Historia Clínica y evaluación de sintomas

1. Apps básicas del
residente Xabier Mielgo Rubio
Unidad de Oncología
Hospital Universitario Fundación Alcorcón

2. Historia Clínica y Exploración

3. Historia Clínica y Exploración

4. Implantación de la tecnología y la telemedicina
d
Detección precoz del paciente en riesgo en el
hospital, fuera de la UCI, y que permite
intervenir de forma precoz en pacientes en
riesgo en plantas convencionales y en
urgencias.
Aumenta la superviencia, se han reducido las
paradas cardiacas dentro del hospital, se han
evitado ingresos innecesarios en la UCI y se
han establecido planes de cuidados en
pacientes ingresados en la planta
convencional.
Improved Overall Survival in Lung Cancer
Patients using a Webapplication-
mediated Follew-up compared to
Standard Modalities: Phase III trial1
“UCI sin paredes”2
1) J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr LBA9006)
2) Med Intensiva. 2013;37(1):12---18

7. Historia Clínica y Exploración
Lo que se conoce como “cuadro clínico” no es la mera fotografía de un hombre
enfermo encamado, sino un cuadro impresionista del paciente en su hogar, rodeado
de su trabajo, sus relaciones, sus amigos, sus alegrías, sus penas, sus esperanzas y
sus miedos.
Francis Weld Peabody (1881-1927)

8. Historia Clínica y Exploración
Lo que se conoce como “cuadro clínico” no es la mera fotografía de un hombre
enfermo encamado, sino un cuadro impresionista del paciente en su hogar, rodeado
de su trabajo, sus relaciones, sus amigos, sus alegrías, sus penas, sus esperanzas y
sus miedos.
Francis Weld Peabody (1881-1927)

9. Historia Clínica y Exploración
Dejémonos de tanta tecnología…
Lo que se conoce como “cuadro clínico” no es la mera fotografía de un hombre
enfermo encamado, sino un cuadro impresionista del paciente en su hogar, rodeado
de su trabajo, sus relaciones, sus amigos, sus alegrías, sus penas, sus esperanzas y
sus miedos.
Francis Weld Peabody (1881-1927)

10. Historia Clínica y Exploración
Dejémonos de tanta tecnología…
y vamos a preguntar y a
explorar al paciente
Lo que se conoce como “cuadro clínico” no es la mera fotografía de un hombre
enfermo encamado, sino un cuadro impresionista del paciente en su hogar, rodeado
de su trabajo, sus relaciones, sus amigos, sus alegrías, sus penas, sus esperanzas y
sus miedos.
Francis Weld Peabody (1881-1927)

11. Historia Clínica: a tener en cuenta
 DOCUMENTO CIENTÍFICO: es un conjunto documental
que se crea para recoger información generada durante la
asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en
diferentes soportes como papel, digital…
o Función primaria: asistencial. Contener los datos relevantes del estado de
salud o enfermedad del paciente y facilitar la comunicación entre los
distintos profesionales que le atienden
o Funciones 2as: docencia, investigación, evaluación calidad asistencial,
gestión hospitalaria, planificación sanitaria, fondo histórico-documental
 DOCUMENTO LEGAL para el reconocimiento forense o
arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con
claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico,
plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y
variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para
lograr el resultado previsto.

12. Entrevista Clínica
 La medicina tecnológica no puede sustituir a las palabras o a las
conductas en el cuidado del enfermo.
Una buena capacidad de comunicación es la base de un cuidado
médico excelente

13. Entrevista Clínica
 La medicina tecnológica no puede sustituir a las palabras o a las
conductas en el cuidado del enfermo.
Una buena capacidad de comunicación es la base de un cuidado
médico excelente
Confianza
Seguridad
Lenguaje
Amabilidad

14. Entrevista Clínica
 La medicina tecnológica no puede sustituir a las palabras o a las
conductas en el cuidado del enfermo.
Una buena capacidad de comunicación es la base de un cuidado
médico excelente
Confianza
Seguridad
Lenguaje
Amabilidad
Empatía

15. Entrevista Clínica
 La medicina tecnológica no puede sustituir a las palabras o a las
conductas en el cuidado del enfermo.
Una buena capacidad de comunicación es la base de un cuidado
médico excelente
Confianza
Seguridad
Lenguaje
Amabilidad Preguntas abiertas
Preguntas directas
Dónde?Desde cuándo?Cuánto
dura?Patrón
temporal?Intensidad?Factores
precipitantes y paliativos?
Empatía

16. Anamnesis
Es el término médico empleado para referirse a la
información proporcionada del paciente al médico
durante la entrevista

17. Modelo HC SNS RD 38/2012

18. Fuente de información y fiabilidad
Fuente: suele ser el paciente
Se debe registrar si participa o se extrae información de:
o Un traductor
o Familiares (en ocasiones no acude el paciente a la consulta)
Motivo de consulta principal
Breve resumen en el que se explica el motivo por el
cual el paciente acude a consulta, ingresa o solicita
asistencia

19. Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo, consumo alcohol, toxicomanías
Tabaquismo
• Paq/año = (nº cig/día x nº años fumados) / 20 1
• Exfumador: ≥ 6 meses continuados SIN fumar 2
• Fumador: fumador de al menos 1 cigarrillo en los últimos 6 meses
Alcohol • Gramos OH puro = (volumen en cc x graduación x 0,8) / 100 3
Información biográfica
Lugar nacimiento País, región, localidad
Sexo
Raza y Etnia
Diferente incidencia y pronóstico de algunos tumores
Diferente incidencia y pronóstico de algunos tumores
1) https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms?CdrID=306510
2) Ascanio S. Et al. Manual Nacional de Abordaje del Tabaquismo en primer nivel de atención. Ministerio de Salud Púbilica.
3) http://www.msssi.gob.es/en/campannas/campanas07/alcoholmenores9.htm

20. Antecedentes Personales No Patológicos
Antecedentes Ambientales
Lugar de residencia Tiempo durante el que ha vivido en un tipo de medio ambiente
Radón 1ª causa de Ca Pulmón tras el tabaco. Relación con mutación EGFR y ALK 1
Polución aire Oct’13: IARC y OMS lo declararon como carcinógeno (ca pulmón, vejiga) 2
Radiación Chernóbil, Hiroshima: aumento de neoplasias sobre todo hematológicas 3
Asbesto Mesotelioma 4
1) Eur Respir J. 2016 Nov;48(5):1462-1470
2) Lancet Oncol. 2013 Dec;14(13):1262-3
3) Lancet. 2015 Aug 1;386(9992):469-78
4) Semin Respir Crit Care Med. 2015 Jun;36(3):334-46

21. Antecedentes Personales No Patológicos
Las exposiciones laborales producen alrededor de 50000-70000 muertes anuales
en EEUU
Esto es importante porque tiene sus implicaciones legales
o Condiciones económicas en caso de IT, IPA o gran invalidez
o Indemnizaciones
Antecedentes Laborales
Profesión/Tipo trabajo Duración empleo y tareas desarrolladas
Asbesto Mestotelioma
Aminas aromáticas Cáncer de vejiga
Madera carpintería Neoplasias cavidad nasal
Benceno Leucemia
Cloruro de vinilo Angiosarcoma hepático
"Dime dónde trabajas y te diré lo que padeces..."
Bernardino Ramazzinni (1633-1714)

22. Antecedentes laborales: enf profesional
Enfermedad profesional es la contraída a consecuencia del trabajo y se haya en
el cuadro de enfermedades profesionales del sistema de la Seguridad Social
Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de
enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios
para su notificación y registro.
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Normativa/TextosLegales/RD/2006/1299_2006/Anexos/Grupo%206%20En
f%20prof%20causadas%20por%20agentes%20carcinogénicos.pdf

23. Antecedentes Personales No Patológicos
Situación basal
Qué tipo de actividad es capaz de realizar y realiza (Especialmente importante en
pacientes ancianos y para tomar decisión respecto a tratamiento)
G/A/P Deseos reproductivos de la paciente
Situación socio-familiar
Con quién vive /
apoyo social
Importante de cara a planificar los cuidados del paciente, sobre
todo en situación paliativa
Antecedentes ginecológicos
FUR Importante de cara al tto hormonal Ca Mama hormonosensible

24. Paciente oncológico anciano
Breast. 2013 Oct;22(5):753-60.

25. Paciente anciano oncológico
Mini Nutritional Assessment (MNA) 1
Groningen Frailty Indicator (GFI) 2
1) Nutrition. 1999 Feb;15(2):116-22
2) Med Clin North Am 2006;90(4):593-601
3) ESMO Handbook on Cancer in the Senior Patient. 2nd Edition

26. Antecedentes Médico-Quirúrgicos
Alergias
Recoger alergias, síntomas y signos presentados y si están confirmadas
Antecedentes Médicos
• FRCV (HTA, DM, Dislipemias)
• Neumológicos
• Cardiológicos
• Digestivos
• Renales
• Endocrinológicos
• Reumatológicos…
Antecedentes Quirúrgicos
Enfermedades importantes
que ha padecido el paciente
Intervenciones quirúrgicas que se le han realizado, indicar el año

27. Antecedentes Personales
Medicación Habitual
Tratamiento farmacológico
Medicina Alternativa y
Complementaria (MAC)
Pauta y posología Cada vez más frecuente

28. Antecedentes Personales
Medicación Habitual
Tratamiento farmacológico
Medicina Alternativa y
Complementaria (MAC)
Pauta y posología Cada vez más frecuente
Importante vigilar interacciones!!!!

29. Antecedentes Personales
Medicación Habitual
Tratamiento farmacológico
Medicina Alternativa y
Complementaria (MAC)
Pauta y posología Cada vez más frecuente
Importante vigilar interacciones!!!!
Uptodate
interacciones
https://www.drugs.com/drug_interactions.html
https://botplusweb.portalfarma.com iDoctus

30. Antecedentes Personales
Medicación Habitual
Tratamiento farmacológico
Medicina Alternativa y
Complementaria (MAC)
Pauta y posología Cada vez más frecuente
Importante vigilar interacciones!!!!
Si paciente con anticoagulación con ACO Pasar a HBPM
Uptodate
interacciones
https://www.drugs.com/drug_interactions.html
https://botplusweb.portalfarma.com iDoctus

31. Historia Oncológica
Tipo de tumor
Estadio tumoral (AJCC)

32. Historia Oncológica
Tipo de tumor
Estadio tumoral (AJCC)
Fecha diagnóstico, tiempo de evolución

33. Historia Oncológica
Tipo de tumor
Estadio tumoral (AJCC)
Fecha diagnóstico, tiempo de evolución
Intervenciones quirúrgicas (si las hubiera) e intención

34. Historia Oncológica
Tipo de tumor
Estadio tumoral (AJCC)
Fecha diagnóstico, tiempo de evolución
Intervenciones quirúrgicas (si las hubiera) e intención
Tratamientos recibidos

35. Historia Oncológica
Tipo de tumor
Estadio tumoral (AJCC)
Fecha diagnóstico, tiempo de evolución
Intervenciones quirúrgicas (si las hubiera) e intención
Tratamientos recibidos
Tipo de respuesta con cada línea de tratamiento oncológico
RECIST

36. Historia Oncológica
Tipo de tumor
Estadio tumoral (AJCC)
Fecha diagnóstico, tiempo de evolución
Intervenciones quirúrgicas (si las hubiera) e intención
Tratamientos recibidos
Tipo de respuesta con cada línea de tratamiento oncológico
RECIST
Intervalo Libre de Progresión tras cada línea de tto (ILP)

37. Historia Oncológica
Tipo de tumor
Estadio tumoral (AJCC)
Fecha diagnóstico, tiempo de evolución
Intervenciones quirúrgicas (si las hubiera) e intención
Tratamientos recibidos
Tipo de respuesta con cada línea de tratamiento oncológico
RECIST
Intervalo Libre de Progresión tras cada línea de tto (ILP)
Reducciones de dosis realizadas en cada línea

38. Historia Oncológica
Tipo de tumor
Estadio tumoral (AJCC)
Fecha diagnóstico, tiempo de evolución
Intervenciones quirúrgicas (si las hubiera) e intención
Tratamientos recibidos
Tipo de respuesta con cada línea de tratamiento oncológico
RECIST
Intervalo Libre de Progresión tras cada línea de tto (ILP)
Reducciones de dosis realizadas en cada línea
Complicaciones relevantes durante el tto
Ingresos…

39. Antecedentes Familiares
Especialmente importantes de cara a consejo genético
y detección de síndromes heredofamiliares
Importante registrar parientes cercanos con neoplasias
o Tipo de neoplasia
o Edad al diagnóstico
o Si han fallecido o no y edad

40. Enfermedad Actual
Descripción de la situación actual de la enfermedad
que está cursando el paciente
Se deben señalar:
o Síntomas y manifestaciones
 Enfermedad
 Toxicidad al tratamiento oncológico según los CTCAE v4.03
o Cómo han evolucionado en el tiempo:
 Inicio, duración, factores precipitantes y paliativos
Revisión por sistemas

42. Exploración física
Medición
Tratado de semiología: Anamnesis y
exploración. Mark H. Swartz. Elsevier 2010.

43. Exploración Física
Normalmente refuerzan lo sugerido en la anamnesis, pero algunas veces pueden ser la
única manifestación de la enfermedad
Generales
• Peso y Talla
• SC (cálculo QT)
• IMC (pronóstico) 1
• Fiebre
• Tensión arterial
• Performance Status (PS)
• Nivel conciencia y
orientación
Piel
• Coloración
• Hidratación
• Perfusión
• Lesiones
Cabeza y Cuello
• Mucosa oral
• Estado de la dentadura
• Adenopatías LC y SCV
• Plétora Yugular
Tórax
• Frecuencia respiratoria
(rpm) y cardiaca (lpm)
• Trabajo respiratorio
• AP: ventilación y ruidos
pulmonares (sibilantes,
crepitantes, roncus, soplo
tubárico)
• AC: ritmo y soplos
Abdomen
• RHA
• Percusión: timpánico,
mate
• Aspecto y consistencia
• Masas y megalias
• Blumberg y Murphy
Extremidades
• Edemas y si fóvea
• Pulsos y simetría
• Homans y datos TVP
• Lasègue
Genitales y ano
• Exploración
• Tacto rectal Si procede
1. Cell Biochem Funct. 2016 Dec;34(8):533-545.

44. Exploración Neurológica
Estado mental
o Conciencia y orientación
o Habla
Pares craneales
Función motora
o Masa muscular
o Fuerza muscular
o Tono muscular
Reflejos
o Tendinosos profundos
o Superficiales
Función sensitiva
o Sensibilidad superficial
o Sensibilidad dolorosa
o Sensibilidad vibratoria
o Sensibilidad propioceptiva
o Localización táctil
o Sensaciones discriminativa
Función cerebelosa
o Dedo-nariz
o Romberg
o Marcha

45. Estado funcional: ECOG PS/IK%
Am J Clin Oncol. 1982 Dec;5(6):649-55.

46. Siguientes pasos
Exploraciones complementarias
Impresión diagnóstica
Plan, actitud terapéutica
Con la información recogida en la anamnesis y en la
exploración física tomamos las siguientes decisiones

47. Top 10 Apps oncología

48. Top10 Apps: Oncoassist de ESMO
 Fórmulas
o Superficie corporal
o CBDCA Cockroft-Gault
o ECOG / Karnofsky
o Filtrado Glomerular
o MASCC Risk Index neutropenia
o Conversor opioides
o Conversor corticoides
o IPA tabaco
o Khorana Score de TVP
 Adjuvant tools
o Mama: PREDICT
o Colon: adjuvantonline.com
o Pulmón: adjuvantonline.com
o GIST: Miettinen et al.
 Prognostic Scores
o Ca renal: Motzer y Heng
o CMP: Manchester Score
o Tumores germinales
o Linfomas, MM y Leucemias
 AJCC
o 7ª edición
 CTCAE V4.0
o Versión 4.0 2009
*requiere ser socio ESMO

49. Top 10 Apps Oncología
iDoctus2.0
• Cálculos médicos
• CCr: CKD-EPI,
Cockroft Gault,
MDRD-4
• SC
• Conversor opioides
• Medimecum
• Interacciones (CGCOF)
Urgencias
oncológicas
• Cálculos médicos
• CBDCA AUC
• SC
• CCr
• Déficit Na+, HCO3
• Escalas oncológicas
• ECOG/IK
• EVA
• Sedación-
agitación Ramsey
• Barthel
• Toxicidades
comunes
• Conversosr opioides
• Fármacos comunes
*gratuito con registro
*gratuito con registro
Emesis
iGuide
• Guías antiemesis
• MASCC/ESMO
• ASCO 2011
• NCCN v2.2014
• Emetogenicidad por
esquema o fármaco
antineoplásico
• Referencia estudio
pivotal esquema QT
*gratuito con registro

50. Top 10 Apps Oncología
Qx calculate
• Cálculos médicos
*gratuito con registro
Oral Oncology
Medication
Guide
• Guía fármacos
antineoplásicos orales
• Por patología
• Posología
• Indicación
• Enlace ficha
técnica FDA
*gratuito
MCG
• Guía My Cancer
Genome
• Mutaciones driver
• Terapias antidiana
• Bibliografía
*gratuito *sólo IOS
NCCN
• Guías NCCN por
patología
ESMO
• Guías ESMO por
patología
OncAmigo
• Esquemas QT
• Escalas pronósticas
• Fórmulas
• CTCAE
• Criterios RECIST
*9,99€ *sólo IOS
*gratuito con registro *gratuito con registro

51. Conclusiones
 La HC es un documento científico y legal donde se recoge la
información generada durante la asistencia sanitaria del paciente
 Una buena HC ayuda a realizar un adecuado enfoque
diagnóstico y pronóstico
 La HC facilita la comunicación entre los distintos profesionales
que atienden al paciente
 2 partes:
o Anamnesis: antecedentes del paciente
o Exploración física: signos, cuantificación
 Fundamental PS en oncología

52. Muchas gracias por vuestra atención