El documento proporciona información sobre la atención inicial de pacientes politraumatizados. Describe los conceptos clave de trauma, la evaluación inicial que incluye revisión primaria y secundaria, y el manejo de problemas como hemorragia, neumotórax y taponamiento cardiaco. Además, detalla los criterios para el uso de vía aérea definitiva y el tratamiento de condiciones que amenazan la vida.
ATENCION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO. Prof. Dr. Luis del Rio DiezLUIS del Rio Diez
CLASE DESARROLLADA EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO, PARA LOS M.I.R. DENTRO DEL MARCO DEL CURSO DEL C.D.I.I. (COMITE DE DOCENCIA E INVESTIGACION INTERDISCIPLINARIO) DE LA INSTITUCION. CHARLA DICTADA POR EL Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Jefe de Guardia de Cirugia del AEP (Areaq de Emergencias Primarias) HECA. Rosario - Santa Fe- Republica Argentina.
Consideramos un Politraumatizado a aquel paciente que presenta lesiones traumaticas múltiples de las cuales algunas de ellas ponen en peligro su vida en forma mas o menos inmediata.
ATENCION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO. Prof. Dr. Luis del Rio DiezLUIS del Rio Diez
CLASE DESARROLLADA EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO, PARA LOS M.I.R. DENTRO DEL MARCO DEL CURSO DEL C.D.I.I. (COMITE DE DOCENCIA E INVESTIGACION INTERDISCIPLINARIO) DE LA INSTITUCION. CHARLA DICTADA POR EL Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Jefe de Guardia de Cirugia del AEP (Areaq de Emergencias Primarias) HECA. Rosario - Santa Fe- Republica Argentina.
Consideramos un Politraumatizado a aquel paciente que presenta lesiones traumaticas múltiples de las cuales algunas de ellas ponen en peligro su vida en forma mas o menos inmediata.
El trauma torácico constituye una causa significativa de mortalidad.
Menos de 10% de las lesiones torácica cerradas y alrededor de 15-30% de las lesiones torácicas penetrantes requieren toracotomía
Manejo de Vía Aérea y Ventilacion (ATLS)
EL suministro insuficiente de sangre oxigenada al cerebro y otras estructuras vitales es lo que más rápidamente causa la muerte en los pacientes traumatizados.
La prevención de la HIPOXEMIA requiere una vía aérea permeable y segura, así como una ventilación adecuada.
El trauma torácico constituye una causa significativa de mortalidad.
Menos de 10% de las lesiones torácica cerradas y alrededor de 15-30% de las lesiones torácicas penetrantes requieren toracotomía
Manejo de Vía Aérea y Ventilacion (ATLS)
EL suministro insuficiente de sangre oxigenada al cerebro y otras estructuras vitales es lo que más rápidamente causa la muerte en los pacientes traumatizados.
La prevención de la HIPOXEMIA requiere una vía aérea permeable y segura, así como una ventilación adecuada.
La sociedad del cansancio Segunda edicion ampliada (Pensamiento Herder) (Byun...JosueReyes221724
La sociedad del casancio, narra desde la perspectiva de un Sociologo moderno, las dificultades que enfrentramos en las urbes modernas y como estas nos deshumanizan.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
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La microbiota produce inflamación y el desequilibrio conocido como disbiosis y la inflamación alteran no solo los procesos fisiopatológicos que producen ojo seco sino también otras enfermdades oculares
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
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2. TRAUMA
DEFINICIÓN
Toda lesión intencional o no intencional sufrida por el organismo
debida a su brusca exposición a fuentes de energía mecánica,
química, térmica o radiante que sobrepasan su capacidad de
tolerancia o la ausencia de elementos esenciales como el calor o el
oxigeno.
3. ENFERMEDAD TRAUMA
Primera Causa de muerte en la población menor de 40
años
En menores de 10 años, el trauma representa mayor
mortalidad que todas las otras causas de muerte juntas…
3er lugar como causa de muerte global luego de
enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Representa el 9% de mortalidad mundial.
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12. TRAUMA : EL PROBLEMA
EEUU:
60.000.000 de lesionados al año
40.000.000 requieren asistencia médica en servicios de
urgencia
2.500.000 serán hospitalizados
9.000.000 tendrán discapacidad
8.700.000 sufrirán una incapacidad temporal y
300.000 una permanente
13. ENFERMEDAD TRAUMA
Argentina:
40 mil personas mueren por año, 25% por colisiones
vehiculares por moto(cvm)
120 mil discapacitados permanentes
3 mil discapacitados transitorios
15. EN LA ARGENTINA EL TRAUMA CAUSADO POR MOTO PUEDE COSTAR
ENTRE $2.000.000 Y 3.000.000 MILLONES DE PESO
LO QUE SIGNIFICA PARA EL TOTAL DE LA ENFERMEDAD TRAUMA UN COSTO
DE $8.000.000 A $13.000.000 MILLONES DE PESOS
ESTAS CIFRAS EQUIVALEN AL 1,4 % DE PBI Y CASI 27% DEL GASTO PUBLICO
EN SALUD.
SATI 2015 CAP 12 PAG1079
ALGO DE NUMEROS
EXPRESADOS EN PESOS…….
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20.
21. EL NACIMIENTO DEL
ATLS- PHTLS
*En 1979 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en
Trauma (ATLS)
*En 1983 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en
Trauma Pre hospitalario (PHTLS)
22.
23. EVALUACION INICIAL
Preparación del sistema de salud
Triage
Revisión primaria ( a,b,c,d,e)
Reanimación
Auxiliares para revisión primaria y
reanimación
Revisión secundaria
Auxiliares para la revisión secundaria
Reevaluación y monitoreo continuo
Cuidado definitivo
24. TRIAGE
METODO DE SELECCIÓN Y CLASIFICACION DE PACIENTES
BASADO EN SUS NECESIDADES TERAPEUTICAS Y LOS RECURSOS
DISPONIBLES PARA SU ATENCION ANTE VICTIMAS MULTIPLES.
EL TRATAMIENTO SE LLEVA A CABO EN LAS PRIORIDADES DEL
ABC SIEMPRE,SIEMPRE,SIEMPRE….
25. REVISION PRIMARIA
(10 SEG)
A: mantenimiento de vía aérea y control de la columna cervical
*
B: respiración y ventilación
C: circulación con control de hemorragia
D: déficit neurológico(conciencia y pupilas)
E: exposición/control de hipotermia
*ver tráquea, yugulares y cuello
32. VIA AEREA Y
VENTILACION
Un paciente que habla de manera adecuada
indica que la vía aérea esta permeable, que
la ventilación es adecuada y que la perfusión
cerebral es suficiente
33.
34.
35. VIA AEREA Y
VENTILACION
Indicios de obstrucción:
Ronquera
Estridor
Gorgoteo
Disfonía
Desplazamiento traqueal
Indicios de hipoxia:
Excitación
Cianosis
Indicio de hipercapnia:
Depresión del sensorio
36. VIA AEREA Y CONTROL
DE COLUMNA
CERVICAL
Observo, siento y escucho
Proteger columna cervical,
collar cervical
Maniobras de liberación de vía
aérea
Evaluar signos de obstrucción:
cuerpos extraños o fracturas
Glasgow < de 8 :
vía aérea definitiva
37. TRATAMIENTO DE LA
VIA AEREA
Levantar el mentón o desplazamiento mandibular
Inmovilización de columna cervical en posición neutra
Extraer cuerpo extraño
Insertar cánula orofaringe
o nasofaringea
Via aérea definitiva:
intubación oro o nasotraqueal,cricotiroideotomia o
traqueostomia (atls)
42. CANULA OROFARINGEA
*Tipos Guedel o Mayo (canal)
Berman (canaletas)
*Numeración: 0…………50 mm a
5………..100 mm
*Indicación: paciente inconciente no intubado
*Contraindicaciones: presencia de reflejo nauseoso, paciente no
totalmente inconciente
43.
44.
45. VIA AEREA Y
VENTILACION
Trauma maxilofacial:
Parte media de la cara: naso y orofaringe
Mandíbula: soporte de la vía aérea
Trauma de cuello:
Desplazamiento de la vía aérea
Obstrucción de la vía aérea
Lesión de laringe
Lesión de la tráquea
46. VIA AEREA Y
VENTILACION
Trauma laríngeo: obstrucción aguda de la vía aérea:
Ronquera
Enfisema subcutáneo
Fractura palpable
49. VIA AEREA Y
VENTILACION
Indicaciones de vía aérea definitiva:
Apnea
Imposibilidad para mantener la vía aérea permeable por otros
medios
Necesidad de proteger la vía aérea inferior de la aspiración de
sangre o vómito
Compromiso inminente o potencial de la vía aérea: lesión por
inhalación, fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo,
convulsiones sostenidas, hematoma en cuello
TEC con Glasgow de 8 o menor
Obstrucción de la vía aérea
Shock
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria (refractaria a
oxigenoterapia) /ventilatoria
50. ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREA
Paciente con apnea Si Algoritmo Fracaso
o respiración agónica de Crash
de Vía aérea
No Algoritmo de
Fracaso de la
Tiene una vía aérea Si Algoritmo de Vía aérea
dificultosa Vía aérea dificultosa
Fracaso
No
Algoritmo de Secuencia
de Intubación rápida (SIR) Fracaso
51. VIA AEREA DIFICULTOSA
CUATRO DIMENSIONES DE LA DIFICULTAD
*DIFICULTAD PARA LA VENTILACION CON BOLSA MASCARA
*DIFICULTAD PARA LA LARINGOSCOPIA E INTUBACION
*DIFICULTAD PARA LOS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS
*DIFICULTAD PARA LA CRICOTIROTOMIA
52. VIA AEREA Y
VENTILACION
Vía aérea quirúrgica: indicaciones:
Obstrucción de la vía aérea por edema de glotis
Fractura de laringe
Hemorragia orofaringe grave
Imposibilidad de intubar y/ ventilar
Procedimientos:
Cricotirotomia por punción
Cricotirotomía quirúrgica
55. EVALUACION INICIAL
El comienzo del B del ABC luego de la vía aérea es por el cuello:
veo y palpo
*Yugulares ingurgitadas o colapsadas?
*Desviación de la tráquea???????
Taponamiento cardíaco
Neumotórax hipertensivo
Hipovolemia
*Hematoma o heridas o deformidades
*Crepitación
*Empalamientos
58. HEMOTÓRAX
La sangre proviene de los vasos pulmonares o de los
sistémicos
Los originados en los vasos sistémicos ocasionan
hemotórax de gran magnitud y rápido crecimiento.
Pueden generar un cuadro compresivo que desplace
el mediastino
Frecuente : Hemoneumotórax
Diagnóstico: Clínica
RX simple de tórax ,ECOGRAFIA
59. HEMOTÓRAX MASIVO
Trauma abierto (+) o cerrado
Signos de ¡shock!
Trastornos del sensorio
Palidez, frialdad, sudoración
Pulso “filiforme”, llenado capilar >2 seg
PA ↓ (no esperarla antes de actuar)
MV ↓↓↓ o ausente
Matidez
60. TAPONAMIENTO
CARDIACO
* Se desarrolla cuando el liquido pericárdico produce
suficiente presión para comprimir las cámaras cardíacas
* La compresión de las cámaras cardíacas reduce el llenado
diastólico y el volumen de descarga sistólica
* Llegando a vencer los mecanismos compensadores se
produce hipotensión y shock.
63. TÓRAX INESTABLE
Trauma contuso
Dolor y disnea marcados
Respiración paradojal → movimiento del segmento inestable
contrario al resto de la caja torácica
Fracturas costales múltiples
64.
65. EL MOVIMIENTO PARADÓJICO EN EL
TÓRAX MÓVIL PUEDE INCREMENTAR
MUCHO EL ESFUERZO RESPIRATORIO ,
PERO LA CAUSA PRINCIPAL DE HIPOXEMIA
ESTA DADA POR LA CONTUSIÓN
PULMONAR SUBYACENTE
66. CONTUSIÓN PULMONAR
Trauma contuso importante (± fracturas costales)
Dolor
Hipoventilación → disnea
EAB → hipoxia
Rx → infiltrado difuso (tardío)
Obs: Puede manifestarse recién a las 24-48 hs
67. Administrar altas concentraciones
de oxigeno
Ventilar con mascarilla con bolsa y
válvula
Aliviar neumotórax a tensión
Sellar neumotórax abierto
Monitoreo de CO2
Oximetro de pulso
71. TRATAMIENTO INMEDIATO
Neumotórax a tensión
Aguja o punzocath (12-14 G) en 2º EIC-LMC
Drenaje pleural → tubo de ≥22 F → 4º-6º EIC-LAA o LAM
Neumotórax abierto o soplante
Cierre inmediato de la herida → gasa o apósito fijado por 3 (de 4)
bordes → efecto valvular
Drenaje pleural (alejado de la herida)
Cirugía
72. TRATAMIENTO INMEDIATO
Hemotórax masivo
Drenaje pleural → tubo de ≥36 F → 5º-6º EIC-LAM
Toracotomía s/ drenaje
Inicial → ≥ 1.000 ml
Contínuo ≥ 200 ml/hora por 3-6 hs
Total ≥ 2.000 ml
Sobretodo ante hemodinamia inestable
75. TRATAMIENTO INMEDIATO
Tórax inestable
Control del dolor
Soporte respiratorio (incluso ARM)
NO sobrehidratar
Drenaje bronquial
Expectorantes, nebulizaciones
Fisioterapia
Estabilización ósea → diferida
76. CIRCULACION CON CONTROL
DE HEMORRAGIA
Volumen sanguíneo y gasto cardiaco: estado de
conciencia, coloración de la piel, pulso, TA.
Descartar taponamiento cardiaco
Hemorragias: identificar y controlar hemorragia externa
mediante compresión directa
Descartar hemorragia mayor oculta: cavidad torácica,
fractura de huesos largos, retroperitoneo, cavidad
abdominal
80. SHOCK
Pérdida de sangre según lesión:
Volumen
Costilla 150 cc
Tibia o húmero 750cc
Femur 1500cc
Pelvis 4000cc
81. C Circulación y control de la
hemorragia
Inspección: palidez, sudoración, hemorragia externa
Palpación: frialdad, humedad
Pulsos: radial, femoral , carotídeo bilateral
Calidad
Pelvis: cerrar, abrir, comprimir pubis única vez!!!!
si para tratar: cerrar la pelvis
Palpar abdomen
82. ¿DE QUE MANERA SE CUANTIFICA LA PEDIDA DE
VOLUMEN ?
2000 ML DE INICIO A TODOS LOS PACIENTES(ATLS) ???
¿QUE NECESIAD DE VOLUMEN TIENE MI PACIENTE?CUANTO
FLUIDO NECESITA?
83. PRESION VENOSA CENTRAL
La medición de la presión
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguíneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguíneo.
CHEST 2008; 134:172
Emergency
Medicine-Tintinalli´s 2011
84. VENA CAVA INFERIOR
Índice de vena cava:
Diámetro inspiratorio/diámetro espiratorio X 100
Cambio > 50% entre inspiración y espiración indica una PVC < 8
mmHg con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94 %
Ann.Emerg. Med. 2010: 55:290-5
85. VALORACION DE LA PVC POR
ECOGRAFIA
Evaluación del diámetro de la vena cava inferior:
VCI(en cm) Colapso inspiratorio(%) PVC(mmHg)
< 1,5 > 50% 0 - 5
1,5 - 2,5 > 50% 5 - 10
1,5 - 2,5 < 50% 10 - 15
> 2,5 poca variación 15 - 20
respiratoria
90. TRATAMIENTO
Presión directa sobre el sitio de hemorragia
externa
Considerar hemorragia interna (quirúrgico)
Eco fast +++
Colocar dos vías periféricas gruesa y cortas
Muestra de sangre para laboratorio y
agrupar
Infusión de cristaloides según necesidad tibio
y/o sangre
Prevenir hipotermia
91.
92.
93. DEFICIT NEUROLOGICO
Nivel de conciencia: Glasgow
Tamaño y reacción de las pupilas (anisocoria congénita)?
Signos de lateralización
Descartar hipoglucemia, intoxicación etílica y por narcóticos
98. EXPOSICION Y CONTROL DE
LA HIPOTERMIA
Desvestirlo totalmente
Inspección de frente y espalda
Cubrirlo con mantas tibias
99.
100. AUXILIARES PARA LA REVISION
PRIMARIA
Gases en sangre
Monitoreo de CO2
Monitoreo ECG
Sondas urinarias - oro-nasogastricas
monitoreo de la diuresis
Rx: 1- panorámica de pelvis 2- Tórax
Eco FAST seriado
101.
102. Contraindicaciones de sonda nasogastrica
*Existencia o sospecha de fractura de la lamina cribosa del
etmoides:
Fracturas faciales severas
Fractura de base de cráneo
Colocar orogástrica
103.
104. Contraindicaciones de sonda vesical:
*Sangrado en meato uretral
*Equimosis perineal
*Hematoma en el escroto
*Próstata elevada o no palpable
*Fractura pélvica
Si uretrografía normal: coloco sonda
Si uretrografía patológica: talla vesical
105. 1° EVALUACION FAST (FOCUSED
ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA)
1. Transversal subxifoideo
Pericárdico - Subfrénico
Gastrohepático
1. Longitudinal y Transversal
en línea axilar media
derecha
Pleural - Subfrénico der.
Morrison-Parietocólico
1. Longitudinal y Transversal
en línea axilar post.
Izquierda
Pleural - Subfrenico izq.
esplenorenal-
Parietocólico
4. Longitudinal y Transversal
suprapúbico
Douglas
106. ECOFAST
Líquido en el espacio de Morrison
Líquido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericárdico
(minimo volumen detectado de 50 a 100 ml)
107. • 2-5 MHz
• Transductor curvilíneo
• Usado para imágenes
abdominales
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125. Examen EFAST
Examen FAST extendido.
Incluye la evaluación de la
detección de hemotórax y
neumotórax
126.
127. • 6-13 MHz
• Transductor lineal
• Usado para
detectar
neumotorax
135. AUXILIARES PARA LA REVISION
SECUNDARIA
Radiografías complementarias de columna
TAC de columna, tórax, abdomen
Urografía con medio de contraste
Angiografía
Rx de extremidades
ECO transesofágico
Broncoscopía
Esofagoscopía
136. RCP EN TRAUMA
*Causas:
Insuficiencia respiratoria:
Obstrucción de vía aérea
Neumotórax abierto extenso
Lesiones traqueobronquiales
Lesiones toracoabdominales
Lesiones de estructuras vitales:
Corazón
Aorta
Arterias pulmonares
TEC severo
Enfermedades de base
Colapso hemodinámico:
Neumotórax a tensión
Taponamiento cardíaco
Hipovolemia
137. RCP INTRAHOSPITALARIO EN
TRAUMA
Indicaciones de toracotomía anterior izquierda de
emergencia con masaje cardíaco directo:
Traumatismo torácico contuso que ingresa al DE con pulso,
PA , respiración espontanea y sufre un paro (presenciado)
Traumatismo torácico penetrante con compromiso
cardíaco: PCR en el DE o que ingresa con < 5 minutos de RCP
en curso y signos secundarios de vida
138. RCP INTRAHOSPITALARIO EN
TRAUMA
Procedimientos durante la
toracotomía:
*Masaje cardíaco interno
*Desfibrilación
*Pericardiostomía para taponamiento cardíaco
*Control directo de hemorragia cardíaca o torácica
*Clampeo de la aorta
Todas requieren alto grado de destreza técnica (sólo por
cirujanos experimentados)