Este documento describe varias lesiones torácicas traumáticas, incluyendo hemotorax, neumotórax y tórax inestable. El hemotorax se define como la presencia de sangre en el espacio pleural, generalmente causado por lesiones vasculares torácicas. El neumotórax traumático involucra la presencia de aire en el espacio pleural, producido por traumatismos torácicos abiertos o cerrados. El tórax inestable implica fracturas múltiples de costillas que causan in

1. Trauma Torácico
Hemotorax
Neumotórax Traumático
Contusión Pulmonar
Tórax Inestable
Universidad Autónoma de Baja California
Escuela de Ciencias de la Salud
Grupo 703
Neumología
Dr. David Sandoval
Laura Jacobo
Yanine A. Grenas
Reneé A. Palacios Castro 331963

2. • Definición : presencia de sangre en el espacio
pleural y se reserva para los casos en los que el
hematocrito del liquido pleural es por al menos
50% del hematocrito de sangre periférica.
Laura
Cuando en una toracocentesis diagnostica,
se obtiene liquido hemático, debemos
considerar la medición de su hematocrito
Clasificación
etiológica
traumaticos
No
traumáticos
yatrogénicos

3. La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión en :
pared torácica, parénquima pulmonar, vasos
sanguíneos, o desde otras estructuras mediastinicas.
La sangre al acumularse en el espacio pleural tiende a
coagularse rápidamente y finalmente puede lobulares y
tabicarse con rapidez.
Laura
 Sospechar ante cualquier
traumatismo cerrado o
abierto.
Realizar rx de tórax de pie, o
sentado en la cama y con
seguimiento radiológico por 24
h
Si el impacto a sido muy intenso se
recomienda la realización de una TAC
para aportar información de lesiones
asociadas

4. Laura
De acuerdo a su extensión radiológica
Grado 1: el nivel se encuentra por debajo del cuarto
arco costal anterior.
Grado 2: el nivel entre cuarto y segundo arco costal
anterior.
Grado 3: el nivel esta por encima del segundo arco
anterior
Ayuda a decidir conducta
terapéutica:
1ͦ°: drenaje con tubo pleural.
2°: iniciar con drenaje torácico y
seguir con toracotomía de acuerdo
a la evolución clínica.
3°: toracotomía
tubos deben ser de calibre grueso (36-
40 F) para evitar la obstrucción de los
mismos por coágulos.

5. RX : imagen característica de
derrame pleural.
Signos de gravedad: hemotorax de
gran volumen , signos de
insuficiencia respiratoria,
persistencia de sangrado activo

6. Tratar lo antes posible con drenaje torácico; permitiendo una
completa evaluación de sangre en el espacio pleural,
cuantificar las perdidas, disminuyendo la incidencia posterior
de empiema, realizar autotransfusión del drenaje obtenido y
rápida evacuación de la sangre en espacio pleural evitando
fibrotórax.
Laura
20% de los pacientes con hemotorax requieren toracotomía.
Si se sospecha taponamiento cardíaco, lesión de grandes
Indicada vasos, : rotura heridas bronquial penetrantes o hemorragia con sospecha grave persistente o constatación con
de
lesiones viscerales graves, pacientes con hemorragia pleural
sangrado inicial de 1.000 ml o mas de 200 ml /hr, deben hacer
persistente.
pensar una toracotomía.
Complicaciones : retención de coágulos
en cavidad pleural, empiema pleural,
derrame pleural persisten te y fibrotorax

7. • se aplica la siguiente pauta para evacuar la
sangre de la cavidad pleural
1. Derrames inferiores a 300 ml: reposo y ver
evolución radiológica.
2. Derrames con mas de 500 ml : realizar
drenaje toracico y dejar colocado un tubo
pleural.
3. De gran volumen > 2500 ml y/o que después
de evacuados producen mas de 100 ml/h de
liquido hemático: cirugía con toracotomía.

8. • Una vez drenado el hemotorax, el tubo torácico debe retirarse
lo antes para evitar la contaminación del espacio pleural.
• Presencia de coágulos en cavidad pleural: limpieza mediante
administración de fibrinoliticos ( estreptoquinasa, uroquinasa) a
través del mismo tubo de drenaje o mediante video
toracoscopia,
• Antibioterapia profiláctica: con antibiótico de amplio espectro
como cefalosporina,
• Sin drenaje y limpieza adecuado: fibrotorax con repercusión
funcional con la consiguiente decorticacion
Laura

9. • Causa mas frecuente es la perforación de una vena
central, o arteria por inserción percutánea de un catéter,
• Tras una punción o biopsia pleural
• Punción pulmonar percutánea,
• Biopsia transbronqueales, o manejo endoscopio para tratar
varices esofágicas.
• Tx similar a Hemotorax traumático y tx de las lesiones
yatrogenicas detectadas.
Laura

10. • Poco frecuentes
• Causas: metástasis pleurales, y complicación al tx
anticoagulante, embolia pulmonar o patología cardiaca,
• Ruptura anormal de un vaso sanguíneo
intratoracico.(aneurisma de aorta, aneurisma de arteria
pulmonar, ductus arteriosos o coartación de la aorta )
• La mayoría de las veces es de causa desconocida a
pesar de la toracotomía exploradora.
Laura

11. Neumotórax Traumático
Presencia de aire en el espacio pleural, se produce como consecuencia
de un traumatismo torácico abierto o cerrado.
Fractura costal
Rotura bronquial
Lesión esofágica
El neumotórax traumático abierto
Es consecuencia de
una herida penetrante
en el tórax, que pone
en comunicación el
espacio pleural y la
atmósfera exterior
(entrada de aire
atmosférico)
A su vez suele lesionar
también el pulmón
(salida de aire
alveolar).
El neumotórax traumático cerrado
Yanine Grenas

12. Sintomatología
Depende de la magnitud del neumotórax y de la reserva funcional
respiratoria del paciente. Los síntomas más frecuentes son:
Yanine Grenas
•Dolor torácico pleurítico de inicio agudo
•Disnea aparece con mayor frec. E
intensidad en px con EP subyacente.
Raros
•Hemoptisis
•Síncope
•Sensación de ruido extraño en tórax

13. Exploración física
Puede ser normal en neumotórax de pequeño tamaño. En el neumotórax
de mayor tamaño podemos detectar:
Yanine Grenas
Inspección:
•Hiperinsuflación y disminución del movimiento
del hemitórax afectado
Auscultación respiratoria:
•disminución o abolición del murmullo vesicular
en el hemitórax afectado.
Percusión:
• Timpanismo
Palpación:
•Palpación hepática por aplanamiento
diafragmático y desplazamiento del hígado.
Gasometría arterial:
Hipoxemia arterial con un
aumento de la diferencia
alveoloarterial de oxígeno
e hipocapnia (secundaria
a hiperventilación) con
alcalosis respiratoria.

14. Diagnóstico
Lo proporciona la radiografía posteroanterior de tórax al identificar la
línea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular periférica.
Yanine Grenas
Otros hallazgos radiográficos
pueden ser:
Colapso pulmonar de magnitud
variable.
Presencia de pequeño derrame
(habitualmente, seroso por irritación
pleural por el aire). Un derrame de
mayor tamaño puede significar un
hemoneumotórax (en el contexto de
un neumotórax traumático).
Enfisemas mediastínico y
subcutáneo.
*TAC tóraxmás sensible pero no se recomienda de forma rutinaria

15. Pronóstico
El neumotórax traumático suele ser grave y muchas veces provoca una
urgencia vital. Son signos de mal pronóstico:
•Disnea rápidamente evolutiva
•Neumotórax bilateral
Tratamiento
Depende del tamaño del neumotórax, de la situación
clínica del px y existencia de EP subyacente:
Neumotórax pequeños <10%: reposo y controlar evolución
radiológica.
Neumotórax >10%: drenaje pleural (inserción de tubo
pleural y conexión a sistema de drenaje bajo agua) y
reparación Qx de las heridas penetrantes y las posibles
lesiones en otros órganos torácicos.
Yanine Grenas

16. Tórax Inestable
Tórax batiente Volet costal
• La fractura de 3 o 4 costillas en más de
dos segmentos de su longitud que se
acompaña de la perdida de
continuidad y consistencia de la pared
torácica con perturbación de los
movimientos normales respiratorios
ocasionando un fenómeno paradójico
en la caja torácica colapsándolo en
inspiración y expandiéndolo en
espiración.
Reneé A. Palacios

17. Generalidades
El trauma torácico es una lesión relativamente
común tanto penetrante como cerrado
Responsable del 20 a 25% de las muertes por trauma
El tórax inestable aparece en el 10-15% de los
traumatismos torácicos y puede provocar la muerte
del paciente en el 15 a 20% de los casos.
Mortalidad aumenta con la edad y presencia de procesos
pulmonares previos (EPOC).
Reneé A. Palacios

18. Etiopatiogenia
• La causa mas frecuente de su aparición son los traumatismos
sobre la pared torácica con impactos de alta energía como:
Accidentes Trafico Laborales Deportes Alto Riesgo
La consecuencia es la rotura de los elementos osteocartilaginosos de la pared torácica.
Mas frecuente en adultos que en niños y jóvenes
Tiene la pared torácica mas elástica y permite su deformación
sin presentar fracturas, aunque en estos es mayor la incidencia
de contusión pulmonar
Reneé A. Palacios

19. • Los mecanismos de producción pueden ser:
Aceleración/Desaceleracion
Típico de los accidentes de trafico
Compresión Directa sobre el Tórax
Frecuente en las caídas de grandes alturas
Impacto a gran Velocidad
Habitual en las lesiones de aplastamiento donde la fuerza aplicada
sobre el plano costal es mayor que la resistencia de la caja torácica
Reneé A. Palacios

20. Clasificación
• Se puede clasificar según criterios anatómicos y funcionales que
repercutirán tanto en la sintomatología clínica como en la orientación
diagnostica y tratamiento
Reneé A. Palacios

21. Criterios Funcionales
Leve • Insuficiencia respiratoria leve o discreta con mínima
respiración paradójica
Mediano • Insuficiencia respiratoria y respiración paradójica moderada
Grave toracoplastia traumática
• Insuficiencia respiratoria y respiración paradójica grave o
Reneé A. Palacios
Insuficiencia
respiratoria
Hipoxemia
Eficiencia
Respiratoria
Fatiga
general

22. Fisiopatología
• Respiración paradójica
Es el movimiento anómalo e inverso
que el fragmento desolidarizado de la
pared torácica realiza respecto al
desplazamiento respiratorio normal del
resto de la pared.
Tórax inestable suele coexistir con otras lesiones
viscerales tanto intra como extra torácicas =
aumentan la gravedad cuadro clínico
Alteración de la
mecánica
ventilatoria
Capacidad Pulmonar Total
(TLC)
Capacidad Residual
Funcional (CRF)
Ventilación
Alveolar
Hipoventilación
 Magnitud del volet,
 Numero de fracturas costales
 Posible fractura esternal.
• http://www.youtube.com/wat
ch?v=_ZedXbY5vR0 provoca hipercapnia e insuficiencia respiratoria

24. • El acumulo de secreciones bronquiales son focos de
atelectasia que pueden desarrollar pocos días después un
proceso neumónico.
• Dolor
Respiración paradójica es muy dolorosa debido al desplazamiento
continuo de los focos de fractura provocados por la tos y los
movimientos respiratorios
Por lo que el paciente con tórax inestable disminuye los
movimientos de la pared torácica y del diafragma y evita el
esfuerzo de la tos para no exacerbar el dolor.

25. • Contusión pulmonar  Es la principal lesión en el tórax inestable
• Se produce lesión de los capilares que lleva a una hemorragia no
sólo intralveolar, sino también intersticial. Se moviliza líquido sobre
esa área y se produce también edema pulmonar por aumento de la
permeabilidad de la membrana alveolo-capilar.
Compliance pulmonar se reduce
aumentan las secreciones en las vías respiratorias
y el cociente ventilación-perfusión se altera
La liberación de mediadores
puede extender esta situación a todo el parénquima pulmonar
Desarrollo de un síndrome de Distress respiratorio
seguidas de una hipoxemia severa

26. Diagnóstico
 Tórax inestable es principalmente clínico
• Se debe explorar minuciosamente la caja
torácica y comparar el aspecto, los volúmenes
y la movilidad de ambos hemitórax.
Siempre debe realizarse una evaluación funcional con
pulsioximetría y/o gasometría arterial
Inspección
• Mov. Paradójico
• Depresión
fragmentos
costales
fracturados
Palpación
• Enfisema
subcutáneo
Auscultación
• Ruidos
sobreañadidos
• Crepitantes
• Roncus
• Hipofonesis
Percusión
• Hipertimanismo
• Matidez [signos
de neumotórax
o Hemotorax ]
Ya que aunque el movimiento paradójico sea limitado, dependiendo de la gravedad de la contusión pueden
desarrollar insuficiencia respiratoria grave.

27. • Sin embargo los estudios de imagen complementan el diagnóstico
Radiografía Tórax Neumotórax
Hemotórax
 Permite apreciar los focos de fractura y la existencia de lesiones asociadas
Las Fracturas de esternón no se visualizan
en la radiografía anteroposterior y precisan de
La contusión pulmonar se aprecia como infiltrados
algodonosos en la zona contundida, pero tarda varias
horas en poderse observar en una radiografía simple.
radiografías laterales

28. TC Tórax Actualmente es el estudio de referencia.
• Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las complicaciones
asociadas.
• Permite apreciar desde el primer momento la presencia de áreas de
consolidación parenquimatosa sugestivas de contusión pulmonar y
la existencia, localización y magnitud de posibles hemoneumotórax
acompañantes, así como otras lesiones viscerales intratorácicas y/o
abdominales
Pulsímetro Gasometría EKG Ecocardiograma

29. Tratamiento
Varia debido a la ausencia de consenso terapéutico
Debe basarse en controlar:
 Descompensación respiratoria
 Alteración hemodinámica
 Dolor
 Contusión pulmonar
 Lesión parietal
Analgesia  Lesiones asociadas

30. Ventilación Mecánica
• Dado que un elevado numero de pacientes presenta contusión
pulmonar asociada, la responsable de la insuficiencia respiratoria, la
ventilación mecánica o estabilización interna o neumática constituye la
principal modalidad terapéutica

33. Osteosíntesis costal
Objetivo
• Permita recuperar la rigidez de la pared torácica y evite el dolor y la respiración
paradójica recuperando motilidad normal de la caja torácica
• Actualmente es poco frecuente la realización
Previo a la cirugía es conveniente TC tridimensional con reconstrucción parietal, para
planificar la intervención de acuerdo al numero y localización de fracturas. Reconoce la
coexistencia de lesiones intratoracicas o presencia de colecciones pleurales

34. Bibliografía
• Tórax Inestable
• http://www.felixheras.es/Comunicaciones/T%F3rax%20inestable%20
SECT.pdf
• http://www.redalyc.org/pdf/717/71723602011.pdf
• http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-
74931996000200008&script=sci_arttext
• http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgenci
as%20y%20Emergencias/trautor.pdf
• http://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_9-2_101-
103.pdf
• http://tratado.uninet.edu/c020605.html