manejo de la sífilis en atención primaria

1. O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A R 1 M F Y C
T U T O R A : M A R I A J O S E M O N E D E R O M I R A
C . S . R A F A L A F E N A
E N E R O 2 0 1 5
Manejo de la Sífilis en
Atención Primaria

2. ¿Qué es la Sífilis?
 ETS
 Enfermedad sistémica
 Espiroqueta (Treponema pallidum)
 E.D.O.

3. Epidemiología

4. Tabla 2. Sífilis Casos declarados y tasas por
100.000 habitantes. España.1995-2009 Años

5. En el año 2009 se notificaron al sistema EDO
2.496 casos de sífilis (tasas por 100.000 habitantes en el
conjunto de la población española de 5,53).
Los datos de sífilis a lo largo de estos años muestran
un ascenso en las tasas de incidencia desde 2,57 por
100.000 habitantes en 1995 hasta 5,33 por 100.000 en
2009.

6. Transmisión
 Vía sexual.
 Diversos factores: numero de relaciones, tipo de
actividad sexual, morfología y distribución de las
lesiones en la pareja afectada.
 Estadio
• Primario
• Secundario (el más contagioso)

7. Estadios de la Sífilis

8. Estadios de la Sífilis

9. Esquema evolutivo de la Sífilis Precoz
Diagnostico y tratamiento del paciente con sifilis. Diana Carolina Peña. Lanzarote 2013

10. Diagnostico y tratamiento del paciente con sifilis. Diana Carolina Peña. Lanzarote 2013
Historia
natural
de la
Sífilis
no tratada

11. Sífilis Primaria (Chancro sifilítico)
Periodo de Incubación 15-20 días
Nº de lesiones Única / múltiple
Induración No
Dolor Si ++
Base Excavada
Bordes Bien delimitados
Secreción Exudado purulento –
hemorrágico
Adenopatía Unilateral, dolorosa,
puede abscesificar y
fistulizar
Paciente tipo: Varón, bajo nivel sociocultural, zonas urbanas.

12. Sífilis Secundaria Sintomática
• Periodo de Incubación 1- 6 meses.
A partir de 8 - 10 semanas tras contagio
pueden aparecer síntomas.
• Enantema: lengua en pradera segada
(erosiones superficiales y circunscritas)
• Puede terminar de forma espontánea a
los 2- 3 meses.
• Condilomas planos en zonas húmedas
(muy contagiosos)
• Evolución en brotes con espacios entre
ellos de hasta 1- 2 años.
• Trastornos de pigmentación: hipo-
hipercromia.
• Exantema NO pruriginoso
- Maculoso - Roseola
- Papuloso- Sifílides
- Descamativo
• Alopecia en parches. (en el 4%)
•Adenopatías Generalizadas
Cuadro Pseudogripal
+

13. Lesiones maculopapulares
de distribución plantar.
Fotografía tomada de: SAPD
Lesiones maculopapulares de
distribución palmar
Fotografia tomada de
http://cursodepatologiab2014.blogspot.com.es/
Lesiones papulosas
localizadas en región
dorsolumbar.
Fotografía tomada de Elselvier. Enfermedades Infecciosas y
Microbiología clínica. Vol. 21. Núm. 02. Febrero 2003
Alopecia en parches
Fotografia tomada de Actasdermo.org.

15. Sífilis Secundaria Latente
 Período asintomático de duración variable, sólo
diagnosticable por serología.
 Precoz, menos de 1 (CDC)- 2 (OMS) años desde el
inicio.
 Tardía, más de 2 años desde el inicio, o de duración
desconocida.

16. Sífilis Terciaria
 O etapa final, fase más destructiva.
 De 2 a 30 años después de la primo infección.
 Afecta a distintos órganos:
 Neurosífilis: parálisis, disminución de sensibilidad, sordera
 Sífilis cardiovascular, aneurisma
 Goma

17. Diagnóstico
 Demostración de T. pallidum en campo oscuro
 Pruebas Serológicas
 No treponémicas (inespecíficas)
 Treponémicas (específicas)

19. Pruebas No Treponémicas (reagínicas, cardiolipínicas o indirectas)
 VDRL y RPR
 + en 75% de sífilis primarias, sífilis latente y tardía
 + en casi el 100% de las secundarias sintomáticas.
 Los sueros positivos deben cuantificarse, la titulación
se modifica con la respuesta al tratamiento.
 Se considera limite entre normal / patológico 1/8

20. Pruebas Treponémicas
 FTA-ABS y THPA
 Se positiviza al mes de contagio y se mantienen
positivas tras tto correcto
 Permite trabajar con IgG e IgM (posibilita valorar la
actividad de la enfermedad).
 Es + en un 90 % de los casos en cualquier estadio
 Confirman diagnóstico.

21. Nuevas:
 PCR
 ELISA

22. Interpretación Diagnóstica
TR TT Interpretación Actitud
- -
Ausencia de Sífilis
Sífilis primaria muy precoz
Si sospecha muy clara volver a
repetir al mes
+ -
Sífilis Primaria
Posible falso positivo
Repetir a los 15-20 días
+ +
Sífilis no tratada o mal tratada
Sífilis tratada reciente
Reinfección
Contacto:
< 1 año: S. precoz
> 1 año: S. tardía
- +
Sífilis primaria precoz
Sífilis tratada
Sífilis no tratada, latente o
tardía
TR: Test Reagínicos; TT: Test Treponémicos

23. En nuestro laboratorio:
 VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.
 RPR : Rapid Plasma Reagin.
 FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absorption.
 ELISA:Enzyme-Linked lmmunoabsorbent Assay
 IgG
 IgM

24. Tratamiento
FASE TTO. DE ELECCION ALTERNATIVO
-Incubación
-Primaria
-Secundaria
-Latente precoz
Penicilina G. Benzatina
2,4 mill U en dosis única im.
-Doxicilina 100mg/12 h x 14 d
-Eritromicina 500mg/6 h x 14 d
-Azitromicina. 1g de inicio + 0,5 g al día 10 d
ó 2g dosis única.
-Latente tardía
-Terciaria/gomas
-Desconocida
Penicilina G. Benzatina
2,4 mill U im/semana x 3 semanas
-Doxicilina 100mg/12 h o 200mg/24 h 21-28
días
-Eritromicina 500mg/6 h x 28 días.
-Neurosifilis
-Sífilis Cardiovasc.
-Afectación ocular
Penicilina G. Cristalina
18-24 mill U iv /día x 10-14 dias
+
Penicilina G. Benzatina
2,4 mill U im /semana x 3 semanas
-Doxicilina 200mg/12 h x 28 días.
-Ceftriaxona 2g iv o im al día x 14 días

25. Criterios de fallo terapéutico NY 2009
- Desarrollo de nuevos signos o síntomas
relacionados con la Sífilis: rash, goma, úlceras…
- Incremento de las pruebas no treponémicas x 4
(ej: RPR 1/4 aumenta a 1/16 )
- No disminución en 4 veces de las pruebas no
treponémicas durante 2 años de seguimiento.

27. ¿Cuándo sospecharlo?
 “Ojo clínico”.
 Ulcera genital (diagnostico diferencial).
 Exantema generalizado.
 Alopecia, trastornos de pigmentación cutánea.
 Personal de riesgo
 Inmunodeprimidos
 ITS previas
 Trabajadores del sexo
 ADVP

28. Anamnesis
Exploración
Física
Serología

29. Anamnesis
• Datos generales sobre la
historia medica del paciente.
•Antecedente de Sífilis.
•Existencia de test VIH previo.
•Vacunación de VHB y Hepatitis
A en colectivo homosexual.
•Fecha ultima relación sin
preservativo.
•Relaciones sexuales fuera de las
habituales y/o de riesgo.

30. Exploración
Física
Debe incluir:
• Cavidad oral, zona genital y
zona anal (buscando el chancro
sifilítico).
•Palpación de adenopatías
regionales.
• Observación de palmas y
plantas, así como del tronco
(para descartar lesiones
sugestivas de secundarismo).
• Exploración neurológica (si se
sospecha de Neurosífilis).

31. Serología
• Batería de pruebas al
paciente y pareja
•Sífilis
•Hepatitis
•VHB
•VHC
•VIH

32. ¿Cuando derivar?
 Cuando diagnostiquemos una sífilis latente de duración
desconocida.
 VIH + con RPR/VRDL > 1/32 o con CD4 < 350 cél/ul.
 Sospecha de Neurosífilis.
 Ante la No regresión de los títulos serológicos al año de
seguimiento.

33. Tratamiento y seguimiento
FASE TTO. DE ELECCION ALTERNATIVO
-Incubación
-Primaria
-Secundaria
-Latente precoz
Penicilina G. Benzatina
2,4 mill U en dosis única im.
-Doxicilina 100mg/12 h x 14 d
-Eritromicina 500mg/6 h x 14 d
-Azitromicina. 1g de inicio + 0,5 g al día 10 d
ó 2g dosis única.
-Latente tardía
-Terciaria/gomas
-Desconocida
Penicilina G. Benzatina
2,4 mill U im/semana x 3 semanas
-Doxicilina 100mg/12 h o 200mg/24 h 21-28
días
-Eritromicina 500mg/6 h x 28 días.
-Neurosifilis
-Sífilis Cardiovasc.
-Afectación ocular
Penicilina G. Cristalina
18-24 mill U iv /día x 10-14 dias
+
Penicilina G. Benzatina
2,4 mill U im /semana x 3 semanas
-Doxicilina 200mg/12 h x 28 días.
-Ceftriaxona 2g iv o im al día x 14 días

34. • Puede existir fracaso terapéutico
•Control a los 6 y 12 meses (pruebas no treponémicas, RPR)
•Si VIH control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses.
RETRATAMIENTO: Penicilina G. Benzatina 2,4
millones de unidades im/semana x 3 semanas

35. • Reacción de Jarisch-Herxheimer : Cuadro febril
acompañado de cefalea y mialgias que pueden aparecer
en las primeras 24 horas posteriores al tratamiento.
• Se recomienda vacunación de la hepatitis B, a paciente
diagnosticado de sífilis (grado de recomendación A).

36. Bibliografía:
 Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo
de enfermedades infecciosas de la SEMFYC. 3º edición.
 AMF-SEMFYC 2010;6(6):330-337 40.
 http://www.fisterra.com, guia Sifilis.
 Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia epidemiológica de las
infecciones de transmisión sexual, 1995-2009. Madrid: Centro Nacional de
Epidemiología; 2011.
 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [Internet]. Sexually
Transmitted Diseases (STDs).
 Diagnostico y tratamiento del paciente con sífilis. Diana Carolina Peña.
Lanzarote 2013 .