Meningitis y Encefalitis

Meningitis y encefalitis
Francisco Arredondo
Ana Milena Osorio
Henry Andrés Rodríguez
Agosto, 2018

Meningitis
DEFINICIÓN
Inflamación de las membranas de la médula espinal y el
cerebro (Meninges), usualmente a causa de una infección

Meningitis Bacteriana Aguda
DEFINICIÓN
Es una infección supurativa aguda localizada dentro del
espacio subaracnoideo (SAS) que se acompaña de una
rección inflamatoria de las Meninges, SAS y parénquima
cerebral
Está reacción inflamatoria puede producir
Disminución del estado de conciencia
Convulsiones y Apoplejías
Aumento de la Presión intracraneal

EPIDEMIOLOGIA
Más frecuente de las infecciónes intracraneales
Patógenos más frecuentes
Streptococcus pneumoniae (50%)
Neisseria meningitidis (25%)
Streptococcus del grupo B (15%)
Listeria monocystogenes (10%)
Haemophylus influenza (Raro; <10%)

ETIOLOGÍA
Es la causa más común de
meningitis en > 20 años
El trastorno predisponente más
importante es la Neumonía por
Neumococo
Otros factores de Riesgo:
• Alcoholismo
• Coexistencia de otras patologías
causadas por Neumococo
• Diabetes
• Esplenectomía, Hipogammaglobinuria,
TCE
Mortalidad del 20% a pesar de
antibióticos
Por
Streptococcus
penumoniae

ETIOLOGÍA
Por
Neisseria
meningitidis
La aparición de petequias o
zonas purpuricas en piel es
un Sg importante
En algunos pacientes es
fulminante y causa de
muerte en las siguientes
horas de iniciados los
síntomas
La infección puede ser
iniciada por colonización
nasofaríngea
Riesgo de una enfermedad
invasora depende de:
• Factores de la virulencia de la
bacteria
• Estado inmunitario del
hospedador

ETIOLOGÍA
Bacilos Gram negativos
Causa meningitis en
personas con
enfermedad crónicas
Complica intervenciones
neuroquirúrgicas
La OMA, mastoiditis y
sinusitis son entidades
predisponentes de las
meningitis causadas por
Anaerobios
gramnegativos
Staphylococcus aureus
Haemophylus influenza y
Enterobacterias
Listeria monocystogenes
Causa más importante
de meningitis en
neonatos, embarazadas,
>60 años,
inmunocomprometidos
Contagio es por la
ingesta de alimentos
contaminados
S. aureus y estafilococo
coagulasa (-)
Causan meningitis tras
intervenciones
neuroquirúrgicas

FISIOPATOLOGIA
Meningitis Bacteriana
Aguda

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Puede presentarse como
una enfermedad
fulminante que avanza
rápidamente en pocas
horas
Puede presentarse
como una infección
subaguda que
empeora
progresivamente a lo
largo de varios días

Triada
Clásica
Fiebre
Cefalea
Rigidez
nucal

> 75% tienen ↓ del Nv de
conciencia (Letargo o Coma)
Náuseas, Vómito y Fotofobia
(Son frecuentes)
20 - 40% las Convulsiones
hacen parte del cuadro inicial
Focales = Isquemia o Infarto arterial focal
Generalizadas y estado epiléptico = Hiponatremia,
Anoxia cerebral

↑ Presión Intracraneana
• Es la complicación esperada y la conduce a
Coma
• Signos:
• Deterioro del Nv de conciencia
• Edema pupilar + Pupilas dilatadas
hiporreactivas a luz
• Postura de descerebración
• Parálisis del VI par craneal (Abducens)
• Reflejo de Cushing: Bradicardia,
Hipertensión y Respiraciones irregulares
La complicación más
fatídica es la
Hipertensión Craneana
que lleva a HERNIA
CEREBRAL

Estudio del Paciente
SIGNOS MENINGEOS
Son derivados de la irritación de las meninges sin otra evidencia
de inflamación o de presencia de lesiones no inflamatorias en las
meninges. Nos permiten SOSPECHAR una posible meningitis

Signo
patognomónico de
la irritación
meníngea.
Aparece cuando el
cuello resiste a la
flexión pasiva.
Longo, Dan L. Harrison: principios de medicina interna (19a. McGraw Hill México) 2016.
RIGIDEZ DE NUCA – “CUELLO RIGIDO”

Hiperextensión
de la cabeza.
Las piernas sé
encuentran
flexionadas
sobre la pelvis.
ACTITUD EN GATILLO DE FUSIL

El paciente sé encuentra en
decúbito dorsal, luego el
examinador pasa su mano
izquierda por detrás del
paciente, y su mano derecha
ejerce presión sobre las rodillas
El signo es + cuando el paciente
va adquiriendo la posición
fowler, va flexionando las
rodillas, pese a la oposición
ejercida por el examinador.
SIGNO DE KERNIG 1

Sé coloca al
paciente en
decúbito dorsal,
sé le levanta la
pierna en
extensión
Es +,cuando sé
evidencia una
flexión de la
rodilla, que
resulta ser
dolorosa.
SIGNO DE KERNIG 2

El paciente en decúbito
dorsal, el examinador
pasa su mano por
detrás de la cabeza del
paciente, mientras
apoya su otra mano
sobre el pecho del
paciente, luego sé
provoca una flexión
brusca de la cabeza del
paciente
Es + cuando el
paciente hace flexión
de las rodillas.
SIGNO DE BRUDZINSKI 1

El paciente en decúbito
dorsal, el examinador
flexiona la pierna sobre el
músculo y la pelvis a la vez.
Es +, cuándo en ese
momento el paciente flexiona
el otro miembro.
SIGNO DE BRUDZINSKI 2

DIAGNÓSTICO
SOSPECHA
• Obtención de sangre para cultivo
• Inicio de antibioticoterapia
empírica auxiliada con
Dexametasona

DIAGNÓSTICO
Estudio del LCR
(punción lumbar)
Alteraciones típica del LCR:
• Leucocitosis PMN >100 células/µL
• ↓[Glucosa] < 2.2 mmol/L o < 40
mg/100 ml
• ↑[Proteínas] > 0,45 g/L o >45 mg/100
ml
• ↑ de presión de abertura > 180
mmH2O
Cultivo de LCR (+) en
> 80% de los casos
Otros
PCR: En pacientes que han
iniciado antibioticoterapia
Biopsia: Si hay lesiones
cutáneas petequiales
Estudios de
Neuroimagen
RMN porque demuestra la
presencia de edema e
isquemia cerebral

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Infecciosos
• Meningoencefalitis viral
• Rickettsiosis por Rickettsia rickettsii
• Empiema subdural y epidural
• Absceso encefálico
• Meningitis subaguda
No infecciosos
• Endocarditis
• Hemorragia subaracnoidea
• Neoplasias

TRATAMIENTO
Antibioticoterapia
Empírica
La meningitis bacteriana es una URGENCIA
médica
Idealmente comenzar a los 60 min del ingreso del paciente a
urgencias

Meningitis Bacteriana
Aguda
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia
Empírica

TRATAMIENTO

PRONÓSTICO
El riesgo de muerte aumenta con
Disminución
del Nv de
conciencia al
ingreso
hospitalario
Aparición de
convulsiones
en las
primeras 24
hras de
ingreso
Sg de
Hipertensión
craneal
Edad
temprana (<
3 años) o >
55 años
Retraso en el
comienzo del
Tto

Meningitis Subaguda
DEFINICIÓN
Es una inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo
que evoluciona durante un periodo comprendido entre unos días y
unas semanas.

Los pacientes con
meningitis subaguda
suelen presentar:
• Cefalea persistente.
• Rigidez de cuello.
• Febrícula.
• Letargia.
Meningitis Subaguda
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

M.
tuberculosis. Bacteria
C.
Neoformans.
Hongo
encapsula
do
H.
Capsulatum. Levadura
C. Immitis. Hongo
T. Pallidum. Espiroque
ta
Meningitis Subaguda
ETIOLOGIA

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Meningitis Subaguda
Anormalidades clásicas
del LCR en meningitis
tuberculosa
• > Presión de abertura
• Pleocitosis a base de
linfocitos. 10 a 150 células/µL
• ↑[Proteínas] 1 a 5 g/L
• ↓[Glucosa] 1.1 a 2.2 mmol/L o
20 a 40 mg/100 mL
Otros
• PCR para detectar el DNA de
M. tuberculosis
• En el LCR en caso de
meningitis por C. immitis
puede tener Eosinofilos
• Meningitis sifilítica, debe ser
confirmada con algún método
treponemico (VDRL - no
descarta neurosifilis)
Probable
meningitis
tuberculosa
Cefalea, rigidez
nucal, fatiga,
sudoración
nocturna y fiebre
incesantes
Pleocitosis a base
de linfocitos y
↓[Glucosa] en
LCR

Meningitis Subaguda
TRATAMIENTO
M.
tuberculosis
Isoniazida 300 mg/día,
Rifampicina 10 mg/kg(día,
Pirazinamida 30 mg/kg/día,
Etambutol 15 a 25
mg/kg/día, Piridoxina 50
mg/día
Rpta clínica satisfactoria:
suspender Pirazinamida
luego de 8 semanas,
continuar Isionazida y
Rifampicina x 6 a 12 meses
VIH (-) Tto +
Dexametasona 12 a 16
mg x 3 semanas
C.
neoformans
AmB 0.7
mg/kg/día IV
Flucitosina 100
mg/kg/día en 4
fracciones x 4
semanas
H.
capsulatum
AmB 0.7 a 1.0
mg/kg/día x 4 a 12
semanas
DESPUÉS:
Itraconazol 200 mg
c/12 hras x 9
meses a 1 año
C. immitis
Fluconazol 1000
mg/ día x > 4
semanas
Sifilítica
Penicilina G acuosa 3 a
4 millones de UI IV x 10
a 14 días
Penicilina G procaínica
2.4 millones de UI IM con
500 mg de probenecib
c/6 hrs x 10 a 14 días
DESPUÉS: Penicilina G
benzatinica 2.4 millones
de UI IM c/semana x 3
semanas

Meningitis Viral Aguda
DEFINICIÓN
Es la inflamación de las meninges causada por un virus. Es
una condición común, que raramente fatal

• Frontal o retro-orbitaria, sé asocia con fotofobia,
y dolor con el movimiento de los ojos.Cefalea
• Es leve, y se presenta sólo cerca del límite de
la anteflexión del cuello.Rigidez de nuca
• Malestar, mialgias, anorexia, náuseas, emesis,
dolor abdominal y diarrea.
Manifestaciones
generales
• Estupor, coma, y confusión notable son poco
comunes, e indican la presencia de encefalitis
Alteraciones
profundas

ETIOLOGÍA

La meningitis viral es una enfermedad de reporte
obligado.
Sé presentan de 60.000 a 75.000 casos por año.
Existe un incremento sustancial durante los climas
templados.
Enterovirus, y arbovirus presentan una incidencia
mensual de 1 caso por cada 100.000 habitantes.
EPIDEMIOLOGIA

Estudio de LCR
• Pleocitosis linfocítica.
• Proteínas ligeramente
elevadas (20-80 mg/100 ml)
• Recuento total de células
(25-500 μL)
• Concentración normal de
glucosa
PCR
• Es mucho más sensible que
el cultivo viral, puede ayudar
a la identificación de
múltiples virus
Serología
• Es una herramienta
diagnóstica fundamental
para los virus con alta
prevalencia como lo son
enterovirus y arbovirus.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Meningitis bacteriana
no tratada.
Meningitis causadas
por hongos o
micobacterias.
Meningitis
neoplásica.
Meningitis secundaria
a enfermedades
inflamatorias no
infecciosas.
Neurosífilis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Vigilar el estado de
líquidos y electrolitos
constantemente.
Tratamiento sintomático
(Analgesico, antipiretico,
antieméticos).
Los pacientes con
estadios graves de la
enfermedad. (Aciclovir,
30 mg/kg/dia).
Aciclovir, 800 mg, 5
veces al día.
Famciclovir, 500 mg
cada 8 horas.
Valaciclovir, 1000 mcg
cada 8 horas.
Aciclovir:
• Tabletas 200 mg, 800 mg.
• Ungüento, tubo 10 mg al 5%.
Famciclovir
• Comprimidos 125 mg, 250 mg, 500
mg, 750 mg.
Valaciclovir
• Tabletas 500 mg, 1 gramo
TRATAMIENTO

La meningitis aséptica corresponde a una subclasificacion de la
meningitis viral, y se refiere a una inflamación meníngea en
ausencia de una causa bacteriana. Aunque en la mayoría de las
ocasiones es causada por virus.
Meningitis Aséptica
DEFINICIÓN

ETIOLOGIAS INFECCIOSAS
Patógenos más frecuentes
Enterovirus no relacionados con la polio
Coxsackievirus A y B
Echovirus
Enterovirus

Se relaciona principalmente
con la aparición de encefalitis,
aunque también puede
provocar meningitis en
periodos epidémicos (Verano y
otoño).
ETIOLOGIA INFECCIOSA

ETIOLOGIAS NO INFECCIOSAS
Enfermedades
Autoinmunes
Sarcoidosis
Vasculitis
Enfermedad
de Bahcet
Enfermedad inducida
por drogas (AINES)
Cáncer
Enfermedad de
Kawasaki
Enfermedad de Vogt-
Koyanagi-Harada

Fiebre
Dolor de Cabeza Rigidez de nuca
Fotofobia

Comparación entre las Meningitis
CARACTERÍSTICAS DEL LCR
Parámetros Meningitis Séptica
(bacteriana)
Meningitis Aséptica (viral) Meningitis
Micótica
Meningitis TBC
Presión (mmH2O) > 180 Frecuentemente normal Variable > 180
Conteo Glóbulos blancos 1.000 - 10.000
Promedio 1.195
Rango < 100-20.000
< 300
Promedio 100
Rango 100 – 1.000
20 - 500
50 – 500
Promedio 200
Rango < 50 – 4.000
Neutrófilos (%) > 80 < 20 < 50 20
Proteínas (mg/dL) 100 - 500 Normal o ligeramente elevada Elevadas 150 - 200
Glucosa (mg/dL) < 40 > 40 < 40 < 40
Coloración de Gram (%
positivos)
60 - 90 Negativo Negativo 37 – 87 (BK)
Cultivos (% positivos) 70 - 85 50 20 - 50 52 - 83

1. Cerebro anterior
2. Telencefalo
3. Diencefalo
4. Tronco del encéfalo
5. Mesencefalo
6. Protuberancia
7. Bulbo raquídeo
8. Cerebelo
9. Médula espina
Es una enfermedad severa que implica el compromiso
inflamatorio del parénquima cerebral, a diferencia de la
Meningitis que se limita a las Meninges
+ Meningitis asociada = meningoencefalitis
+ Medula espinal = encefalomielitis
+ Raíces nerviosas = encefalomielorradiculitis
Las infecciones virales del
sistema nervioso central (SNC)
ocurren con frecuencia como
complicación de infecciones
virales sistémicas.
Los virus alcanzan el SNC por
vía hematógena o neuronal,
siendo la vía hematógena la más
común resultando en
alteraciones de la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica
Encefalitis Viral
DEFINICIÓN

Más de 100 virus se han descrito como agentes
causales en el mundo
Encefalitis en
adultos
inmunocompetentes
→ VHS, VVZ, VEB
Virus Nipah (sureste
asiatico)
Epidemias por arbovirus
Alphavirus
• Virus de la encefalitis
equina oriental y
occidental
Flavivirus
• Virus del Nilo
occidental
• Encefalitis de San
Luis
• Encefalitis japonesa
• Powasson
Bunyavirus
• Serogrupo encefalitis
de California
• Virus Lacrosse
Encefalitis Viral
ETIOLOGIA

Encefalitis Viral
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de 3.5-7.4 por
100.000 personas al año
El virus del Herpes Simplex
tipo 1 (VHS1) es el agente
causal más frecuente de
encefalitis no epidémica en
todos los grupos
poblacionales del mundo

Encefalitis Viral
Enfermedad febril aguda (fiebre, cefalea y alteración del estado de
conciencia)
Confusion
Alteracion del estado de conciencia (letargo a coma)
Alucinaciones
Agitacion
Cambios de personalidad
Estado psicótico
Alteraciones
neurológicas focales
• Sintomatologia → refleja las
regiones afectadas por la
infección y la inflamación
Crisis epilépticas
generalizadas o focales
→ encefalitis grave

Datos focales mas frecuentes:
• Afasia, ataxia, hemiparesia (reflejos
tendinosos hiperactivos y
Respuesta plantares extensoras)
• Mvtos involuntarios (mioclonias,
temblores)
• Afección de pares craneales
(parálisis oculares, debilidad facial)
Encefalitis Viral

Afeccion del eje
hipotálamo-hipófisis:
• Trastornos en la
regulación de la T°
• Diabetes insípida o
SIADH
A pesar que de manera
típica los virus neurotrópicos
dañan diferentes partes del
SNC, las variaciones en el
cuadro clínico inicial tornan
imposible definir con certeza
el origen de un caso
especifico de encefalitis
basado solo en los datos
clínicos
Encefalitis Viral

Encefalitis Viral
DIAGNÓSTICO
El abordaje diagnóstico de la enfermedad debe incluir un interrogatorio completo al
paciente o a los familiares respecto a viajes recientes a un país con estaciones,
picaduras, exposición a animales, condición inmunitaria del paciente e incluso
actividades y ocupación
Historia Clínica Completa
Examen Neurológico Completo

LCR: Debe realizarse en todos los pacientes
CONTRA: PIC↑
• Pleocitosis linfocítica >5celulas/µL >95% de los
casos encefalitis probada (algunas veces
ausente en la 1ª puncion pero se presenta
despues)
• ↑ Ligera [] proteínas
• Cifra normal de glucosa
• Pacientes gravemente inmunodeprimidos a
veces no muestran en LCR una R// inflamatoria
• Linfocitos atípicos → VEB, <frecuencia CMV,
VHS y enterovirus
• []↓ glucosa en LCR es muy rara
Encefalitis Viral
DIAGNÓSTICO

PCR en LCR: método
diagnostico 1º para identificar
infección del LCR causada por
CMV, VEB, VHH-6
• PCR en LCR + detección de
IgM especifico virus con la
síntesis de anticuerpos
intratecales = datos
importantes para el Dx
• La S 96% y E 99% para VHS
son ≥ biopsia de encéfalo
PRUEBAS SEROLOGICAS Y
DETECCION DE ANTIGENOS:
demostración de anticuerpos
IgM contra VNO
• Tiempo de recolección de
anticuerpos, importante →
tasa de sero+ IgM contra VNO
incrementa 10% por dia
durante la 1ª semana
• Deteccion de anticuerpos
contra las glucoproteinas de
VHS-1
Encefalitis Viral
DIAGNÓSTICO

IMR, TC, EEG: permiten identificar o
descartar otros diagnosticos y
diferenciar entre un cuadro encefálico
focal y otro difuso
• Ataques por VHS → áreas de intensidad de
señal aumentada IRM regiones
frontotemporal, del cíngulo o insulares
• TC → áreas focales de poca absorción,
efecto de masa y >contraste
• EEG → picos focales periódicos del lóbulo
temporal contra un fondo de baja amplitud
Los pacientes con encefalitis por VVZ
pueden mostrar áreas multifocales de
infarto hemorrágico e isquémico
(tendencia a producir vasculopatía
SNC)
Adultos con inmunodepresión e
infección por CMV tienen aumento de
volumen de los ventrículos en IRM
Encefalitis Viral
DIAGNÓSTICO

Biopsia cerebral
• En la actualidad, suele
reservarse para pacientes en
quienes las pruebas de PCR
en LCR no arrojan un Dx
especifico, tienen anomalías
focales en IRM y continúan
deteriorándose clínicamente
a pesar del tto y medidas de
mantenimiento
Encefalitis Viral
DIAGNÓSTICO

Encefalitis Viral
DIAGNÓSTICO

Encefalitis Viral
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tto antiviral especifico
debe iniciarse cuando este
indicado
Funciones vitales, incluidas
la respiración y la presión
arterial, deben vigilarse
continuamente y apoyarse
cuando sea necesario
Encefalitis en estadios
iniciales → asistencia UCI
Cuidadosa vigilancia de la
PIC
Restriccion de liquidos,
evitar soluciones
hipotónicas IV
Reduccion de la fiebre
Encefalitis Viral
TRATAMIENTO

Crisis epilépticas
manejarse y prevenirse si
es necesario
Aciclovir fármaco beneficioso contra el VHS, inicio
sobre bases empíricas en personas en quienes se
sospecha el ataque de encefalitis viral. Dosis:
10mg/kg/c 8horas/minimo 14 a 21 días/lentamente
durante 60 minutos
Penetracion en LCR []media 50%
Complicaciones: ↑BUN y creatinina 5%,
trombocitopenia 6%, toxicosis digestiva 7% y
neurotoxicidad 1%, pH alcalino producir flebitis local
e inflamación 9%
Encefalitis Viral
TRATAMIENTO

Ganciclovir y foscarnet, solos
o combinados → Tto
infecciones SNC
relacionados con CMV (no se
ha demostrado su eficacia)
→ cidofovir tto alternativo
Encefalitis Viral
TRATAMIENTO

La presencia o ausencia de la función cerebral normal es la característica distintiva importante entre la
encefalitis y la meningitis
Los pacientes con meningitis pueden sentirse incómodos, letárgicos o distraídos por el dolor de cabeza, pero su
función cerebral sigue siendo normal
En la encefalitis las anormalidades en la función cerebral son una característica diferenciadora, que incluye el
estado mental alterado, los déficits motores o sensoriales, el comportamiento alterado y los cambios de
personalidad, y los trastornos del habla o del movimiento
Las convulsiones y los estados postictales se pueden ver con meningitis sola y no deben interpretarse como
evidencia definitiva de encefalitis
Otras manifestaciones neurológicas de la encefalitis pueden incluir hemiparesia, parálisis flácida y parestesias.
Meningitis VS Encefalitis
COMPARACIÓN

La distinción entre las dos
entidades puede difuminarse
con frecuencia ya que algunos
pacientes pueden tener un
proceso parenquimatoso y
meníngeo con características
clínicas de ambos
El paciente generalmente se
etiqueta con meningitis o
encefalitis en función de las
características que predominan
en la enfermedad
La importancia de distinguir
entre encefalitis y meningitis
aséptica se relaciona con el
hecho de que la causa probable
de cada síndrome es diferente
Algunos agentes virales son
más propensos a causar
meningitis aséptica, y otros son
más propensos a causar
encefalitis
Meningitis VS Encefalitis
COMPARACIÓN
Meningitis Encefalitis

Meningitis y Encefalitis

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