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21 10-2020 historia clínica pediatrica
- 1. HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA R1 Walter Llacuachaqui.
- 2. Historia clínica Pediátrica generalidad es Es el documento MÉDICO LEGAL donde se registran los datos que recogen el conjunto de antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño… …obtenidos a través de la entrevista, el examen físico la exploración complementaria y procedimientos realizados al paciente.
- 3. Los datos se pueden obtener directa o indirectamente. HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Vinculo usuario institución. Básicamente los fundamentos y la estructura son similares. Da inicio a razonamiento médico para definir Dx y Tto. Instrumento medico legal. Oportunidad para iniciar una buena relación medico paciente/familia. Docencia e investigación Gestión y administración Mejora continua de la calidad asistencial Estudios epidemiológicos. funciones
- 5. Formatos
- 6. GENERALIDADES LA CONFECCIÓN DE LA HC Es un derecho del paciente, reconocido por la ley. EL PACIENTE TIENE DERECHO A: constancia por escrito de todo su proceso. recibir un informe de alta al finalizar su atención en consulta externa o su estancia hospitalaria.
- 7. Orden Hoja gráfica de funciones vitales y balance hídrico. Hoja de anamnesis y exploración clínica. Hojas de evolución. Hojas de órdenes Médicas. Hojas de informes de laboratorios. Informes de interconsulta. Informes de exploraciones especiales. Informe clínico de alta. Registros de enfermería. Hoja de intervención quirúrgica. Hoja de anestesia. Protocolo de necropsia. Carpeta de identificación y estadística.
- 8. Historia clínica Anamnesis Examen físico Planteamiento diagnostico: Listado de problemas Planteamiento de síndromes. Diagnostico presuntivo. Plan de estudio Diagnostico definitivo Plan terapéutico Evolución Epicrisis.
- 9. HISTORIA CLÍNICA Anamnesis Examen físico Estudios de Imagen Laboratorio.
- 10. ANAMNESIS Anamnesis Directa: pacientes Anamnesis Indirecta: Familiares Es parte fundamental del acto medico Es la parte más difícil de la historia clínica y constituye el núcleo del interrogatorio. Consiste en el registro de síntomas y signos que deben ser ordenados siguiendo un orden lógico. Es imprescindible para lograr un buen diagnostico. De la minuciosidad de este rastreo depende el éxito. Requiere habilidad para asociar y sacar conclusiones.
- 11. ANAMNESIS Realizarla en ambiente agradable y privado. El paciente: debe expresar libremente sus molestias. El medico: debe SABER ESCUCHAR. aprender en que momento debe intervenir y efectuar preguntas. El lenguaje: deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos y los términos usados deberán tener el mismo significado para el médico y el paciente. las preguntas serán sencillas y concretas NO deben inducir respuestas.
- 12. ANAMNESIS Fuente de Información: Generalmente es la madre o cualquier otra persona responsable del cuidado del niño. También es posible obtener información valiosa por medio del niño. La entrevista deber ser productiva, si el informante no brinda información adecuada, se debe estar preparado para conducir el interrogatorio.
- 13. Dirección del interrogatorio Permitir al informante presentar el problema como lo percibe. Luego interrogar sobre aspectos que usted considere importantes para establecer unidad clínica. Debe considerarse el temperamento de los padres. No realizar preguntas indiscretas. Guiar a fin de obtener voluntariamente información confidencial.
- 14. REDACCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Debe tener un registro cronológico, detallado y claro. Deber ser escrita con letra clara, sin abreviaturas y correcta redacción. La información debe ser significativa. Puede incluirse la interpretación de los progenitores y las expectativas que tienen sobre el tratamiento de la enfermedad. Recordar que… Puede constituir la primera etapa del tratamiento psicoterapéutico del niño y sus padres. Los datos están amparados por el secreto médico.
- 15. Historia clínica pediátrica Fecha N° H. Clínica. FILIACION Apellidos y nombre:……………………………………DNI………. Edad:………….. Fecha de Nacimiento:………………………… Sexo:……….. Raza:…………. Religión:……….. Escolaridad:……. Grado:………. Informante:…………………. Calidad de información:………….. Dirección:…………….. Lugar de procedencia:………………… DNI Madre o Padre:…………………
- 16. II ENFERMEDAD ACTUAL Fecha de inicio Tiempo de enfermedad del episodio actual Forma de inicio: brusco o insidioso Curso de la enfermedad: estacionario, progresivo, intermitente Síntomas principales: hacer un listado Relato cronológico: Relatar los síntomas y signos en forma ordenada, consignando duración, intensidad, si recibió asistencia médica y tratamiento.
- 17. III. Antecedentes 1° Antecedentes personales a.- fisiológicos PRE – NATALES: Edad Materna. - N° de gestación: (producto de….. - Curso del embarazo: normal, intercurrencias? - Duración del embarazo: semanas - Enfermedad y/o tratamientos maternos, uso de fármacos o drogas. - Precisar si hubo infecciones, hemorragias, preeclampsia.
- 18. NATALES Tipo de parto: eutócico o distócico (instrumentado o cesárea). Precisar si tuvo asistencia médica. Duración del parto. Uso de sedación o anestesia. Índice Apgar Peso, Talla y PC al nacer.
- 19. POST – NATALES: ETAPA NEONATAL ALIMENTACIÓN: - Lactancia: materna o artificial. - Alimentación complementaria: fecha de inicio, tipo de alimentos. - Desarrollo psicomotor: (neurológico, lenguaje) ESPECIFICAR EN MENORES DE 2 AÑOS: - Control cefálico - Control torácico - Inicio de la marcha LENGUAJE - Balbuceo - Sílabas - Primeras frases - Primeras oraciones
- 20. OTROS HÁBITOS Y ESCOLARIDAD Sueño: - horas, perturbaciones, ronquidos, pesadillas. Ejercicios y juegos Hábitos urinarios e intestinales. Escolaridad y progreso escolar: - grado, calificaciones, reacciones, adaptación. Relaciones con otros niños Esquema de vacunaciones Vigilancia CRED
- 23. B. Patológicos - Precisar edad de la enfermedad y si dejó secuelas, Enf. Eruptivas, infecto contagiosas, respiratorias, intervenciones quirúrgicas. - Hospitalizaciones previas. C. Antecedentes Epidemiológicos: - Contacto (familiar, escolar) - Considerar zonas endémicas o de alta prevalencia de enfermedades. - Crianza de animales - Viajes - Nivel sanitario de la vivienda.
- 24. Antecedentes sociales a) Estructura familiar b) Sistema de apoyo familiar c) Cuidados del niño d) Escuela e) Seguro
- 25. EXAMEN FÍSICO Debe tomar el tiempo necesario para que el niño y el médico se familiaricen entre sí. El niño es un individuo con sentimientos y sensibilidad propios. La conducta del examinador debe estar acorde a la edad del niño. La actitud debe ser amistosa, voz calmada, sonrisas, acercamiento seguro, tranquilo y lento.
- 26. EXPLORACIÓN FÍSICA El examinador deber lavarse las manos y asegurarse de no tener las manos frías. El examen debe ser ordenado y sistemático. Si el examinador no logra establecer una relación amistosa debe demostrar al niño que el procedimiento es inevitable a fin de que finalmente lo acepte.
- 27. EXAMEN FÍSICO
- 28. Examen físico Inspección general - Ectoscopía - Signos antropométricos - Funciones vitales - Examen de piel, faneras y TCSC - Desarrollo psicomotor
- 31. ictericia Purpura de henoch schonlein Dermatitis por cándida Eritema nodoso PIEL
- 33. EXAMEN REGIONAL Examen de cabeza Examen de cuello Examen de tronco Examen de aparato respiratorio Examen de aparato cardiovascular Examen de abdomen Examen genitourinario Examen de ano
- 34. EXAMEN REGIONAL CABEZA: - Cráneo (morfología) - Fontanela: diámetro, tono. - Facies (característica o no) - Implantación del pelo.
- 35. Examen del cráneo. Medición del perímetro craneal. Palpar y delimitar fontanelas.
- 36. OJOS Parpados, conjuntivas oculares, diámetro pupilar y reflejos, escleras, córnea. Movimientos oculares Fondo de ojo.
- 37. Oídos Pabellón auricular: forma de implantación. CAE Otoscopía: membrana timpánica, agudeza auditiva. Nariz • Fosas nasales. • Permeabilidad, secreciones, hemorragias, aleteo nasal, tabique.
- 38. Boca Labios (color, abertura) Dentición: número, posición, caries, manchas, cambios de color. Mucosas Encías Paladar, úvula lengua. Frenillo (superior, sublingual) Orofaringe: amígdalas, exudados Voz: ronquera, estridor, tipo de llanto. cuello Forma, movilidad, ganglios.
- 39. TÓRAX - Evaluar simetría, expansión, diámetro. - Descartar la presencia de lesiones, tumoraciones y otros. - Evaluar la respiración (tipo, ritmo, frecuencia) - Auscultación. • pulmones: murmullo vesicular, ruidos agregados, movimientos respiratorios, tipos de espiración. • Corazón: RC tono, intensidad, ritmo, presencia de soplos.
- 40. ABDOMEN Técnicas de exploración. 1. Inspección 2. Auscultación 3. Percusión 4. Palpación.
- 41. GENITALES EXTERNOS Masculinos: prepucio, adherencias, escroto, testículos (tamaño, ubicación, hidrocele) cambios puberales, pene. Femeninos: vulva, himen, vagina, cambios puberales. (tanner) Recto y ano: Fisuras, prolapso, abertura
- 43. Examen Físico • Extremidades. - morfología, deformidades (tibias varas, pies planos, dedos en palillo de tambor), anomalías (sindactilia, polidactilia, pliegue simiesco), postura, movilidad articular.
- 44. Examen físico Neurológico: - Estado de conciencia - Orientación - Atención - Lenguaje - Sensibilidad - Reflejos
- 45. Funciones cerebrales superiores Pares craneales Función cerebelosa Función motora y fuerza muscular Función sensitiva Actividad refleja marcha
- 47. IV. DIAGNOSTICO (CIE 10) - Listado de problemas (en base a datos y enumerado) - Diagnostico sindrómico. - Diagnostico presuntivo. - Diagnostico definitivo. - Diagnostico nutricional. V. PLAN DE TRABAJO (orientado al problema) - Exámenes auxiliares. - Interconsultas. - Procedimientos médico-quirúrgicos. VI. TRATAMIENTO - Hidratación EV. - Dieta - Antibioticoterapia - Tratamiento sintomático - Oxigenoterapia - Medidas generales y de soporte.
Notas del editor
- La historia clínica pediátrica tiene algunas diferencias en relación a la historia clínica del adulto. Nosotros sabemos que hay que entrevistar a los tutores o padres. En la edad pediátrica hay distintas etapas. Neonatal: 0 a 28 días. Lactante: 29 días a 11 meses, 29 días Pre-escolar: desde 1 año hasta los 5 años-11meses-29 días. Escolar > 6 años *entonces mientras el niño sea neonato o lactante la anamnesis siempre va ser indirecta. Pero a partir de la edad escolar, ya el niño puede contribuir dando datos sobre la anamnesis.
- La historia clínica da inicio a un razonamiento medico, para definir el diagnostico y tratamiento. Si bien es cierto que los avances tecnológicos en la actualidad nos permiten llegar con mas precisión al diagnostico, la historia clínica sigue teniendo un lugar relevante sobre todo la anamnesis bien hecha, bien acuciosa y un examen físico prolijo. Es un instrumento medico legal, cada vez que hay una queja, una denuncia o alguna supervisión de la superintendencia nacional de salud (susalud), contraloria, defensoría del pueblo y tantos entes reguladores y supervisores que tenemos, todo se remite a la historia clínica. Si la HC esta bien hecha, bien orientada se puede hacer una auditoria de la historia clínica, la auditoria no tiene fines punitivos, pero la superintendencia nacional de salud si puede aplicar multas. Por eso tiene que estar bien redactado, con letra legible. Es una oportunidad mientras hacemos la historia clínica, el examen físico para interactuar de la mejor forma con la familia en el caso del niño niño, muchas veces ahí comienza una relación medico paciente muy estrecha y los padres terminan confiando muchas veces mas con los internos por ejemplo, por la dedicación, el tiempo y terminamos obteniendo mejores datos. Funciones: También se usa con fines de docencia, investigación. Es un documento, una herramienta de gestión, - la calidad de historia clínica va traducir la calidad de la atención en los servicios.
- Lo primero es conocerlo, valorar su sensibilidad… ya que defrente no podemos invadir su privacidad. El niño es un individuo que tiene todos sus derechos, siempre pedir primero permiso a la familia, para poder hacer la entrevista y el examen físico.
- Ahora existen normal de susalud por ejemplo, antes de hacer una HC la familia tiene que darnos un consentimiento informado, nosotros tenemos que pedirle la autorización. Por lo general nosotros lo hacemos de forma verbal, pero si se quiere hacer estricto tendríamos que hacerlo de forma escrita. La HC clásica esta en formato escrito, pero cada vez mas se esta implementando la HC electrónica.
- La HC es un derecho del paciente, en la consulta privada, clínica, etc todo establecimiento de salud esta en el deber de realizarlo. Los padres tienen derecho a pedir una copia de la HC y muchas veces llegan a hacer juicio a los médicos, mas que nada cuando hay discrepancias entre colegas.
- En la practica e visto que se paran adjuntando formatos y en forma desordenada, pero también viene susalud (que es un ente regulador, superintendencia nacional de salud.) y le ponen una multa, la culpa lo tiene el equipo, pero a quien le cae todo es al médico asistente. ORDENES MEDICAS O TERAPEUTICAS. EXPLORACIONES ESPECIALES, como endoscopía La historia tiene que tener fecha y hora en la que se elabora, y tiene que tener firma y sello del medico que respalda la HC.
- Entonces al igual que el adulto, aparte del ordenamiento de los formatos. También dentro del interrogatorio y la exploración física, sigue un ordenamiento. - Nosotros no podemos ir defrente a examinar, si no hicimos una anamnesis adecuada, luego de tener una anamnesis y el examen físico, nosotros vamos sacando problemas activos, pasivos, planteamos síndromes y establecemos inicialmente un diagnostico presuntivo, con lo que elaboramos nuestro plan de trabajo y luego ya hacemos planteamientos para llegar al dx. Definitivo. E iniciar un plan de manejo terapéutico.
- Como vemos en la imagen. la anamnesis sigue siendo una herramienta muy importante, dentro de la historia clínica, y el examen físico a continuación luego el estudio por imagen y laboratorio también tiene cierta relevancia clínica, pero son mas complementarios.
- Nosotros tenemos que tener mucha habilidad para poder asociar todo lo que la familia relata para sacar conclusiones, ahí es donde fallo cuando hago las historias clínicas de los casos. No inducir respuestas xq podemos falsear los datos.
- En el caso del paciente, desde la edad preecolar ayuda. > 1año, escolar >6 años, incluso algunos niños corrigen a la mamá, por ejemplo…. El niño se cae y pierde el conocimiento…
- Entonces tratamos de ver si perdió el conocimiento y se cayó, convulcionó. Por ejemplo la mamá dice le dolía la pierna, y el niño dice: después que me caí me comenzó a doler la pierna. Info confidencial: por ejemplo cuando el hijo es adoptado y la madre no quiere que se entere o viceversa, o cuando el padre tiene SIDA, o cuando el hermano de la mamá es gay y tiene TBC MDR, y de repente el niño tiene TBC y estoy seguro que lo va ocultar.
- Muchas veces nosotros los alumnos sacamos información importante que ayudan al diagnostico, que muchas veces no lo dicen. Por eso esta confianza que se ganan en la relación médico-paciente en la anamnesis, viene a ser la primera parte, del tto psicoterapeutico del niño y sus padres.
- La HC en filiación tiene el mismo ordenamiento que la HC en el adulto. Pero por ejemplo es muy importante la fecha de nacimiento: sobretodo si estamos haciendo la HC de un lactante o de un preescolar. Mientras mas pequeño. No es lo mismo un niño que cumplió 3 meses con uno que tiene un año. Raza: hay enfermedades étnicas. Religión: hay los testigos de jehová que se oponen a las transfisiones
- Igualito a la historia clínica del adulto la enfermedad actual. Forma de inicio: Brusco: rápido perdida de conocimiento, convulsión Insidioso: en forma lenta tos, fiebre, dolor abdominal.
- Parto.
- Los antecedentes port-natales muy importante la etapa neonatal. Si hubo alguna hospitalización, xq se quedo hospitalizado, si salió de alta conjunta con la madre. Lactancia materna con la que inició: materna exclusiva, artificial o mixta. A que edad se inició con la alimentación complementaria. EN MENORES DE 2 AÑOS. BEBÉS NACEN CON SNC INMADURO, NO PARA LA CABEZA, recién al 2do mes adquiere esa habilidad, y se hace un ordenamiento cefalocaudal, y así se debe hacer la HC, al 5, 6 mes ya inicia CONTROL TORÁCICO a los 6 o 7 meses ya se sienta solo., luego viene el control pelviano y eso le va permitir gatear, luego se para y posteriormente camina a los 12 meses, y corre a los 18. Lenguaje: gorjeo (3, 4 meses), luego balbuceo, luego comienza con las silabas (da da pa pa ma ma), primeras frases (yo quiero) y luego oraciones
- Ejercicios: ya casi no juegan, ahora la epidemia del siglo, el sedentarismo. A que edad hacen el control del esfínter: primero es el control del esfínter anal, y luego el control del esfínter vesical.
- Rn: BCG/HVB 2MESES: 1° pentavalente, 1° polio, 1° rotavirus, 1° neumococo. 4 MESES: 2° pentavalente, 2° polio, 2° rotavirus, 2° neumococo. 6 MESES: 3° pentavalente, 3° neumococo. 7 MES: 1° influenza.
- Examen de fontanelas: La fontanela posterior generalmente se cierra hacia la edad de 1 o 2 meses. Puede ya estar cerrada al nacer. La fontanela anterior generalmente se cierra en algún momento entre los 9 y los 18 meses de edad, se mantiene abierta porque todavía continua el desarrollo del cerebro
- Si esta despierto, irritable. En caso sea un niño mayor preguntarle sobre que día estamos o nombre de sus padres
- De acuerdo a los percentiles, evaluamos el diagnostico nutricional.