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- 1. Abdomen Agudo Martín Gracia Universidad Nacional de Colombia Cirugía General Obstrucción Intestinal e Isquemia intestinal
- 2. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Dificultad mecánica o funcional ▫ Clasificación Alta (estomago, duodeno, Intestino delgado proximal) Asa abierta Asa cerrada (vólvulos- riesgo necrosis) Baja (intestino delgado distal, Colon) Asa abierta Asa Cerrada Pseudoobstrucción Alta o baja.
- 3. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Causas Principal – Adherencias y bridas postoperatorias Hernias Compresiones externas Tumores Intusucepción (>f niños) Estenosis post – radiación Cuerpos extraños Hematomas Anormalidades congénitas (duplicaciones, malrotación)
- 4. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Desequilibro hidroelectrolítico Tercer espacio ▫ Acumulación liquido y electrolitos en asas Proliferación bacteriana Deshidratación (> obst – baja) Dilatación intestinal masiva (> en obst – baja)
- 5. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Obst. En Asa cerrada Torsión con prod. de isquemia ▫ vólvulo ▫ Gangrena y perforación
- 6. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Perforación en obstrucción de asa abierta Distensión que sobrepasa la presión de perfusión capilar.
- 7. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Alteraciones acido básicas
- 8. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Semiobstrucción Enf. Del musc. Liso ▫ Enf. Del colageno ▫ Escleroderma ▫ Esclerosis sistémica progresiva ▫ Dermatomiositis ▫ Polimiositis ▫ LES ▫ Amiloidosis
- 9. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Semiobstrucción Alteraciones endocrinas ▫ Hipotiroidismo ▫ Diabetes mellitus ▫ Hipoparatiroidismo ▫ Feocromocitoma
- 10. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Semiobstrucción Alteraciones neurologicas ▫ Enf. De Hirshsprung ▫ Enf. de Chagas ▫ Sección medular
- 11. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Semiobstrucción Medicamentos ▫ Fenotiazidas ▫ Antidepresivos triciclicos ▫ Bloqueadores ganglionares
- 12. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Semiobstrucción Alteraciones hidroelectrolíticas ▫ Hipocalemia ▫ Hipocalcemia ▫ Hipomagnasemia ▫ Uremia
- 13. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Otras dausas de ileo Sepsis Abscesos intraabdominales Peritonitis Neumonía Anticolinérgicos Opiaceos Bloqueadores de los canales de calcio Cólico ureteral Hemorragia retroperitoneal Trauma medular Infarto del miocardio Isquemia mesentérica
- 14. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Fisiopatología Íleo Biliar Gran calculo biliar que pasa al duodeno a través de una fistula bilioenterica y se aloja en la válvula ileocecal
- 15. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Dx Dolor abdominal Vomito Ausencia de flatos Distención abdominal signo tardio > f en obst. Baja.
- 16. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Dx Dolor Sincrónico con peristaltismo Entre intervalos pcte asintomatico Intervalos más cortos en obstrucción alta
- 17. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Dx Vomito Obstrucción baja fétido (fecaloide) Obstrucción colónica Inusual ▫ Ocurre cuando presión vence la válvula ileocecal.
- 18. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Dx Ausencia de deposición puede o no haber si es obst. Alta. Diarrea obstrucción intestinal parcial
- 19. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Dx Silencio total de los ruidos Pd ser gangrena intestinal si hay ▫ Dolor localizado ▫ Fiebre ▫ Signos de irritación peritoneal
- 20. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Lab. Hemoconcentración por perdida de liquidos sodio, potasio y cloro BUN Cambios acido básicos con tendencia a acidosis metabólica. Estrangulación y oclusión vascular mesentérica Leucocitosis con desviación a la izquierda y predominio polimorfonuclear.
- 21. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Radiología Rx simple abd. Niveles hidroaereos escalonados aire en colon obst. Intest. Delgado Elevación del diafragma
- 22. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Radiología Estudios con medios baritados Distinción íleo adinámico de obst. Mecánica ▫ Ileo transito – 4 H a 6 H ▫ obst. Mecánica – 1 H
- 23. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Radiología TAC – obst. Intest. delgado. Sensibilidad del 80 al 90% Especificidad 70 – 90% Obst. Parciales – sensibilidad < 50%
- 24. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Pseudo-obstrucción intestinal Medios radiologicos – Enteroclisis Sonda avanzada al duoeno Evaluación manométrica Estudios con radionúclidos – tiempo de tránsito intestinal.
- 25. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Obstrucción del intestino grueso CA Procesos inflamatorios Diverticulitis Vólvulo del sigmoide o del ciego Dolicocolon (colon alargado pero no dilatado) Ciegos – móviles
- 26. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Vólvulo Mas f en el sigmoide y luego en el ciego ▫ Sigmoide Imagen en grano de café – estrangulación Imagen de riñón transparente – vólvulo del ciego. Vóvulo – dos asas en posición vertical en la parte media del abd.
- 27. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ Obst. Maligna Colon por enema – Si no hay inminencia de perforación Colonoscopia No signos de perforación o inminencia de tal. ▫ 25% a 33% pcts con historia de cancer pd tener adherencias postoperatorias como causa laparotomía.
- 28. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ TT. Sonda nasogastrica descompresión de tracto comprometido Alivio parcial del dolor. Administración liberal de líquidos Sonda vesical medición de gasto urinario Correción anormalidades electroliticas desequilibrio acidobasico
- 29. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ TT. Antiespasmódicos (buscapina, butilbromuro de hioscina) Manejo – enf. Concomitantes. Endoscopia Obst. colonica ▫ Rectosigmoidoscompia ▫ Colonoscopia ▫ Vólvulo sigmoide sin perforación.
- 30. Abdomen Agudo • Obstrucción Intestinal ▫ TT quirúrgico Indicación Abdomen agudo (perforación) Signos de gangrena intestinal Tt medico por menor de 24 H sin mejoría Obst. Colónica no resuelta por métodos endoscopicos.
- 31. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Enfermedad vascular mesentérica Leve, transitoria o severa. Gangrena, perforación. ▫ Cirugías extensas ▫ Síndrome del intestino corto
- 32. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Irrigación del intestino delgado y grueso Mesentérica superior Cólica media Cólica derecha Ileocólica Mesentérica inferior Cólica izquierda Aa. Sigmoideas A. rectal sup A. marginal Sacra media A. rectal media Hipogastrica (iliaca int)
- 33. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Cuadro agudo o crónico ▫ Oclusión de arterias y venas mesentericas Embolia Trombosis Enf. Obliterativa Causas no oclusivas (NOMI) Vasoespasmos ▫ Pcts críticos q’ reciben agentes vasopresores
- 34. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Obstrucción venosa 50% por embolismo por: Fibrilación Trombos ventriculares Lesiones valvulares cardiacas ▫ Isquemia Primaria – etiología no identificada Secundaria
- 35. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Mortalidad Casos agudos arteriales 60% a 95% Obstrucción venosa 25% a 50%
- 36. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ División Oclusiva Arterial y venosa ▫ Extensa ▫ Limitada No oclusiva Arterial y venosa ▫ Extensa ▫ Limitada
- 37. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Extensa Émbolo o trombo en a. mesentérica sup. Oclusión venosa Isquemia no oclusiva – bajo gasto cardiaco. ▫ Limitada Compromete intestino grueso Colitis isquemica Angina abdominal Infarto mucosos crónico
- 38. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Circulación colateral A. marginal de drumon A. anastomotica central Arco de Riolan en el colon ▫ Microcirculación ▫ Flujo colateral
- 39. Abdomen Agudo • Isquemia intestina ▫ Protección a isquemia ▫ Control del flujo sanguíneo intestinal Factores autónomos F. humorales Angiotesina II Vasopresina F. locales Ac. Araquidonico Prostaglandinas Leucotrienos
- 40. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Las células intestinales son muy sensibles a los cambios de flujo sanguíneo, alteran su función cuando caen debajo del 50%.
- 41. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Patogénesis filtración capilar Edema intersticial Mov. De liq. Hacia la luz intestinal Participan: Radicales libres Factor activador de plaquetas Metabolitos del acido araquidonico Endotoxinas bacterianas
- 42. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Translocación bacteriana Alteración de la barrera mucosa permeabilidad Sepsis Desviación del volumen intravascular a pared y luz intestinal ▫ Hemoconcentración severa ▫ Shock hipovolemico
- 43. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Translocación bacteriana Endotoxinas bacterianas Depresión cardiaca Shock séptico Falla renal aguda
- 44. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Entidades etiológicamente relacionadas Oclusión arterial y vasculitis Embolos Trombosis Ligaduras Aneurismas Trauma Tromboageitis obliterante Lupus eritematoso Artritis reumatoidea Policitemia vera Diabetes mellitus Síndrome de Ehlers Danlos Dermatomiositis
- 45. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Entidades etiológicamente relacionadas Oclusión venosa Primaria (idiopatica) Secundaria a: ▫ hipercoalgulación ▫ Carcinoma (> de pancreas) ▫ Pancreatitis ▫ Esplenectomía ▫ Estrogenoterapia ▫ Escleroterapia endoscopica ▫ Deficiencia hereditaria de proteina S ▫ Deficiencia de antitrombina III ▫ Policitemia vera ▫ Hipertensión portal ▫ Enfermedad inflamatoria intestinal ▫ Estados de bajo flujo
- 46. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Entidades etiológicamente relacionadas Vasoconstricción Esplácnica Redistribución del gasto cardiaco Hipovolemia de cualquier causa Drogas ▫ Digitalicos ▫ Catecolaminas ▫ Histamina ▫ Somatostatina ▫ Diuréticos ▫ B-bloqueadores ▫ Vasopresina Diálisis Cirugía Cardiaca
- 47. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Diagnostico Síntoma inicial – Dolor abdominal severo Comienzo de tipo cólico Posteriormente continuo y generalizado Pd Vomito con o sin sangre Pd Diarrea y constipación Heces con sangre
- 48. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Diagnostico Otros defensa abdominal signos de irritación peritoneal fiebre Taquicardia Hipotensión
- 49. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Diagnostico Severidad del dolor abdominal No acorde con hallazgos físicos
- 50. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Diagnostico Forma crónica Insidiosa Dolor abdominal postprandial Aversión a los alimentos Perdida de peso * Pcts q’ antes suelen ser estudiados en busca de neoplasia
- 51. Abdomen Agudo • Isquemia intestinal ▫ Diagnostico Laboratorio CH – leucocitosis > 20000 Hemoconcentración Amilasa, fosfatasa, deshidrogenasa lactica Pd ▫ Hallazgos tardíos Hipoglicemia, acidosis metabolica. ▫ Después de corrección del shock.
- 52. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico Arteriografía mesentérica 10 a 50% no tendrán evidencia Isótopos Endoscopia digestiva alta Endoscopia digestiva baja Laparoscopia – (segmento intestinal decolorado)
- 53. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico TAC signos indirectos de oclusión vascular Signo del asa rigida (50 a 75% de casos de oclusión de la v. mesenterica sup.) Huella del pulgar Inflamación del meso Edema de las paredes intestinales Anormalidades de la distribución de gas
- 54. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico Ultrasonografía seguimiento
- 55. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico Medición del PCO2 luminal – endoscopica Tonometría – medición indirecta del pH intramural Acidosis secundaria a flujo sanguíneo *Dx temprano – una sola medición anormal es significativa
- 56. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico Arteriografía a. selectiva ▫ Trombosis de la AMS - involucra los tres primeros cm ▫ Embolia – los respeta. Dúplex a color *Dx definitivo
- 57. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico Isquemia mesentérica limitada Colitis isquemicas ▫ Longitud, profundidad y tiempo limitadas
- 58. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico Isquemia mesentérica limitada Intestino delgado ▫ Causas primarias vasculares ▫ Émbolos ▫ Trombos ▫ Vasculitis ▫ Trauma ▫ Drogas
- 59. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico Isquemia mesentérica limitada Intestino delgado ▫ Secundarias ▫ Estrangulación ▫ Desgarro mesentérico traumático ▫ Enteritis por radiación ▫ Tumores
- 60. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico Isquemia mesentérica limitada Colitis isquemicas ▫ Clasificación de Martson ▫ Severas – (fulminantes y gangrenosas) ▫ Leves – estenosis episodios transitorios
- 61. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ Diagnostico Examen endoscópico Ulceras Mucosas Hemorragia Edema Estudios con medio de contraste
- 62. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ TT Reanimación pre quirúrgica del paciente Líquidos Antibióticos Manejo del dolor Valoración de las enfermedades concomitantes
- 63. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ TT Evitar – Sind. Intestino Corto Investigación viabilidad intestinal ▫ Sangrado capilar ▫ Color ▫ Contractilidad Ultrasonido Doppler Tinción con fluroceína
- 64. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ TT Investigación viabilidad intestinal. Láser Doppler helioneón Fotoplestimografía infraroja Isotopos Patrones de electromiograficos pH mucoso o seroso Tonometría y biopsias mucosas
- 65. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ TT Segunda mirada(second look) 6 a 24 H despues Definición viabilidad remanente Efectos de ▫ anticoagulación ▫ 1º heparina ▫ 2º warfarina – 6 meses ▫ Vasodilatación ▫ Depuradores de radicales libres de oxigeno
- 66. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ TT Vasodilatadores cAMP – relajación vascular del m. liso ▫ (-) su degradación enzimatica ▫ Papaverina ▫ Teofilina ▫ (+) su prod. Enzimatica ▫ Glucagon ▫ Epinefrina ▫ Isoproterenol ▫ Prostaglandina E
- 67. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ TT Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinogeno (ECA) captopril. efectos de la isquemia y reperfusión
- 68. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ TT Medidas especiales ▫ Embolectomía ▫ Infusión de papaverina, Dextran o estreptoquinasa Isquemia mesentérica no oclusiva ▫ Vasodilatadores esplacnicos ▫ Tolazolina en bolo intraarterial ▫ Luego Infusión de papaverina 30 – 60 mg/h
- 69. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ TT Isquemia limitada + peritonitis Conducta quirurgica Isquemia limitada sin peritonitis Tt sintomatico Estenosis - sintomatica - progresiva Tt resección electiva.
- 70. Abdomen Agudo • Isquemia Intestinal ▫ TT Angina abdominal crónica Dx – dolor al comer + arteriografía Tt ▫ angioplastia percutanea con balón ▫ Colocación de stents ▫ By pass quirúrgico aortomesenterico