Semiología odontologica, sobre anamnesis o interrogatoria del libro propeudotica semiologica en odontología

1. Interrogatorio
SEMIOLOGÍA ODONTOLÓGICA
Dr. Kevin Arita

2. La historia clínica es un instrumento médico-legal que nos proporciona información sobre el
estado de salud de los pacientes, por tal motivo es indispensable llenarla adecuadamente y
recabar todos los datos necesarios.
El interrogatorio es el primer acto médico que conduce al diagnóstico, se basa en el contacto
interpersonal entre el paciente y el clínico al cual acude.
Se refiere a una secuencia de interrogantes de parte del clínico hacia el paciente, para
conocer todos sus antecedentes y su estado actual de salud, incluyendo la ficha de
identificación; en odontología.
Sin embargo, más que realizar un interrogatorio, se realiza una entrevista, donde el paciente
relata sus antecedentes y padecimientos.
Por lo anterior, el interrogatorio inicia la relación médico-paciente.

3. Todos los datos son importantes, siempre debe realizarse un interrogatorio completo y
tiene que ser ordenado.
Los datos no se pueden obtener de forma aislada o en un solo apartado el interrogatorio.
Deben estar integrados todos los datos obtenidos para lograr una sospecha clínica
que conduzca al diagnóstico presuntivo
para seleccionar el estudio complementario indicado
y determinar el diagnóstico definitivo del paciente.

4. • Iniciar y fortalecer la relación entre el médico y el
paciente.
• Indagar sobre los antecedentes relevantes.
• Realizar el interrogatorio por aparatos y sistemas de
forma ordenada y concisa.
• Realizar una exploración meticulosa, ordenada y
respetuosa del paciente.
• Llegar a varios diagnósticos diferenciales y diagnóstico
de presunción que posteriormente llevarán al diagnóstico
definitivo, utilizando las pruebas específicas.
• Identificar el fármaco o fármacos que
consume el paciente, así como sus efectos
adversos, relación con el tratamiento
odontológico, etc.
• Remitir al paciente con el profesional
adecuado según sean los hallazgos
sistémicos.
• Identificar las urgencias médicas, que deben
remarcarse en color rojo en la parte frontal del
expediente clínico.
Con la historia clínica se pretende:

5. Evitar hacer prejuicios, usar abreviaturas o siglas, así como lenguaje técnico, durante la
relación con el paciente para recabar los datos de la historia clínica.
En el caso de los estudiantes, se recomienda seguir un esquema impreso (un formato)
También es importante considerar que los pacientes tienen acceso a Internet, y gran parte de
ellos, una vez que acuden a la consulta, ya han buscado información sobre su afección,
que por lo general es errónea, por lo tanto el clínico debe estar lo suficientemente preparado
para explicar al paciente y ganarse su confianza demostrándole su conocimiento sobre los
procesos de salud-enfermedad.

6. • El paciente debe exponer libremente su problema, mientras que el médico debe valorar, entre
otras cosas, las anomalías de la voz o del lenguaje; sin embargo, el médico tiene que intervenir
cuando el paciente es poco explícito (interrogatorio dirigido) con la finalidad de aclarar y
completar lo expuesto.
• El clínico debe escuchar con atención, tranquilidad y sin interrupciones al paciente,
favoreciendo que éste se percate de que sus palabras son atendidas y no otras cosas como, por
ejemplo, el teléfono.
Se recomienda que el médico se siente frente al paciente y escuche su relato mirándole la cara,
sin mostrar impaciencia; su interés debe ser real y visible, preferiblemente no debe anotar todo lo
que el paciente relata, puede registrar signos, síntomas, diagnósticos previos, quirúrgicos,
etc., junto con los años, para que más tarde, una vez el paciente se haya retirado, pueda hacer
una descripción precisa.

7. • Las preguntas se estructuran con orden lógico, y respecto al vocabulario del paciente, «es
mejor preguntar por comezón que por prurito»; no hay que dejar de demostrar seguridad.
• El clínico no debe mostrar signos de emoción ni sorpresa en su rostro, ya que el paciente se
puede servir del juicio del médico y dejar de cooperar en el interrogatorio.
• La anamnesis debe ir orientada hacia el diagnóstico, omitiendo datos irrelevantes, por
ejemplo: las recomendaciones y diagnósticos que le han hecho al paciente terceras
personas, como los amigos, y también los síntomas o padecimientos de personas cercanas.
Una vez establecido un diagnóstico al menos presuntivo, se le debe comunicar al paciente.
• Es necesario considerar posibles adaptaciones en el interrogatorio de acuerdo con el origen
cultural del paciente, por ejemplo: puede tener el hábito de masticar tabaco, o bien, si es
originario de la India, el consumo excesivo de nuez de betel, que es un carcinógeno muy
importante.

8. La relación entre el médico y el paciente debe ser de confianza mutua; el objetivo del clínico es
precisamente brindar confianza al paciente para que responda con honestidad durante el
interrogatorio.
Esta confianza mutua es vital para la profesionalidad del clínico, y comienza desde el momento
en que se rellena la ficha de identificación.
Para los odontólogos, al igual que para los médicos, es sumamente importante ganarse la
confianza del paciente, para que éste sea honesto y coopere en el interrogatorio; de lo
contrario, y sobre todo en la historia clínica odontológica, el paciente negará cualquier situación
sistémica con el fin de evitar su relación con el clínico y reducir el tiempo invertido en el
interrogatorio.
Gran parte de los pacientes odontológicos consideran que los órganos dentarios son
estructuras separadas del resto del organismo, por tanto no les parece pertinente que se les
cuestione sobre su condición general de salud.

9. Todo comienza desde la presentación del clínico, que tiene que ser respetuosa para dar
confianza al paciente.
El sitio debe ser silencioso, limpio, agradable, que inspire confianza, que disponga de
ventilación, libre de objetos que distraigan la atención del paciente, como peceras o péndulos
(útiles en la sala de espera precisamente para distraer al paciente y disminuir el estrés de la
espera), y deben emplearse colores claros en la decoración que susciten tranquilidad.
Preferentemente no se realiza en la unidad dental, sino en un lugar cómodo (p. ej., un
escritorio o una sala). Tanto el clínico como el paciente deben estar a la misma altura para
tener un contacto visual en el momento del interrogatorio.

10. El interrogatorio está integrado por los siguientes elementos:
• Ficha de identificación: contiene la información general para identificar al paciente.
• Motivo de la consulta y padecimiento actual: conocer el problema del paciente, sea a no
patológico.
Es necesario guardar un orden cronológico desde que empezó el padecimiento hasta el día
de la consulta.
Interrogatorio propiamente dicho, que comprende:
• Antecedentes de herencia familiar,
• Antecedentes personales no patológicos
• Antecedentes personales patológicos
• Interrogatorio por aparatos y sistemas.

11. • Dirigido o guiado: se basa en una serie de preguntas previamente diseñadas.
El clínico realiza las preguntas de forma concreta y el paciente se limita a contestar lo que
se le cuestiona.
El orden de las preguntas debe seguir una secuencia lógica, ordenada, y está diseñada
para conocer el estado de salud-enfermedad del paciente.
• Tribuna libre: el paciente relata de forma libre su padecimiento, sin interrupciones;
mientras tanto, el clínico recaba la información que le es útil para determinar el diagnóstico
del paciente y para establecer su estado general de salud.

12. • Directo: se lleva a cabo de cuestionador a cuestionado, es decir, de médico a paciente.
• Indirecto: se interroga a un familiar o tutor que conozca bien al paciente; se realiza en
los casos en que el paciente no puede comunicarse verbalmente (p. ej., retraso mental,
extranjeros que hablan un idioma diferente, infantes, personas de la tercera edad,
mudos, etc.).
En la historia clínica es preciso especificar si el interrogatorio es indirecto, incluyendo
el nombre de la persona que da las respuestas y cuál es el parentesco que tiene con el
paciente.

13. Contiene los datos generales del paciente:
Nombre, edad, sexo, lugar de origen y de residencia, domicilio, escolaridad y ocupación Con
estas preguntas se comienza la relación médico-paciente.
Nos permite ubicar al paciente en su estado sociocultural, que determina el lenguaje que habrá
de utilizarse para que el paciente comprenda perfectamente lo que se le está preguntando y/o
explicando.
Además, el clínico puede identificar el riesgo a ciertas enfermedades ocupacionales, por
ejemplo: bronquitis o enfisema en el caso de trabajadores de la industria textil o de la
construcción, abrasión dental en carpinteros o modistas, o fotosensibilidad solar o cáncer de
piel en chóferes, ingenieros civiles y todas las personas que se exponen al sol durante largos
períodos de tiempo.
El lugar de origen también suele ser útil para el diagnóstico de enfermedades endémicas, como
la histoplasmosis en Ohio y Mississippi, y la fluorosis en sitios con altas concentraciones de
flúor.

14. Es la razón por la que el paciente solicita la atención odontológica; por lo tanto, aun cuando se
trate de una revisión, una limpieza o de alguna otra razón no patológica, se debe indagar y
estudiar hasta el diagnóstico.
Es el único apartado de la historia clínica que se cumplimenta exactamente con las palabras
del paciente y entrecomillado, por ejemplo:
«me duele un diente», «tengo una bolita en la lengua», «vengo a que me hagan una limpieza», «una
revisión», etc.
Notas importantes:
• No hay que aceptar que el paciente se autodiagnostique; por el contrario, es preciso
desglosar su padecimiento con las preguntas que sean necesarias.
• Si el paciente es referido, hay que registrar el motivo de la referencia y quién la ha solicitado.

15. Se refiere a la evolución del motivo de la consulta, incluyendo: inicio, tratamientos previos,
cambios en la sintomatología, etc.
La información recabada debe analizarse, y anotarse en la historia clínica sólo los datos
importantes para el diagnóstico. Por ejemplo:
• El paciente refiere odontalgia de inicio hace varios meses, se presenta con los cambios de
temperatura y al ingerir alimentos dulces.
• El paciente refiere un aumento de volumen en el suelo de la boca, de inicio hace una semana,
que incrementa su tamaño en el transcurso del día, volviendo a su estado normal por la
mañana, que se acompaña de dolor durante las comidas, y hace tres días que comenzó un
tratamiento con amoxicilina pero que no ha notado cambios.
En algunos casos no existe ningún dato asociado, así que sólo se registrará como
«asintomático».

16. Son los antecedentes que no están directamente relacionados con la salud del paciente;
servicios domiciliarios, alimentación, hábitos higiénicos, grupo sanguíneo, inmunizaciones y
adicciones.
Son útiles para conocer los factores de riesgo e identificar el tipo de paciente, y de esta forma
determinar la conducta que haya que tomar en cada caso.
Con la información recabada, el clínico se planteará una idea del estado nutricional del paciente
para poder tomar precauciones en aquellos casos sugestivos de anemia u obesidad; la pobreza,
la edad avanzada, una discapacidad física o trastorno mental, el alcoholismo y el abuso de
fármacos aumentan la probabilidad de desnutrición.
También identificará el riesgo a ciertas enfermedades por microorganismos, como en
condiciones insalubres: hepatitis A, infecciones estomacales y de las vías urinarias,
onicomicosis y candidiasis, entre otras.

17. En los casos en que la vivienda no cuente con una ventilación adecuada o las medidas
pertinentes para protegerse de las inclemencias climatológicas, y/o su ubicación sea en un
lugar geográfico con temperaturas bajas, existe riesgo de padecer alguna enfermedad de
las vías respiratorias como bronquitis crónica, sinusitis, rinitis, etc.
Se debe identificar si existe hacinamiento (varias personas que vivan en un mismo cuarto),
que es un dato importante para enfermedades como la tuberculosis; asimismo, hay que
identificar la convivencia con animales, ya sean domésticos o no, pues existen
enfermedades relacionadas con esta circunstancia.

18. Existen un sinnúmero de enfermedades que se relacionan con las actividades que realiza
cada individuo, el llamado riesgo ocupacional; algunos ejemplos son: personas de piel
blanca con una ocupación expuesta al sol, como futbolistas y campesinos, presentan
riesgo de cáncer de piel; los deportistas, riesgo de osteoartritis, y el personal sanitario,
riesgo de enfermedades infecciosas por contagio, entre otras.
Respecto a las inmunizaciones, es necesario registrar si está completo el esquema de
vacunación básico de acuerdo con la edad del paciente, así como las vacunas adicionales
que le han aplicado; con esta información se descarta el riesgo del paciente a padecer las
enfermedades contra las que ha recibido inmunidad.

19. Es importante interrogar al paciente sobre posibles adicciones, como el tabaquismo, el
alcoholismo y la drogadicción.
Respecto al tabaquismo, es necesario incluir el tiempo que lleva fumando, especificar la
presentación del tabaco (cigarrillo, puro, pipa o masticado, incluso si fuma con las brasas
hacia la boca) y el consumo diario.
Estos datos nos orientan hacia el riesgo de lesiones bucales como la estomatitis nicotínica,
la melanosis del fumador, la leucoplasia bucal y el carcinoma escamocelular bucal.
Cuando el paciente fuma cigarrillos, existe también riesgo de gastritis, lesiones ulcerativas en
la orofaringe, cáncer pulmonar, cáncer de estómago o cáncer de faringe, entre otros.

20. En el caso del alcoholismo, debe especificarse el tiempo que lleva consumiendo, la
presentación o presentaciones del alcohol y la cantidad que consume.
De acuerdo con estos datos, el paciente puede tener riesgo de cirrosis hepática y trastornos
gástricos; además, con el consumo de alcohol asociado a tabaquismo se incrementa el
riesgo de desarrollar cáncer bucal.
El clínico debe realizar un interrogatorio concreto respecto al tipo, el tiempo y la forma de
uso de drogas adictivas, ya que el paciente puede presentar trastornos importantes en los
sistemas nervioso y cardiovascular, y también riesgo de padecer sida /VIH o lesiones en órganos
internos.

21. Este apartado incluye las enfermedades padecidas por consanguíneos.
Existen componentes genéticos en varios trastornos, por lo que es importante este
apartado para proporcionar información respecto a enfermedades sistémicas de riesgo
para el paciente.
Se debe registrar el nombre de la enfermedad, el parentesco del enfermo y si está vivo o
finado; por ejemplo: hipertensión arterial, diabetes mellitus, neoplasias benignas y malignas,
alergias, etc.
Incluyen todas las enfermedades diagnosticadas por un médico y accidentes que ha presentado
nuestro paciente a lo largo de toda su vida, junto con el tratamiento que recibió (o recibe), la evolución y
las secuelas.
Antecedentes personales patológicos

22. Su finalidad es confirmar los padecimientos que el paciente refiere y si éstos están o no
controlados, así como identificar cuadros clínicos que no han sido diagnosticados.
Este apartado se debe realizar de forma completa y ordenada.
Es necesario preguntar por los síntomas y signos de enfermedades no diagnosticadas, lo
que permitirá al clínico establecer un diagnóstico presuntivo y remitirlo al profesional
indicado.
Es común que los pacientes no den importancia a los síntomas, por eso hay que considerar
las características semiológicas de cada síntoma; para adquirir experiencia es necesario
seguir un esquema ordenado de preguntas encaminadas a cada sistema.

23. Los signos y síntomas se inquieren en diferentes secciones, agrupados por órganos y sistemas:
• Piel: aumentos de volumen, prurito, fiebre, erupciones, cambios de color dolor, cambios en la
textura.
• Pulmonar: tos, dolor en el tórax, expectoración, hemoptisis, disnea, sibilancias.
• Cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea, tos, síncope, alteraciones del sueño,
cianosis, edema.
• Gastrointestinal: náuseas, vómitos, hematemesis, disfagia, aumento o perdida del apetito,
odinofagia, dolor, pirosis, regurgitación, eructos, aumentos de volumen en el abdomen, dispepsia,
diarrea, melenas, acolia.
• Hígado y páncreas: ictericia, dolor, diarrea y esteatorrea, náuseas y vómitos.
• Genitourinario: dolor, incontinencia urinaria, retención urinaria, oliguria, anuria, poliuria, disuria,
nicturia, hematuria, edema.

24. • Genital masculino: trastornos de la micción, dolor testicular, aumento de volumen.
• Genitales femeninos: ciclo menstrual, polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea,
hipermenorrea, menorragia, dismenorrea, menopausia y climaterio.
• Hemolinfopoyético: astenia, adinamia, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, fiebre,
dolor, ictericia, palidez, petequias, hematomas, hematuria.

25. • Endocrino:
- Hipotálamo e hipófisis: alteraciones del desarrollo físico, alteraciones del desarrollo sexual.
- Tiroides: bocio, dolor o nodulos a la altura de la tiroides; hipersensibilidad al calor, sudoración profusa,
pérdida de peso, taquicardia, temblores, irritabilidad, insomnio, astenia, diarrea, exoftalmos; hipersensibilidad
al frío, disminución de la sudoración, aumento de peso, estreñimiento, ginecomastia, piel seca, bradicardia.
- Paratiroides: adelgazamiento, astenia, parestesia, calambres, dolor óseo, artralgia, arritmias
cardíacas, raquitismo, osteomalacia, tetania; convulsiones, caída de cabello, uñas frágiles y quebradizas,
hipoplasia del esmalte, cataratas.
- Suprarrenales: aumento de peso, facies de «luna llena», adinamia, poliuria, polidipsia, irregularidades
menstruales, infertilidad, hipertensión arterial, astenia, calambres, parestesias, hirsutismo, cefalea,
palpitaciones, aumento de la sudoración; anorexia, náuseas y vómitos, hipotensión arterial, máculas
en la piel y las mucosas.

26. • Osteoarticular y muscular: dolor, rigidez, deformaciones óseas, inflamación articular,
crepitación, chasquido, limitación del movimiento, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia
muscular, espasmos musculares.
• Nervioso: trastornos de la consciencia, cefalea, aturdimiento, vértigo, convulsiones,
ausencias, amnesia, trastornos visuales, auditivos o del sueño.

27. Cualquiera que sea la técnica al interrogar, lo importante es analizar e interpretar la
información proporcionada por el paciente.
Algunos de ellos conocen perfectamente su padecimiento y generalmente su enfermedad
está controlada, lo cual facilita el tratamiento odontológico; sin embargo, otros no saben
que están enfermos, niegan de antemano padecer cualquier enfermedad de tipo
sistémico o tener antecedentes de alguna, pero mencionan síntomas sugestivos de
enfermedad; estos casos debemos considerarlos como pacientes enfermos no
controlados hasta que el médico de familia o el especialista descarte la enfermedad.

28. Pacientes con compromiso sistémico
Se consideran pacientes de alto riesgo para el tratamiento odontológico aquellos pacientes
no controlados, incluyendo los pacientes no diagnosticados.
Debe considerarse el uso de un antibiótico profiláctico en todos los pacientes con riesgo
de infección, como: pacientes con diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, trastornos de
la coagulación (p. ej., enfermedades hepáticas, consumo de ácido acetilsalicüico [AAS] o
corticoides, anemia), fiebre reumática, pacientes que estén bajo tratamiento con quimioterapia
contra neoplasias de cualquier tipo y que reciban radioterapia en la cabeza y/o el cuello, etc.

29. Hay que valorar las condiciones de cicatrización e higiene en los pacientes que requieran:
endodoncias, raspados (curettage), biopsias, exodoncias o cualquier tipo de cirugía;
por ejemplo, pacientes con enfermedad periodontal severa, pacientes que ingieren
AAS o corticoides, con anemia, leucemia, cirrosis hepática, antecedentes de hepatitis B;
pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, válvulas cardíacas protésicas o
cateter (ya que reciben anticoagulantes exógenos de forma periódica), entre otras.
Debe restringirse el uso de medicamentos en aquellos pacientes con enfermedades
crónicas que implique el consumo de fármacos por períodos prolongados para su
control, ya que un analgésico, antibiótico o antiinflamatorio prescrito por el odontólogo,
puede causar sinergia o descompensar la enfermedad; es necesario verificar las
características de cada uno de los medicamentos utilizados por el paciente antes de
seleccionar el que se utilizará durante el tratamiento odontológico.

30. En los pacientes con enfermedades renales como glomerulonefritis o insuficiencia renal, es
de suma importancia no prescribir medicamentos nefrotóxicos; al igual que en pacientes con
trastornos hepáticos o alcohólicos, no se deben utilizar fármacos hepatotóxicos como el
paracetamol.
Cuando existen trastornos de la respiración, colocar al paciente en posición semisupina para
evitar la disnea. Dentro de este grupo se incluyen los pacientes con asma, bronquitis crónica,
obstrucción de las vías aéreas, enfisema pulmonar, tuberculosis, etc.

31. Para el manejo odontológico de pacientes embarazadas se recomienda tener en cuenta la presencia de
náuseas, reflujo gastroesofágico, disnea de decúbito, síndrome hipotensivo, etc.
Es de suma importancia brindar tratamientos preventivos ya que las alteraciones en la salud bucal de
estas pacientes es debido a los cambios que se generan en sus hábitos higiénicos y dietéticos
(aumento de comidas ricas en carbohidratos, y menos cepillado dental), no a cuestiones hormonales.
Los tratamientos odontológicos de rutina, como operatoria, preventiva y raspados cerrados, no
representan peligro en las pacientes embarazadas;

32. Sin embargo, para el tratamiento de estas pacientes se debe considerar lo siguiente:
a) no prescribir medicamentos de complacencia, sólo los realmente necesarios;
b) concienciar a las pacientes a fin de evitar la automedicación.
c ) cuando se prescribe un fármaco, usar la dosis mínima durante el menor tiempo posible, más cuidado
durante el primer trimestre, utilizar medicamentos de inocuidad reconocida, no posponer los tratamientos
odontológicos y realizar medidas preventivas higiénicas y dietéticas.