Este documento describe la importancia de la historia clínica y proporciona criterios para su evaluación. Explica que la historia clínica es un documento privado y obligatorio que registra la atención brindada al paciente. Además, detalla características como completitud, coherencia y legibilidad que debe tener una buena historia clínica y ofrece ejemplos de procedimientos para evaluar su calidad.

1. AUDITORIA DE
HISTORIAS CLÍNICAS
Angel Javier Serna Pinto
ASERNA

2. HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA
La historia clínica es un elemento
estructural que encierra la atención
brindada.
Sus contenidos traducen procesos de
atención.
Es un instrumento que permite la garantía
de calidad del servicio prestado al usuario
ASERNA

3. HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA
De acuerdo al articulo 34 de la ley 23 de
1981
‘‘ Es el registro obligatorio de las condiciones
de salud del paciente. Es un documento
privado, sometido a reserva, que únicamente
puede ser conocido teniendo plena
autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley’’.
ASERNA

4. HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA
 De acuerdo al articulo 01de la Resolución 1995
de 1995
 ‘‘a) La Historia Clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por
la ley.’’.
ASERNA

5. HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA
Obligatoriedad
La historia clínica es un documento de obligatorio
cumplimiento.
Los datos queno se registren, no existen.
Es el mejor medio para sustentar la actuación de un
profesional o de una institución.
Es una herramienta de control de calidad.
ASERNA

6. HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA
Es un documento privado
Debe tener un texto legible.
No puede destruir, ocultar, suprimir o
enmendar, pues esto seria incurrir en falsedad
material.
Si se incluyen datos falsos, se incurre en
falsedad ideológica.
ASERNA

7. HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA
Es un documento sometido a reserva
El personal subalterno lo puede conocer, pero debe guardad
confidencialidad.
El paciente puede conocer su historia clínica y dar su consentimiento
para su atención.
Las EPS y compañías seguradoras solo pueden conocer la historia si el
paciente lo permite.
Las EPS y compañías asegurados solo pueden solicitar las epicrisis.
ASERNA

8. HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA
Es un documento sometido a reserva
 Las autoridades competentes para conocer una historia
clínica son:
 La superintendencia Nacional de Salud
 Los jueces de la Republica.
 El tribunal de Ética Medica.
 La Fiscalía General de la Nación.
 La Procuraduría General de la Nación.
ASERNA

9. HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA
Archivo de la historia clínica
 La historia clínica pertenecen al paciente.
 La institución de salud debe archivarla y cuidarla.
ASERNA

10. HISTORIA CLINICA
CARACTERÍSTICAS
Una historia clínica debe tener varias características así:
Completa: Que contenga la totalidad de la información relevante del
paciente, con la totalidad de anotaciones del personal medico y auxiliar.
Coherente: Que tenga una correlación entre las diferentes
anotaciones.
Legible: La historia clínica debe ser legible que no de lugar a
interpretaciones o errores; en la posible no debe tener siglas que no puedan ser
entendidas por otro personal (auxiliar o administrativo).
ASERNA

11. HISTORIA CLINICA
EVALUACION DE LACALIDAD
Objetivo general
Ganar la calidad de la historia clínica y evaluar indirectamente la
calidad del proceso de atención.
Objetivos específicos
Verificar el grado de cumplimiento de los criterios administrativos y
clínicos normalizados por las direcciones de la institución.
Identificar los aspectos críticos que inciden en el correcto
diligenciamiento del documento y definir líneas de acción para
garantizar su calidad
ASERNA

12. HISTORIA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Formas mínimas
Carpeta para archivos.
Hoja de identificación (nombre del usuario, sexo, edad,
numero de historia clínica, dirección y teléfono).
Hoja de evaluación.
Hoja para exámenes de laboratorio.
Otros exámenes y ayudas diagnosticas.
ASERNA

13. HISTORIA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Orden de la historia clínica
 Hoja de inscripción.
 Hoja de historia clínica de adultos o pediátrica.
 Hoja de evaluación.
 Hoja para exámenes de laboratorio.
 Otros exámenes y ayudas diagnosticas
 Hoja de referencia y contrareferencia.
ASERNA

14. HISTORIA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Orden de la historia clínica para servicio de hospitalización
 Inscripción.
 Resumen de egreso.
 Historia clínica que contenga: identificación, evaluación, ordenes medicas, informes de
laboratorio, incapacidades, otras ayudas diagnosticas.
 Registro de anestesia y recuperación.
 Descripción intervesion quirúrgica.
 Hoja de temperatura.
 Hoja de observaciones de enfermería ( ingresos – egresos).
 Hoja de actividad de enfermería.
 Control de medicamentos
 Control de signos vitales.
 Hoja de monitoria fetal.
 Historia recién nacido
 Nombre y nuero de la historia.
 Nombre, código, firma y sello medico responsable de cada actividad.
 Letra legible. ASERNA

15. HISTORIA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Criterios Clínicos
 Edad, ocupación, lugar de origen, procedencia del usuario.
Motivo de consulta y enfermedad actual.
Antecedentes personales (indagar por hipertensión arterial,
Diabetes, asma, tuberculosis, cáncer, etc.).
Antecedentes familiares.
Antecedentes ginecobstetricos. (menarca, numero de embarazos,
partos, abortos, fecha ultima de menstruación, planificación
familiar)
ASERNA

16. HISTORIA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Criterios Clínicos. Examen físico
 Signos vitales.
 Aspecto general
 Cabeza.
 Órganos de los sentidos.
 Cuello.
 Tórax, corazóny pulmones.
 Abdomen.
 Genitales.
 Examen rectal
 Osteorticular.
 Extremidades.
 Neuromuscular.
ASERNA

17. HISTORIA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Criterios Clínicos.
Signos vitales
 Pulso.
Presión arterial.
Temperatura.
Frecuencia respiratoria.
ASERNA

18. HISTORIA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Calificación
ASERNA

19. HISTORIA CLINICA
CONCLUSIÓN
Una buena historia clínica debe registrar
 El estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del medico.
 El diagnostico presuntivo que formulo el medico?.
 Elementos de ayuda diagnostica se solicitaron y cuales sus
resultados?.
 El tratamiento establecido.
 La evaluación del paciente.
Tiempo de duración del proceso
 Diagnostico definitivo.
ASERNA

20. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS PROCEDIMIENTOS DE
EVALUACIÓN
Cabe considerar contenidos diferentes según los
distintos Tipos de consulta en atención a características
particulares de cada una de ellas:
Consultas de primera vez con apertura de historia clínica.
Consulta de primera vez por motivo de enfermedad o por
diagnostico.
Consulta de control para evaluación de padecimiento pre-
existente.
Consulta para lecturas de exámenes.
ASERNA

21. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad de elaboración de
historia clínica inicial o de primera vez
Objetivo: evaluar aspectos de la calidad de atención de
servicios de salud relacionados con la eficiencia de la
presentación, mediada a través del contenido y racionalidad
tecnico-cientifica e integralidad en el diligenciamiento de la
historia clínica, como instrumento indirecto de medición de
calidad del servicio prestado al paciente.
ASERNA

22. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad de elaboración de historia clínica inicial o de
primera vez
Proceso: se considera una historia clínica inicial que cumple atributos de calidad,
aquellas que contienen:
Los datos personales de identificación del paciente con numero de historia, apellidos
y nombres, tipo y numero de identificación (cedula, tarjeta, etc.), fecha de nacimiento,
edad, sexo, lugar de residencia, dirección y teléfono de la residencia, lugar de trabajo,
ocupación, datos del acompañante.
Los datos de la administradora: nombre de la administradora, tipo de vinculación,
numero de remisión (numero de orden de servicio de la administradora si la hay),
numero de afiliación (tomada del carnet de afiliación), nombre del afiliado, estrato
(1,2,3,4,5,6), tipo de vinculación (afiliado, beneficiario, vinculado, particular).
ASERNA

23. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad de elaboración de historia clínica inicial o de
primera vez
Proceso: se considera una historia clínica inicial que cumple atributos de calidad,
aquellas que contienen:
Consigna los datos del ingreso: fecha y hora, tipo de atención ( enfermedad general,
maternidad, accidente de trabajo, enfermedad profesional, accidente de trabajo,
accidente común, SOAT).
Usa únicamente abreviaturas aceptadas por academias o asociaciones.
Efectúa una anamnesis de la enfermedad actual orientada a reunir datos semiológicos
importantes, valiosos y completos para el ejercicio de la construcción
algorítmica diagnostico-terapeutica.
ASERNA

24. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad de elaboración de historia clínica inicial o de
primera vez
Proceso: se considera una historia clínica inicial que cumple atributos de calidad, aquellas
que contienen:
Recoge antecedentes necesarios e importantes.
Consigna información sobre revisión de sistemas diferentes al comprometido por la
enfermedad actual.
Registra la exploración física congruente con el interrogatorio y aporta datos
positivos y negativos que apoyan la información diagnostica.
Describe las impresiones diagnosticas según los distintos tipos de diagnósticos
posibles de realizar.
ASERNA

25. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad de elaboración de historia
clínica de evolución o control
Objetivos: Evaluar aspectos de la calidad de la presentación
de servicios de salud, relacionados con la eficiencia del proceso de
atención, medida atreves de la relación tecnico-cientifica y continuidad
guardada entre una nota de evolución o control con la historia clínica
precedente, en la que existe una nota de evaluación o ingreso que
expone un problema de salud no resuelto en evolución, que amerito
una evaluación de seguimiento.
ASERNA

26. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad de elaboración de historia
clínica de evolución o control
Proceso: se considera una historia clínica que cumple atributos de
calidad, aquellas que contienen:
Hay consecuencias cronológicas y lógicas de las notas inicial y de
control.
Expone el motivo del control y retoma y evalúa aquellas condiciones
preocupantes de su progresión y magnitud. Es decir, los
cualicuantifica.
ASERNA

27. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad de elaboración de
historia clínica de evolución o control
Proceso: se considera una historia clínica que cumple
atributos de calidad, aquellas que contienen:
Busca nuevos hallazgos de síntomas y…
Signos relacionados con la condición general y….
Enfermedad del paciente haciendo énfasis en la
exploración de órganos blancos
ASERNA

28. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad de elaboración de historia clínica de
evolución o control
Proceso: se considera una historia clínica que cumple atributos de calidad, aquellas
que contienen:
Con base a las observaciones: ratifica, modifica o plantea nuevos
diagnósticos
 Evalúa los resultados de conductas previas
Describe las ordenes o conductas tomadas
Anota la fecha, hora e identificación del profesional consigna el plan de seguimiento
ASERNA

29. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad- científica de la conducta
prescriptiva de medicamentos
Objetivos: evaluar aspectos de calidad de la atención a un paciente
por un profesional tratante, relacionados con la eficacia, suficiencia e
integridad, medidas a través de la calidad técnico científica y
racionalidad de los costos de la prescripción de medicamentos con el
objeto de resolver farmacológicamente un problema de salud
identificado. Verifica la aplicación de criterios establecidos por las
escuelas médicas, normas de atención adoptadas por la institución o a
políticas de calidad predeterminadas
ASERNA

30. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad- científica de la conducta prescriptiva de
medicamentos
Proceso:
Determinar si la prescripción registrada en el expediente clínico del paciente,
corresponde en sus indicaciones a las necesidades clínicas diagnosticadas al
paciente.
Verificar en el registro la especulación del nombre genérico o comercial,
presentación, dosis y periodicidad.
Eventualmente se puede validad lo anotado en la Historia Clínica contra la receta
medica.
ASERNA

31. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad- científica de la conducta prescriptiva de
medicamentos
Proceso:
En el paciente hospitalizado la evolución y formulación por el medico tratante
mínimo debe ser diaria, o cuantas veces el estado clínico del paciente lo exija.
La prescripción en todas las evoluciones debe describirse en forma completa y no
utilizar abreviaturas o frases como: igual medicación anterior o iguales ordenes
médicas.
Existe correlación entre la indicación de los medicamentos seleccionados y el
padecimiento diagnosticado clínicamente.
No se dejaron de prescribir medicamentos necesarios
ASERNA

32. HISTORIA CLINICA
EJEMPLOS DE EVALUACIÓN
Evaluación técnica de calidad- científica de la conducta prescriptiva de
medicamentos
Los medicamentos seleccionados son de un precio racional.
No existen interacciones indeseadas entre los medicamentos.
Acata guías de manejo y vademécum adoptados por la institución.
No existen contraindicaciones de los medicamentos prescritos en referencia al problema de
salud o al estado general del paciente.
La planeación del ciclo terapéutico esta de acuerdo con las normas terapéuticas
recomendadas.
La posología indicada esta de acuerdo con las condiciones del paciente.
La vía de administración es la apropiada a la necesidad clínica y al estado general del
paciente. ASERNA