La obstrucción intestinal puede ser simple o con estrangulación. Las causas más comunes son adherencias, hernias y tumores. Los síntomas incluyen dolor abdominal, vómitos y distensión. La radiografía muestra intestino distendido. El tratamiento involucra reposición de líquidos y cirugía para aliviar la obstrucción.

2. Definición de Obstrucción Intestinal La obstrucción u oclusión intestinal constituye una identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos. Hay que saber diferenciar lo que es: OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal . OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.

3. Etiologia El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.

7. EPIDEMIOLOGÍA Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirúrgicas. Las frecuentes son las obstrucciones incompletas. Las adherencias y las hernias son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino delgado. Las vólvulos y tumores son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino grueso. En los niños las bandas congénitas pueden causar obstrucción.

8. MORTALIDAD Obstrucción no estrangulada : 2% Obstrucción con estrangulación: 8% (primeras 36hrs.) 25 – 30% > 36hrs.

9. CLASIFICACIÓN Según el tiempo de duración: Aguda, Subaguda, Crónica. También puede ser: Obstrucción Intestinal Simple Obstrucción Intestinal estrangulada Obstrucción en asa cerrada Obstrucción Mecánica: Alta: Encima del ángulo de Treitz Baja: Debajo del ángulo de Treitz

10. Obstrucción Intestinal Mecánica Compromete la luz intestinal en forma parcial o completa. Es simple, dificulta el pasaje del contenido intestinal. Obstrucción estrangulada, cuando adicionalmente hay compromiso vascular. El 80% se localiza en el Intestino Delgado. El 20% en colon. Adulto se debe a adherencias consecutivas a una cirugía abdominal previa.

11. Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico) Obstrucción Intraluminal Ileo biliar Bezoares Fecalomas Cuerpos extraños. Parásitos Obstrucción por alteración de paredes del TD Congénita: atresia, estenosis Adquirida: inflamación, hematoma, traumatismos, etc. Lesiones tumorales

12. Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico) Compresión externa o torceduras Hernias: interna y externa Adherencias Malrotación congénita Vólvulos Intususcepción Compresión por neoplasia de otros órganos Vascular Trombosis o embolia de la arteria y vena mesentérica

13. Funcional : Íleo Paralítico Producto de una detención del peristaltismo normal del intestino Parálisis de la motilidad intestinal Por cuadros inflamatorios intraabdominales Post operatorio Por Traumatismos abdominales Procesos retroperitoneales Procesos infecciosos y metabólicos sistémicos Hipocalcemia

14. Seudo obstrucción Intestinal Idiopática Proceso crónico Alteración de las respuestas motoras a la disminución intestinal. Presenta peristalsis del esófago con insuficiencia de la relajación del esfínter esofágico inferior. Factores hereditarios. Dolores abdominales de tipo espasmódico, vómitos distensión abdominal. La seudo obstrucción intestinal es difícil de diferenciar de la obstrucción intestinal mecánica.

15. Seudo obstrucción Intestinal Idiopática Tipos: Miopatía visceral: En la que la alteración reside en la musculatura lisa del intestino. Neuropatía visceral: Engloba procesos que pueden afectar a cualquier eslabón de la regulación nerviosa del intestino desde el plexo mientérico al SNC.

16. Obstrucción con estrangulación Alteración en la circulación del intestino obstruido  obstrucción con estrangulación. La oclusión en dos puntos de su longitud produce un asa cerrada y obstruida. Estrangulación  pérdida de sangre y plasma en el segmento estrangulado  grave si predomina la oclusión venosa.

17. Obstrucción con estrangulación Causas: Hernia Externa: Aproximadamente una tercera parte de los casos se debe a encarcelación o estrangulación de una hernia externa. Se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se presentan las hernias. Una hernia encarcelada puede pasar inadvertida en pacientes obesos.

18. Obstrucción con estrangulación Bridas y Adherencias: Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas. Presencias de cicatrices abdominales traumatismos. Las bridas y adherencias son responsables de una 1/3 parte de los casos.

19. Obstrucción con estrangulación Hernias Internas: Orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior. Se debe a malformaciones congénitas. Frecuente en Hiato de Winslow, orificio obturador, fosita de treitz. Mala técnica de sutura del meso después de una resección intestinal y anastomosis T – T.

20. Obstrucción del intestino grueso Vólvulo sigmoideo. Tumores malignos (carcinomas). Diverticulitis crónica. Hernias. Enfermedad de Crohn. Vólvulo de Sigmoides: Torsión que se produce alrededor del eje longitudinal del mesosigmoides.

21. a: hernia b: intususcepción c: obstrucción intestinal por bridas d: vólvulo

22. CUADRO CLÍNICO Síntomas más importantes: Dolor abdominal Vómitos Distensión abdominal Estreñimiento y/o diarrea

24. CUADRO CLÍNICO Exploración Física: Identificación de cicatrices quirúrgicas (bridas y adherencias). Hernias (región umbilical, inguinales y crurales). Signos deshidratación (sequedad de mucosas, fiebre, taquicardia e hipotensión).

25. CUADRO CLÍNICO Exploración Física: Puede apreciarse distensión abdominal con ondas peristálticas y ruidos intestinales audibles, coincidiendo con episodios de dolor. Ruidos abdominales abolidos (en fases tardías). Signos peritoneales (dolor de rebote o defensa). Tacto rectal (detectar masas)

26. CUADRO CLÍNICO E strangulación: Dolor abdominal intenso y contínuo Postración Signo de rebote + Palpación de una masa abdominal Rectorragia Fiebre, Taquicardia Shock

27. Contenido Gástrico: Contenido bilioso: claro (obstáculo cerca del treitz). Verdoso (yeyuno). Pardo maloliente, fecaloide (parte baja del ileon o colon).

28. LABORATORIO Hemograma: 15,000 leucocitos con desviación izquierda (estrangulación). Deshidratación grave (Hb, Hto ↑ ) Electrolitos: ↓ Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, creatinina y Hto (deshidratación).

29. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Los Rayos X son esenciales para confirmar el diagnóstico clínico y definir con exactitud el lugar de la obstrucción. La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo están.

30. Las radiografías de abdomen simple y en bipedestación muestra asas de intestino distendido con un patrón en escalera y niveles hidroáereos. El gas empieza a acumularse en el I.D. después de 3hrs. del inicio de la obstrucción. Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará distendido por gas y niveles líquidos ó ambos (obstrucción sea simple).

31. Px. Con Obs. Mecánica de ID: NO Presencia de gas en colon. Rx. Posición de pie o decúbito lateral: Niveles múltiples de gas y líquido, con distensión intestinal en forma de U invertida Rx. Abdomen con Obs. Colon más: Válvula ileocecal competente: Distensión del colon Válvula ileocecal incompetente: Distensión de ID y Colon.

32. Signos de huellas digitales, pérdida del patrón mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas intrahepáticas de la vena porta  estrangulación de la obstrucción. Placa en bipedestación o en decúbito lateral, aire libre intraperitoneal  perforación intestinal. Íleo paralítico  distensión gaseosa de distribución uniforme en estómago, ID. y colon.

33. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Estudio del colon con enema de bario. Bario no debe utilizarse si se sospecha de perforación. TAC abdominopélvica, identifican neoplasias intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal

34. IMAGENOLOGÍA Radiografía de abdomen simple: Sigmoides distendido en forma de U invertido o grano de café

35. Niveles Hidroaéreos

37. Radiografía de obstrucción del intestino delgado Íleo: Radiografía de la distensión intestinal

38. Imagenología Enema baritado: Bario se detiene en la obstrucción toma forma de huso (deformación en pico de pájaro) no en paciente con sospecha de gangrena

39. VÓLVULO: Segmento de intestino delgado con una zona de torsión .

40. Vólvulo Del Ciego 20 – 40 % 90%: torsión axil del segmento proximal

41. OBSTRUCCION INTESTINAL

42. NEUMOBILIA

43. Ecografía: Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos así como patología renal causa de íleo reflejo. Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.

44. Colonoscopia: Menos útil por la difícil preparación colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en casos de vólvulos (sería el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulación o se sospecha gangrena o perforación estará indicada la cirugía urgente) o diagnóstica (neoplasias). TAC y RMN: Valoración de patologías no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatación diferenciada de asas, participación o complicación peritoneal y retroperitoneal.

45. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ileo paralítico Colecistitis aguda Apendicitis aguda Ulcera perforada Pancreatitis aguda Litiasis renal o ureteral

46. TRATAMIENTO Tratamiento Médico preoperatorio SNG Reposición de líquidos y electrólitos Medida de la PVC y monitorización del GC Tto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de Ringer Tto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na ATB de amplio espectro Vendajes elásticos en m.inferiores.

48. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Estrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx durante el período de descomprensióm (sonda)  CIRUGÍA. La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se transforma en una obstrucción completa  LAPAROTOMIA. Si la descompresión con SN no produce una mejoría significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs.  CIRUGÍA.

52. OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO INDICACIONES DE CIRUGÍA: Falta de alivio de los síntomas con tratamiento expectante durante un plazo de 12 a 24 horas. Empeoramiento de los síntomas bajo observación.

53. MOMENTO ÓPTIMO PARA LA INTERVENCIÓN Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H 2 O) Reposición hidroelectrolítica. Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora. Descompresión gastrointestinal Hematocrito >= 36% Administración de antibióticos de amplio espectro Reconocimiento y tratamiento de enfermedades coexistentes.

54. La clave para el tratamiento quirúrgico de pacientes con obstrucción del intestino delgado es intervenir antes que aparezca gangrena intestinal

55. TÉCNICA: OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO Incisión en la línea media (preferencial) Evitar enterotomía inadvertida Evitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio que conduzcan a resección intestinal Disección de adherencias con bisturí: Pared abdominal anterior, a ambos lados de la incisión hasta identificación de colon ascendente y descendente Pelvis, incluyendo sigmoides y recto Disección de adherencias entre asas intestinales La lisis de adherencias extensas puede requerir varias hojas de bisturí.

56. OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO Después de lisis de adherencias: Examen del intestino delgado, desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal. Áreas pequeñas de abrasión, no requieren aproximación serosa. Lesiones francas: sutura o resección.

57. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIÓN Dolor abdominal grave, sostenido y difuso. Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote. Fiebre Pulso rápido Leucocitosis Choque Diarrea hemática Hernia dolorosa a la presión irreductible Ausencia de ruidos intestinales

58. VALORACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL Angiografía con fluoresceína. Ecografía con Doppler Tc radiactivo Actividad eléctrica Métodos clínicos prácticos: Aplicación de compresas e irrigación con agua caliente por 10 a 15 min. - Viabilidad: * Color rosado y serosa brillante * Vasos mesentéricos pulsátiles * Transmisión de la actividad peristáltica * Resección con hemorragia franca del borde intestinal - Duda: * Laparotomía de second-look

59. PREVENCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN ADHESIVA RECURRENTE En la primera operación: Uso de una técnica quirúrgica cuidadosa. Evitar la isquemia tisular. Minimizar el uso de materiales extraños. Reducir la cantidad de manipulación o manejo del intestino con instrumentos y apósitos ásperos.

60. PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS Colocar el contenido abdominal en una situación lo más normal posible antes de cerrar la cavidad abdominal. Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible. Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado como barrera entre éste y el peritoneo anterior. Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el peritoneo anterior. Evitar la reperitonealización con suturas; a excepción de defectos mesentéricos y reaproximacion de serosa en anastomosis.

61. PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS Prevención del deposito de fibrina en el exudado peritoneal. Eliminación de la fibrina que ya se ha formado. Intentos para separar las asas de intestino una de otra. Prevención de la proliferación fibroblástica en los depósitos de fibrina.

62. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO ADHESIVA La probabilidad de reobstrucción aumenta y el tiempo a la reobstrucción disminuye en la medida que se incrementa el n° de episodios previos de obstrucción. Pacientes con adherencias múltiples tienen una mayor tasa de recurrencia que aquellos con adherencias en banda. El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes estables resulta en una estancia hospitalaria más corta y en tasas de recurrencia y reoperación similares pero tiene un intervalo reducido a la obstrucción cuando se compara con el tratamiento quirúrgico

63. OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO

64. CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO Vólvulo Cáncer colorectal primario Enfermedad diverticular Obstrucción extrínseca por carcinoma metastásico. Otra causas: Estrechez Hernia Impacto fecal Pseudoobstrucción Adherencias Indeterminada

65. OBSTRUCCIÓN BAJA: DATOS FISIOPATOLÓGICOS Cambios circulatorios Flora intestinal Cambios de la carga fecal Cambios de motilidad Cambios de la hidratación

66. OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO GENERAL Reanimación Investigaciones Administración perioperatoria de antibióticos Profilaxis de trombosis venosa profunda Marcado preoperatorio del estoma Posición de litotomía modificada Incisión en la línea media Desinflación del colon (aguja Nº 12)

67. OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO ESPECÍFICO Habilidad operatoria del cirujano Estado del paciente y de la parte proximal del colon Presencia de enfermedad concomitante Causa de la obstrucción

71. Ileocecal Transverso Sigmoides INTESTINO VIABLE Resección o pexia Resección + Anastomosis primaria Descompresión nasogástrica Reposición hidroelectrolítica Antibioticoprofilaxis VOLVULO DE COLON: ALGORITMO DE MANEJO Cecopexia o Hemicolectomía derecha + Anastomosis primaria

72. GANGRENA INTESTINAL PAM <= 70 Secreción purulenta o fecaloidea Perforación PSGC <=4 PAM > 70 Secreción Serosanguinolenta No perforación PSGC > 4 Resección + Colostomía Tratamiento del choque séptico Monitoreo en UCI Descompresión nasogástrica Reposición hidroelectrolítica Antibioticoterapia para cobertura mixta Resección + Anastomosis Primaria Ileocecal Transverso Sigmoides Sigmoides Ileocecal Transverso Resección + Ileo-colostomía

75. Distribución porcentual del cáncer colorectal (n = 105 ) Hospital Belén. Trujillo - Perú (1966-1993) 19.1 5.7 6.7 5.7 2.8 2.8 20 10.5 14.3 12.4

76. MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVO SÍNTOMAS: ESTREÑIMIENTO, DISTENSIÓN, SANGRADO, ANEMIA. RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO PERFIL HEPÁTICO ENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPÍA RX DE TORAX CEA PREOPERATORIO OBSTRUCCIÓN DE COLON INZQUIERDO OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO OBSTRUCCIÓN RECTAL

77. MANEJO DEL CANCER DE COLON DERECHO OBSTRUCTIVO OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO NO ES NECESARIA PREPARACIÓN INTESTINAL HEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN BLOQUE DE MESENTERIO DE DRENAJE EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD EXTRACÓLICA ANASTOMOSIS PRIMARIA (ILEOCOLOSTOMIA)

78. MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVO OBSTRUCCION DE COLON IZQUIERDO Lavado Transoperatorio POSIBLE RESECCIÓN OBSTRUCCION RECTAL Tercio inferior. Lavado transoperatorio NO POSIBLE Colostomía en sigmoides RAP (Miles) inmediata o diferida 2/3 superiores (6-12cm. del margen anal) Lavado Transoperatorio NO POSIBLE RESECCIÓN Anastomosis primaria Colostomía Mickulicz o Hartmann

79. ATENCIÓN POSTOPERATORIA Líquidos y electrolitos ATB Descompresión gastrointestinal Nutrición parenteral

80. GRACIAS!!!