1) El documento describe la evaluación y manejo de diferentes lesiones torácicas como consecuencia de un trauma torácico, incluyendo obstrucción de vías respiratorias, neumotórax, hemotórax y lesiones vasculares. 2) Se detallan los signos y síntomas, exámenes y manejos requeridos para cada lesión, así como las intervenciones quirúrgicas que podrían ser necesarias. 3) Las lesiones descritas son potencialmente mortales y requieren reconocimiento y tratamiento rápido

1. EVALUACIÓN Y MANEJO
DEL TRAUMA TORÁCICO
ABIERTO

2. TRAUMA DE TÓRAX
Consecuencias fisiológicas:
hipoxia, hipercapnia, acidosis.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA:
• Causas: edema, sangrado o aspiración.
*Otros: dislocación de cabeza clavicular, trauma penetrante.
• Lesión laríngea: por traumatismo torácico mayor o golpe en cuello.
• Evidencia de falta de aire: como tiraje, obstrucción parcial de VAS (estridor).
• Manejo temporal: succión de secreciones.
Manejo definitivo: colocación de vía aérea definitiva.
• Es causa significativa de mortalidad. Muchos mueren después de llegar al hospital.
• Traumatismo de tórax que requieren cirugía  cerrado: <10%.
 penetrantes: 15 – 30%.
• La contusión, hematomas, colapso alveolar, neumotórax = hipoxia  acidosis metab.
• Ventilación adecuada, conciencia deprimida  hipercapnia.
*La hipoxia es la consecuencia más seria. Objetivo: prevenirla o tratarla.
La mayoría de lesiones letales puede ser tratado con:
-Control de vía aérea. -Descompresión con aguja
-Oclusión con dedo -Tubo de tórax
LESIÓN DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL:
• Son raras, pero potencialmente letales. Muerte en el acto.
• Causa: desaceleración rápida por trauma cerrado.
• Lugar: a 2-3 cm de la carina.
• Síntomas típicos: hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax
a tensión, cianosis.
*Sospechar ante expansión incompleta de pulmón y fuga
continua de aire tras colocación de tubo torácico.
• Dx confirmatorio: broncoscopia.
• Manejo inmediato: colocación de vía aérea definitiva (con ayuda
de fibra óptica).
*En pacientes + estables: cirugía después que cesa inflamación y
edema.
A) PROBLEMAS DE VÍAS RESPIRATORIAS

3. • Liberar temporalmente el collarín y evaluar el cuello y torso.
*Evaluar el movimiento simétrico, calidad de respiraciones.
• Auscultar: ruidos respiratorios normales simétricos o que sugieran urgencia/emergencia.
• Palpar: en busca de dolor u otras anomalías.
• Signos significativos de lesión o hipoxia: FR, cambio del patrón (evoluciona a superficial).
Cianosis es signo tardío de hipoxia, su ausencia no indica buena oxigenación.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: infiltración de aire por válvula unidireccional.
• Causa: VPP en pacientes con lesión de la pleural visceral (+ común),
Complicación de un neumotórax simple por trauma penetrante;
Por inserción de catéter subclavio o yugular interno.
• Clínica: taquipnea y disnea (si respira); colapso hemodinámico (en VM).
Dolor pecho, disnea, taquipnea, taquicardia, hipotensión, distensión yugular,
tráquea desviada, mediastino desviado, ausencia de MV unilateral, Sat O2
baja.
• Dx: es clínico. No retrasar el tto con la confirmación Rx/Eco.
• Manejo: descompresión con aguja en 2° EIC;
*Si falla, hacer toracostomía con dedo.
*Éxito: neumotórax a tensión  neumotórax simple (reevaluar continuament)
*Pos-descompresión, colocar OBLIGATORIAMENTE tubo torácico.
B) PROBLEMAS RESPIRATORIOS
TRAUMA DE TÓRAX
Requieren reconocimiento y manejo en la
revisión primaria:
-Neumotórax a tensión. -Neumotórax abierto
-Hemotórax masivo.

4. • Clínica: dolor pecho, disnea, taquipnea, taquicardia, ↓MV, hiperresonancia.
Hipotensión, distensión yugular, tráquea desviada, Sat O2 baja.
• Causas: apertura de pared torácica (≥2/3 diámetro tráquea [2.5cm]).
*Equilibrio inmediato entre p. intratorácica y p. atmosférica.
• Clínica: dificultad de ventilación  hipoxia e hipercapnia.
*Disnea, taquipnea, ↓MV, ruido x’ aire a través de la lesión.
• Manejo: cierra rápido con apósito oclusivo estéril y sellado.
*Y posterior reparación quirúrgica de herida.
-Cierre de los 4 bordes puede causar neumotórax a tensión por acumulación
de aire.
NEUMOTORAX ABIERTO
TRAUMA DE TÓRAX

5. PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Lesiones torácicas mayores:
• Hemotórax masivo
• Taponamientocardiaco
• Paro circulatorio traumático
Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
• Taponamientocardiaco
• Neumotórax a tensión
• Hipovolemia profunda
• Otras causas: Hipoxia, acidosis,
hipocalemia/hipercalemia,
hipoglucemia,hipotermia, toxinas y
trombosis
¿Que debemos tener en cuenta?
• Inspeccionar piel
• Inspeccionar venas del cuello
• Auscultar regularidad y calidad de ruidos
cardiacos
• Evaluar pulsos distales
• Palpar la piel
• Medir la presiónarterial y presiónde pulso
• Vigilar al paciente conectado a monitor
cardiaco y a un oxímetro de pulso

6. HEMOTORAX MASIVO
Consecuencia de una rápida acumulación de mas de
1500 ml de sangre, o un tercio o mas de la volemia, en la
cavidad torácica
La causa mas común es una herida penetrante con
lesión de vasos sistémicos o hiliares
Diagnostico de hemotórax masivo debe ser sospechado
cuando se asocia shock con ausencia de ruidos
respiratorios o matidez a la percusión en hemitórax
Inicialmente tratado en forma simultanea: restitución
del volumen sanguíneo y descompresión de cavidad
torácica
Indicaciones de toracotomía
• Evacuación inmediata de 1500 ml de sangre
• Perdida continua de sangre (200 ml/h por 2 a 4h)
• Requerimiento persistente de transfusiones
sanguíneas
• Heridas penetrantes en tórax anterior (mediales a
la línea del pezón) y heridas posteriores (mediales
a la escapula) deben alertar al medico sobre
necesidad de toracotomía

7. TAPONAMIENTO CARDIACO
Compresión del corazón por acumulación de liquido en el saco
pericárdico
Es mas frecuente en lesiones penetrantes
Puede desarrollarse lentamente, permitiendo una evaluación
menos urgente o rápidamente, requiriendo diagnostico y
tratamiento inmediato
Triada clínica clásica (ruidos cardiacos apagados, hipotensión y
venas distendidas) no se presenta uniformemente en el
taponamiento cardiaco
El signo de Kussmaul se asocia al taponamiento, al igual que la
actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Evaluación ecográfica focalizada en trauma (FAST) es un
método rápido y preciso que puede identificar con efectividad un
taponamiento
Taponamiento puede desarrollarse en cualquier momento durante
la fase de reanimación
Métodosadicionales: Ecografía y/o ventana pericárdica
Cuando se diagnostica liquido pericárdico o taponamiento se debe
realizar una toracotomía o esternotomia de emergencia.
Administración de liquido intravenoso puede subir la presión
venosa y mejorar el gasto cardiaco de forma transitoria
En caso que la intervención quirúrgica no sea posible, la
pericardiocentesis puede ser terapéutica

8. PARO CIRCULATORIO
TRAUMATICO
Pacientes lesionados que están inconscientes y sin pulso, incluyendo AESP,
fibrilación ventricular y asistolia, se consideran que están con un paro
circulatorio
Causas: Hipoxia severa, neumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda,
taponamiento cardiaco, herniación cardiaca y contusión miocárdica severa
Paro circulatorio se diagnostica de acuerdo con hallazgos clínicos
(inconsciente y sin pulso)
Cada segundo cuenta y no debe haber ninguna demora para el monitoreo con
ECG o ecocardiografía

9. REVISIÓN SECUNDARIA
• Examen Físico (A fondo)
• ECG Continuo
• Monitoreo de la Oximetría de Pulso
• Medición de Gases Arteriales
• Rx Tórax:
• Vertical: No sospecha de inestabilidad
de Columna Vertebral
• Evaluar: Expansión Pulmonar, presencia
de Líquido, ensanchamiento del
mediastino, desviación de la línea media
y pérdida de detalles anatómicos
• TAC → Sospecha Lesión Aórtica o de
Columna Vertebral
• eFAAST → Neumotórax y Hemotórax. Pero
NO detecta otras lesiones potencialmente
letales en forma adecuada.
IMPLICA
Son no tan obvias durante la revisión
primaria. Requieren de un alto índice de
sospecha y uso apropiado de estudios
complementarios.
• Neumotórax Simple
• Hemotórax
• Tórax Inestable
• Contusión Pulmonar
• Lesión Cardiaca Contusa o Cerrada
• Disrupción traumática de la Aorta
• Lesión traumática del Diafragma
• Ruptura esofágica contusa Cerrada
Lesiones Potencialmente Letales

10. NEUMOTÓRAX SIMPLE
Es el resultado de la entrada de aire al espacio virtual entre la Pleura Visceral y la Parietal
PULMÓN SE CALAPSA
Anomalía V/P → Sangre que pasa por el
área no ventilada no es oxigenada
Por Trauma Penetrante o Trauma No
Penetrante
CAUSA más común
Laceración del pulmón con Fuga de Aire
EXAMEN FÍSICO DE
TÓRAX
Inspección: Hematomas, laceraciones y contusiones
Evaluar movimientos y comparar ruidos resp. Bilateral
Percusión: Hiperresonancia (difícil de hallar)
Ruidos Respiratorios
Disminuidos en el lado
afectado

11. Rx Tórax en espiración y de Pie
DIAGNÓSTICO
Pac. con Politrauma Contuso (NO)
Pac. con Trauma Penetrante (SÍ)
TRATAMIENTO
Colocación de un Tubo de Tórax en el 5to espacio
intercostal, delante a la línea axilar media
Observación
Aspiración (Neumotórax pequeño y asintomático)
Conexión a un sello de Agua (C/s succión) Rx Tórax (Confirmar colocación apropiada)
NO ANESTESIA O VPP sin antes colocarle un tubo de Tórax
EVITAR: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Transportado por Ambulancia
Descomprimir tórax previamente

12. HEMOTÓRAX
Tipo de Derrame Pleural en el cual se acumula sangre en la cavidad pleural (<1500 mL)
CAUSA más común
Laceración del pulmón, grandes vasos, vasos intercostales o una
arteria mamaria interna, por trauma penetrante o contuso
Fracturas de columna
vertebral torácica
Sangrado: Autolimitado y NO Intervención Quirúrgica
Inspección: Tórax y área cervical.
Evaluar movimiento de la pared costal
Buscar lesiones penetrantes
Evaluar ruidos respiratorios bilateral
Matidez en el lado afectado
Rx Tórax en posición supina:
Opacidad Homogénea en el lado
afectado
TRATAMIENTO: Tubo de tórax 28 – 32 French
Evacúa la sangre, ↓riesgo de hemotórax coagulado y
permite monitoreo continuo de pérdida sanguínea
Drenaje más de 1500 mL sangre → Hemotórax
Masivo → Intervención Quirúrgica.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Estado Hemodinámico

13. TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN
PULMONAR
Un segmento de la pared torácica no tiene
continuidad ósea con el resto de caja torácica
Por un trauma asociado a múltiples fracturas costales
Por separación costocondral de una sola costilla
Golpe en el pulmón
Por un trauma torácico
Se acumula sangre y otros fluidos en tejido pulmonar
que interfiere con ventilación y causa HIPOXIA
C/s Fractura de Costillas o Tórax inestable
Adultos: Fracturas costales concomitantes (más fc)
Falla respiratoria
Desarrolla en el transcurso del tiempo
Adulto Mayor: Fallo respiratorio Temprano
Suele no ser evidente al
examen físico
Disminución del esfuerzo respiratorio + contusión + atelectasia: Limita Mov

14. Mov. Anormales y Palpación de crepitantes sobre una fx de costilla o cartílago
DIAGNÓSTICO
Rx Tórax: Múltiples fracturas costales (NO muestra disrupción costocondral)
TRATAMIENTO
Administración de O2 humidificado
Ventilación adecuada
Reanimación con líquidos
Analgesia (Narcótico IV o local)
Ausencia de Hipotensión Sistémica
Administración de soluciones cristaloides
(Prevenir sobrecarga de volumen)
Pac c/Hipoxia significativa (PaO2 <60
mmHg o SaO2 <90%) → Intubación y VM
EPOC e IR ↑ Posibilidad de requerir
Intubación y VM temprana

15. Lesión traumática de diafragma
+ común: Lado izquierdo
Traumas contusos:
Desgarros radiales
extensos → herniación.
Traumas penetrantes:
Pequñas perforaciones
→ Asintomáticas por
años.
• Dilatación gástrica aguda.
• Hemoneumotorax tabicado.
• Hematoma subpulmonar.
Reparación directa de la lesión

16. CASO CLÍNICO

17. DATOS DE
FILIACIÓN
Nombre NN
Edad 19 años
Sexo Masculino
Instrucción Secundaria completa
Ocupación Estudiante
Fecha de nacimiento 01-05-1994
Lugar de nacimiento Loja (Ecuador)
Lugar de residencia Loja
Raza Mestizo
Religión Católica
Tipo de sangre A+
Fecha de ingreso 01-05-2013
MOTIVO DE CONSULTA
Herida penetrante en tórax anterior
ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar refiere que hace aproximadamente 2
horas, paciente sufre apuñalamiento con arma
blanca, lo que provoca herida penetrante a nivel
del 2° espacio intercostal del tórax anterior
derecho de aprox. 3 cm de longitud, lo que
provoca, sangrado en abundante cantidad, razón
por la cual acude a esta casa de Salud.

18. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
PERSONALES
• Clínicos: Ninguno
• Quirúrgicos: Ninguno
• Alergias: Ninguna.
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS FAMILIARES
• Abuela y tíos paternos con Diabetes Mellitus
tipo II
HÁBITOS
• Fisiológicos:
• Alimentación: 3 veces al día, dieta equilibrada
• Micción: 3-4 veces en 24 horas
• Deposición: 1 vez en 24 horas
• Sueño: 8 horas
• Patológicos:
• Alcohol desde los 16 años cada 7 días
• Cigarrillos desde los 16 años de 4 a 6 unidades al
día

19. EXAMEN FÍSICO
• SIGNOS VITALES
En emergencia (3:00 am)
PA 70/50 mmHg
Pulso 91 x´.
FC 91 x´
FR 20 x´
Temperatura 36° C.
Saturación 98%
• Paciente pálido, hipotenso, intranquilo, orientado en tiempo,
espacio y persona
• Ojos: Pupilas midriáticas forreactivas
• Nariz: fosas nasales permeables
• Boca: mucosas orales semihúmedas. Aliento a licor
• Cuello: simétrico, móvil y sin adenopatías, no ingurgitación yugular
• Tórax: se evidencia herida de aproximadamente 3 cm de longitud,
que abarca piel, tejido celular subcutáneo de profundidad
aproximadamente 6 cm; expansibilidad torácica disminuida con
enfisema subcutáneo desde 2° al 5° espacio intercostal derecho en
región antero-lateral. Pulmones: en pulmón derecho se ausculta
disminución del murmullo alveolar con leves roncus a nivel 1/3
inferior; pulmón izquierdo murmullo alveolar disminuido en base.
• Corazón: rítmico, taquicárdico.
• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos
hidroaéreos presentes.
• Región genital: No valorada.
• Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

22. • En emergencia se coloca vías,
analgesia y se pasa solución
salina al 0.9% IV se pasa en bolo
1000cc se estabiliza TA: 104/68
FC: 100 por min
Rx de Tórax:
• Donde se evidencia velamiento
de todo el campo pulmonar
derecho sugestivo de hemotórax
para proceder a colocar tubo
torácico posteriormente.
En emergencia 3:25 am

23. Se realiza TAC de tórax:
• Donde se evidencia hemotórax derecho en un
volumen aprox de 400cc.
• Solución de continuidad a nivel de la pleura
parietal y visceral la misma que involucra
segmento anterior de lóbulo apical derecho en
2cm aprox. en sentido medial.
• Enfisema subcutáneo adyacente a la altura del
3er espacio intercostal.
• Se observa tubo torácico el cual ingresa por el
4° espacio intercostal anterior cuyo extremo
distal se dirige al 5° espacio intercostal
posterior.
• Con medio de contraste no se evidencia fuga
de este, no existe compromiso de grandes
vasos.
• El resto de estructuras no evidencia
significación clínica.

24. Eco FAST
• No se evidencia líquido libre pericardio.
• Al Doppler se visualiza ondas espectrales que reflejan compromiso hemodinámica.
3:25 am
4:45 am ◦ En el servicio de emergencia se procede a colocar tubo torácico y se solicita 3
paquetes globulares.
◦ Se llama a UCI, para colocación de vía central, se intenta por varias ocasiones pero
no se puede canalizar debido al estado de shock del paciente por lo que es llevado
al servicio de imagenología para colocación de vía por medio de eco.
5:40 am ◦ TA: 90/68 FC: 100xmin SatO2: 99%
◦ Se comunica a familiares sobre el estado de paciente y la necesidad de intervención
quirúrgica para realizar toracotomía se explica riesgos y complicaciones.
06:15 am ◦ Visita pre-anestésica. PA: 90/50. FC: 100 x´ Hb: 9.7 g/dL. Hto: 39.3% Glucosa: 104 mg/dL.
ASA: III.
◦ Paciente en mal estado general, se comunica a familiares de la gravedad del caso por riesgo
hemodinámico del paciente.

25. NOTA POST QUIRÚRGICA
DX PRE-OPERATORIO
• Trauma penetrante de tórax + shock hipovolémico GIII
DX POST-OPERATORIO
• Trauma penetrante de tórax + shock hipovolémico GIII + hemitórax
coagulado derecho + sección de arteria mamaria interna. Lesión
pulmonar GII
PROCEDIMIENTO (3 horas 5 min)
• Toracotomía de urgencia + evacuación de hemotórax coagulado +
ligadura proximal – distal de arteria mamaria interna y rafia de lesión
pulmonar
7:15 am – 10:20 am

26. HALLAZGOS
• Herida oblicua de 4cm de longitud en
2° espacio intercostal, línea
paraesternal derecha
• Presencia de tubo torácio en línea
axilar anterior, 5° espacio intercostal
• Hemotórax coagulado 1000cc
• Lesión pleural segmento anterior del
lóbulo superior de 3cm de
profundidad
• A nivel de lesión traumática se
observa sección total de arteria
mamaria interna con sangrado
interno.
COMPLICACIONES: Ninguna
SANGRADO APROXIMADO: 200 cc
DREN: Tubo torácico

27. INGRESO A UCI (Estancia aprox. 6 días)
• Signos vitales: PA: 92/64 mmHg. FC: 110 X´FR: 24 x´ SatO2: 96%. RAMSAY: 4.
• Paciente ingresa intranquilo, taquicárdico, hipotenso, con adecuada saturación
de oxígeno. Orientado en tiempo, espacio y persona.
• Portador de tubo endotraqueal y sonda vesical permeable con eliminación de
orina clara en Buena cantidad.
• Tórax: Simétrico, expansibilidad torácica disminuida con enfisema subcutáneo
desde 2° al 5° EIC derecho en region antero-lateral, presencia de tubo torácico
flutuante a nivel del 5°EIC con apósitos limpios y secos.
• Pulmones: Se ausculta en pulmón derecho murmullo alveolar con leves roncus
a nivel 1/3 inferior. Pulmón izquierdo: Murmullo alveolar disminuido en base.
• Resto de exámen físico normal.
11:30 am

28. 12:30 am Luego de paso de paquetes globulares

29. 03/05/2013 SatO2:98% FiO2: 50%. PAFI: 195.8. Drenaje: 105 cc. Necesidad de ventilación mecánica asistida. Se
mantuvo taquicárdico, febril con hipotensiones que mejoraron con la infusión de fluidos-
04/05/2013 Drenaje: 206 ml. Paciente hemodinámicamente estable, sin signos de hipoperfusión. PA manejada a
dosis bajas de vasoactivos, se mantiene compensación con hemoderivados y PFC, se continua con
ventilación mecánica.
05/05/2013 Paciente que continua en ventilación mecánica, ya sin sedación continua solo con analgesia con horario
y bolos de midazolam, permanece tranquilo. Hemodinámicamente estable.
06/05/2013 Paciente que ya se retira ventilación mecánica, con tolerancia adecuada, y se deja con bigotera nasal a
2L, y se da líquidos claros, paciente con adecuada tolerancia, estable con buena evolución. Se da el pase
a Cirugía General.
07/05/2013 SatO2: 94%, FiO2: 24%, PAFI: 302. Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15,
permanece con dieta líquida con buena tolerancia, TA: 126/60, FC: 90, FR: 20, hemodinámicamente
estable, saturación 93% sin oxígeno, TÓRAX: murmullo levemente disminuido en base pulmonar
derecha, se deja oxígeno PRN + ejercicios respiratorios
08/05/2013 PA: 110/70, FC: 71, FR: 20, hemodinámicamente estables, SatO2: 94% sin oxígeno. Pemanece con
ejercicios respiratorios.
09/05/2013 Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, permanece con dieta general, TA:
110/60, FC: 74, FR: 19, hemodinámicamente estable, saturación 94% sin oxígeno, TORAX: murmullo
levemente disminuido en base pulmonar derecha, permanece con ejercicios respiratorios.
10/05/2013 Paciente con evolución favorable, en buenas condiciones y se considera el alta. Al siguiente día se le da
de alta.

31. GRACIAS