El informe de auditoría encontró deficiencias en el registro asistencial de enfermería en varias áreas como consulta externa, hospitalización y control de medicamentos. Específicamente, los registros para el tratamiento antituberculoso y el control de crecimiento estaban incompletos. En hospitalización, los registros de funciones vitales, administración de medicamentos y anotaciones de enfermería carecían de detalles como el número de historia clínica, peso y firma. Se recomienda que la jefa de enfermería implemente un plan de

1. INFORME DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO ASISTENCIAL
DE ENFERMERIA N°03 – H.E“VLE” – RALL – ESSALUD – 2017
A : Ms. BALBINA PAREDES AYALA
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA DEL H.E “VLE”
DE : COMITÉ DE AUDITORIA
ASUNTO : AUDITORIA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO ASISTENCIAL DE
ENFERMERIA DE LAS AREAS DE CONSULTA EXTERNA,
EMERGENCIA, CENTRO QUIRÚRGICO - URPA, UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS Y HOSPITALIZACION DEL MES
AGOSTO 2017.
FECHA DEL REPORTE: 0 de Setiembre del 2017
I. OBJETIVOS
 Evaluar la calidad de registro asistencial de enfermería en las áreas de
Consulta Externa: CRED y PCT, Emergencia, Centro Quirúrgico - URPA,
Unidad de Cuidados Intensivos y Hospitalización.
 Proponer alternativas de mejora en las situaciones y/o condiciones que
así lo requieran según los hallazgos encontrados.
II. ORIGEN DE LA AUDITORIA
Carta N° 01 – H.E“VLE” – ESSALUD – 2017, sobre el Plan Anual de
Auditoria en Enfermería 2017.
III. ALCANCE DE AUDITORIA
 Corresponde a la revisión del registro asistencial de enfermería en las
historias clínicas y formatos establecidos, de las áreas de Consulta
Externa: CRED y PCT, Emergencia, Centro Quirúrgico/URPA, Unidad de
Cuidados Intensivos y Hospitalización, en el período de Agosto del 2017.

2. IV. OBSERVACIONES
CONSULTA EXTERNA
 DEFICIENCIAS DE REGISTRO DE LA TARJETA DE CONTROL DE
TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA
ASISTENCIAL. De los 8 registros revisados se encuentran por mejorar 5
que es el 62.5%, resultado de la aplicación del Anexo 8 según Normas y
procedimientos para la auditoria en Enfermería de prestaciones de salud en
el Seguro Social de Salud – ESSALUD, la disconformidad encontrada fue:
Tarjeta de Control de Asistencia de Medicamentos con Esquema Uno
50% no registra la fecha y resultado de BK inicial.
Control de Contactos
75% no registra las visitas domiciliarias, fecha de entrevista de enfermería y
charlas educativa.
 DEFICIENCIAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION
DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS. De los 5 registros revisados
se encuentran por mejorar 5 que es el 100%, resultado de la aplicación del
Anexo 9 según Normas y procedimientos para la auditoria en Enfermería de
prestaciones de salud en el Seguro Social de Salud – ESSALUD, la
disconformidad encontrada fue:
Formato de Consentimiento Informado de Aceptación del Tratamiento
Antituberculosis.
80% no registra el nombre del médico que informa al paciente.
80% no registra el nombre, apellido, DNI, teléfono y domicilio del testigo.
80% no registra la fecha de la firma del consentimiento informado.
 DEFICIENCIAS DE LA ENTREVISTA – PROGRAMA DE CONTROL DE
TUBERCULOSIS. De los 5 registros revisados se encuentran por mejorar 5
que es el 100%, resultado de la aplicación del Anexo 10 según Normas y
procedimientos para la auditoria en Enfermería de prestaciones de salud en
el Seguro Social de Salud – ESSALUD, la disconformidad encontrada fue:

3. Formato de Entrevista de Enfermería – PCT.
80% no registra la fecha y hora de la entrevista.
80% no registra el número de historia clínica.
Información de la Enfermedad.
80% no registra el esquema de tratamiento indicado.
Antecedentes.
80% no registra hábitos nocivos.
Estado emocional
80% no registra la actitud de la familia y amigos frente al paciente.
Contacto
80% no registra datos referentes a los contactos.
 DEFICIENCIAS DE REGISTRO DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES. De los 4 registros
revisados en las historias clínicas se calificaron aceptable, resultado de la
aplicación del Anexo 11 según Normas y procedimientos para la auditoria en
Enfermería de prestaciones de salud en el Seguro Social de Salud –
ESSALUD, la disconformidad encontrada fue:
Crecimiento y Desarrollo e Inmunizaciones.
75% no registra el número de historia clínica.
Antecedentes Perinatales.
75% no registra el lugar del parto.
100% no registra haber revisado el carné perinatal.
Antecedentes de Familia.
75% no registra antecedentes patológicas.
75% no registro de lactancia materna exclusiva.

4. HOSPITALIZACION
 DEFICIENCIAS DE REGISTRO ASISTENCIAL DE LA ATENCION DE
ENFEMERIA EN HISTORIA CLINICA. De los 206 registros revisados se
encuentran por mejorar 24 que es el 11.7%, resultado de la aplicación del
Anexo 6 según Normas y procedimientos para la auditoria en Enfermería de
prestaciones de salud en el Seguro Social de Salud – ESSALUD, las
disconformidades encontradas fueron:
En Grafica de Funciones Vitales
20.2% no registra el peso: 4.3% Emergencia, 31.4% Medicina, 54.3%
Cirugía A y 11.4% en URPA.
Registro de Datos de Paciente
3.2 % no registra número de cama en Emergencia.
6.5 % no registra número de historia clínica: 3.4% Cirugía B y 3.1 Cirugía A.
En Anotaciones de Enfermería
6.8% no registra al final del turno con firma y sello del profesional de
enfermería en URPA.
5.3 % no letra legible: 1.7% URPA, 2.6% Emergencia, 1% Cirugía A.
En Formato de Balance Hídrico
18% no registran peso: 31.4% Medicina y 3.6% Emergencia.
Atributos de la Historia Clínica
5.7% no letra legible: 2.3% URPA, 2.4% Emergencia, 21.4% Medicina.
2.1% no hay orden y pulcritud: 20% en Medicina.
6.6% no registra firma y sello del profesional: 0.3% Medicina y 6.3% URPA.
 DEFICIENCIAS DE REGISTRO ASISTENCIAL DE CONTROL DE LA
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. De los 76 registros revisados en
las historias clínicas se calificaron aceptable: 6 de UCI y 70 de
Hospitalización (Medicinas: A,B,C,D,UCE y Cirugía A - B); pero, algunos de

5. los ítems se calificaron con 0 según el Anexo 7 de Normas y procedimientos
para la auditoria en Enfermería de prestaciones de salud en el Seguro Social
de Salud – ESSALUD, las disconformidades encontradas fueron:
La Hoja de Control de Administración de Medicamentos
13.2% sin registro de número de historia clínica en Cirugía B.
Atributos de la Hoja de Control de Administración de Medicamentos
6.6% no letra legible en Medicina A, B, C y UCE.
7.9% sin orden y pulcritud en Medicina A, B, C y UCE.
V. CONCLUSIONES
De los registros auditados se encuentran por mejorar el Anexo 6 con
11.7% en la Calidad del Registro Asistencial en los servicios de
Emergencia, URPA y Hospitalización: Medicinas y Cirugías A - B.
VI. RECOMENDACIONES
La jefa y/o Coordinadora de Enfermería:
o Elaborará y ejecutará en plazo máximo de 1 mes, un plan de
adiestramiento continúo y continúo en el llenado de los registros de
Enfermería, incluyendo al personal en inducción como en rotación de
servicio.
o Realizará rondas de supervisión para verificar el cumplimiento de las
medidas correctivas en el registro de Enfermería.
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Firma y sello Presidente Firma y sello Secretaria Firma y sello Vocal