada) em fase de latência tardia
Negativa Positiva Falso positivo (otras espiroquetas, lepra, VIH, LES,
síndrome antifosfolípido)

14. ¿¿Neurosífilis o sífilis latente
tardía??
• Neurosífilis:
-Sífilis Terciaria
-Existen dos cuadros de Neurosífilis con
afectación parenquimatosa:
-Tabes dorsal: cuadro de desmielinización;
ataxia.
-Parálisis general progresiva: alteraciones
psquiátricas, motoras, intelectuales, lenguaje…
• Sífilis latente tardía:
-Falta de síntomas
-Serología luética positiva
-LCR sin alteraciones

15. En nuestro caso clínico:
A tenor de los resultados serológicos, decidimos PIC a Medicina
Interna para realizar punción lumbar.
La afectación del LCR puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad.
¿¿Cuándo realizar una PL??
v En presencia de síntomas:
-Det.cognitivo
-Déficit Neurológico, sensitivo o motor
-Parálisis de pares craneales
-Meningismo
-Sífilis latente tardía
-Síntomas oftálmicos
-VIH (menos de 350 CD4)
v Fallo Terapéutico

16. Tratamiento
q Neurosífilis: Penicilina G
cristalina 18-24 millones
de U/día iv, durante 14
días
Puede continuarse con
Penicilina G benzatina
2,4 mill. U im/semana, 3
semanas
q Sífilis Latente tardía:
Penicilina G benzatina
2,4 mill. U im/semana , 3
semanas.

17. En nuestro caso clínico:
Se cita a la paciente para recogida de resultados serológicos, (la paciente acude
acompañada de su nieta y el marido de esta), los familiares nos comentan que en la
última semana se ha mostrado agresiva, con actitudes fuera de lugar que no habían
ocurrido previamente.
§ Realizamos entrevista clínica con la paciente la cual expone que:
1.Se encuentra muy afectada, por ocultación por parte de su familia del fallecimiento de
su hermana durante y posteriormente a su ingreso hospitalario. Refieren no haberla
dejado despedirse de la fallecida.
2.La paciente refiere ser IABVD, por lo que no necesita tutela (instalarse con su pareja
en casa de la paciente) de la nieta.
3.La paciente presenta una animadversión manifiesta, al marido de su nieta, a quien
define como soplagaitas y el cual actualmente reside en el domicilio de la paciente.
4. La paciente refiere sentirse controlada, que no se le permite libertad de movimientos,
poco escuchada, que no se tiene en cuenta su opinión o deseos dentro de su propio
domicilio. Me cierran la llave de la casa
l Comentarios clíncos de interés

18. En nuestro caso clínico:
A tenor de estas declaraciones nos
planteamos un posible Maltrato al
anciano
Cualquier acto u omisión que
produzca daño, intencionado o no,
practicado sobre personas de 65 y mas
años, que ocurra en el medio familiar,
comunitario o institucional, que vulnere
o ponga en peligro la integridad fisica,
psiquica, así como el principio de
autonomía o el resto de derechos
fundamentales del individuo,
constatable objetivamente o percibido
subjetivamente .

19. Un poco de Epidemiología…
-Se manejan prevalencias de sospecha del 11,9%, pero se trata de
sospecha sin confirmación de abuso.
-El maltrato NO es privativo de clase social desfavorecida.
-En EEUU, UK, Cánada: 3-6% de personas >65 años son victimas
de maltrato físico.
-66% de los casos los casos, los causantes son los cónyuges y el
resto de hijos mayores.
-Desconocimiento y negación del problema.
-Tras el análisis de distintos instrumentos de cribado, no se dispone
de uno capaz de cuantificar y estandarizar la valoración del riesgo
y que debe seguir la investigación en este campo.

20. Formas de Maltrato:
l 1.- Negligencia
-física : No satisfacer las necesidades básicas: negación de
alimentos, cuidados higiénicos, vivienda, seguridad y
tratamientos médicos
-emocional: Consiste en la negación de afecto, desprecio,
aislamiento, incomunicación
l 2.- Maltrato físico: golpes, quemaduras, fracturas,
administración abusiva de fármacos o tóxicos.
l 3.-Maltrato psicológico: manipulación, intimidación, amenazas,
humillaciones, chantajes, desprecio, violación de sus derechos
impidiéndole tomar decisiones
l 4.-Abuso económico: impedir el uso y control de su dinero,
chantaje económico.
l 5.-Abuso sexual: cualquier tipo de relación sexual no consentida
o cuando la persona no es capaz de dar su consentimiento.

21. Factores de Riesgo y Vulnerabilidad de ser
víctima de malos tratos:
Para el anciano:
• Edad avanzada
• Deficiente estado de salud
• Incontinencia
• Deterioro cognitivo y alteraciones de conducta
• Dependencia física y emocional del cuidador
• Aislamiento social
• Antecedentes de malos tratos
Para el agresor (cuando es el cuidador):
• Sobrecarga física o emocional (situaciones de estrés, crisis vitales)
• Padecer trastornos psicopatológicos
• Abuso de alcohol u otras toxicomanía
• Experiencia familiar de maltrato a ancianos o violencia familiar previa.
• Incapacidad del cuidador para soportar emocionalmente los cuidados
Situaciones de especial vulnerabilidad
• Vivienda compartida
• Malas relaciones entre la víctima y el agresor
• Falta de apoyo familiar, social y financiero
• Dependencia económica o de vivienda del anciano

22. Pasos a seguir:
1.-Entrevista Clínica:
Algunas normas para facilitar la entrevista:
• Entrevistar al paciente solo y con el cuidador
• Analizar la relación y cambios de actitud en su presencia
• Dar confianza y facilitar la expresión de sentimientos
• Garantizar la confidencialidad
• Hablar con lenguaje claro y sencillo
• Hacerle algunas preguntas para facilitar que el paciente cuente su problema
• Preguntar por factores de riesgo
La A.M.A sugiere 5 preguntas:
1-¿Alguien le ha hecho daño en casa?
2.-¿Tiene miedo de alguna de las personas que viven con usted?
3.-¿Le han amenazado?
4.-¿Le han obligado a firmar documentos que no entiende?
5.-¿Alguien le ha puesto dificultades para que usted pueda valerse por simismo?
La Canadian Task Force sugiere añadir otras 4 preguntas:
6.- ¿Alguien le ha tocado sin su consentimiento?
7.-¿Alguien le ha obligado a hacer cosas en contra de su voluntad?
8.-¿Alguien toma cosas que le pertenecen sin su permiso?
9.-¿Está solo a menudo?

23. Pasos a seguir:
2.- Explorar cuidadosamente signos físicos como lesiones o hematomas; contradicciones,
visitas a urgencias…
3.- Explorar actitudes y estado emocional: miedo, inquietud, pasividad, alteración del estado
de ánimo, depresión, ansiedad, confusión…Valorar siempre el riego de suicidio

24. ¡¡Debemos estar alerta!!
• Explicaciones poco coherentes respecto al mecanismo de producción de las lesiones
• Retraso en solicitar la asistencia
• Visitas reiteradas a servicios de urgencia y hospitales por motivos cambiantes
• Administración involuntaria de medicamentos
• Ausencia de respuesta ante tratamientos adecuados
• Mala evolución de las lesiones (úlceras) tras aplicación de las medidas adecuadas.
• Desnutrición sin motivo aparente
• Deshidratación
• Caídas reiteradas
• Contradicciones en el relato de lo sucedido entre paciente y maltratador
• Actitud de miedo, inquietud o pasividad
• Estado emocional : alteración del estado de ánimo, depresión, ansiedad o confusión
• Negativa del cuidador a dejar solo al anciano

25. Actuación en A.Primaria:
l Entrevista con el paciente y el cuidador.
l Identificar factores de riesgo o vulnerabilidad.
l Investigar las señales de alerta.
l Establecer un plan de actuación integral y continuado;
trabajador social, servicios sociales y especializados.
l Rechazo del anciano frecuente, valorar, conflicto ético,
voluntad del paciente.
l Si riesgo inmediato remitir al Hospital.
l Informar al paciente de la tendencia y consecuencia del
maltrato y buscar una estrategia de protección y un plan
de seguridad.
l Parte de lesiones si procede y comunicarlo al juez.
l Informar de pasos legales para denunciar.
l Registrarlo en la historia clínica.

26. Conclusiones:
l Siempre observar al paciente en su totalidad.
l Seguir los algoritmos y guías disponibles.
l Conocer y estar alerta ante signos de alarma.
l No despreciar ninguna opción por extraña
que nos parezca.
l Somos nosotros quien debe hacerlo y es
nuestra responsabilidad.

27. ¡¡Última Hora!!
Actualmente desde 25/10/2012 la paciente
permanece ingresada en M.Interna.
Acudo a ver a la paciente, tras una entrevista
clínica (charla coloquial) la paciente me refiere
que:
-ella únicamente esta muy afectada por el
fallecimiento de su hermana a quien define
como una madre .
-situación familiar: incompatibilidad manifiesta
con la pareja de su nieta.

28. Bibliografía:
l Fisterra.com/guiasclinicas/sifilis/revision 26/01/2012.
l Los principales problemas de salud/demencia/AMF 2012;8(9):
484-495
l Malostratosalosancianos/GrupoSaludMentalPAPPS/
CarmenFernandezAlonso
l Guia clínica de Atención Primaria SemFyC

29. MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN

30. FORO
DE
DEBATE