Este documento describe el caso de un hombre de 20 años con tuberculosis farmacorresistente que desarrolló un trastorno psicótico y hipotiroidismo durante el tratamiento. Se sospecha que la cicloserina causó el trastorno psicótico y se suspendió. La etionamida probablemente causó el hipotiroidismo subclínico. Se ajustaron las dosis de los otros medicamentos y se inició levotiroxina para tratar el hipotiroidismo.

1. Abordaje de las Reacciones Adversas
Neurológicas, Psiquiátricas y Tiroideas
Arnoldo L. Cavazos Aranda
Residente de Neumología y Medicina Crítica
Hospital Universitario “Dr. José E. González” Octubre 2012

2. Contexto clínico
• Hombre de 20 años de edad
• Drogas: Uso de marihuana y solventes (suspendido 3 años antes)
• Abril - 08
► BAAR (+) en esputo  2 H-R-Z-E / 4 H3-R3 + complejo B
• Octubre – 09: BAAR (+) y Cultivo (+) M. tuberculosis resistente a H-R
► H-R-Z-E
► Amikacina 1g / día
► Ciprofloxacino 2g / día
► Amoxicilina / Clavulanato 2g /d
Expediente 566362-9

3. Padecimiento actual
• Abril – 2010
► Tos productiva + hemoptoicos ocasionales
► Niega otra sintomatología
FR 21’ FC 83x’ TA 120/80 mmHg T 36.5 °C
SpO2 98% IMC 20.3 (55 Kg)
Sin hallazgos relevantes al examen físico.
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4. Exámenes paraclínicos
Hb (g/dL) 15.3
Hto 45.9
VCM (fL) 89.7
HCM (pg) 29.9
Glucosa (mg/dL) 75
Leucocitos (K/uL) 10,400 Cr (mg/dL) 0.93
Neutrófilos 8,010 BUN (mg/dL) 19.4 Colesterol (mg/dL) 205
Linfocitos 1770 BUN/ Cr 20.9 Albúmina (g/dL) 4
Monocitos 551 DCrc (mL/min) 107.5 Globulina (g/dL) 3.8
Eosinófilos 17 TGO (UI/L) 36
Basófilos 56 Na (mmoL/L) 140 TGP (UI/L) 11
K (mmoL/L) 4.72 BT (mg/dL) 1
Plaquetas (K/uL) 283 Cl (mmoL/L) 97.5 BD (mg/dL) 0.22
ELISA – HIV : Negativo
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5. TbP MDR
BAAR (+++)

6. Esquema terapéutico establecido
Medicamentos Posología
Capreomicina 1gr amp. 1g cada 24 horas x 156
Fase Protionamida 250mg tabs. 750 mg cada 24 horas x 156
Intensiva Cicloserina 250mg caps 750 mg cada 24 horas x 156
Levofloxacino 250mg tabs 1g cada 24 horas x 156
PAS 4g sobre 8g cada 24 horas x 156
Medicamentos Posología
Fase Protionamida 250mg tabs. 750 mg cada 24 horas x 458
Mantenimiento Cicloserina 250mg caps 750 mg cada 24 horas x 458
Levofloxacino 250mg tabs 1g cada 24 horas x 458
PAS 4g sobre 8g cada 24 horas x 458
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7. Evolución
• Abril – 10  Agosto – 10
► Asintomático
► Buen apego a tratamiento
► BAAR de esputo (-)
► Sin ganancia de peso.
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8. 4 meses después…
• Agosto – 10
► Intento de suicidio
► IC a Psiquiatría  Trastorno psicótico no especificado
• Desorientado en lugar
• Mutista (limitado a contestar preguntas)
• Afecto aplanado
• Humor no acorde: eutímico
• Pensamiento alterado: delirante, fuga de ideas, ilógico
• Juicio alterado
• Alteraciones de la percepción: auditivas y visuales
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9. Análisis
Hombre de 20 años de edad con TbP MDR
4 meses con tratamiento individualizado
Cm + Lfx + Cs + Pto + PAS
Intento de suicidio + trastorno psicótico
¿Cuál (es) es el fármaco causal?

10. Análisis
• Etionamida (poco frecuentes) 1,2,3,4
Aminoglucósidos 1, 2, 3
Neurotoxicidad Nefrotoxicidad NeuropatíaOtotoxicidad
► Ototoxicidad coclear y vestibular
Cefalea / periférica
Aminoglucósidos ► Parestesia perioral Aminoglucósidos
Aminoglucósidos y agitación.
Confusión
Flouroquinolonas Flouroquinolonasneuromusculardepresión, CC.
► Bloqueo
Alucinaciones, psicosis,
Etionamida
Cicloserina
• Parálisis flácida + Arreflexia
Neurotoxicidad • Dilatación pupilar X
Aminoglucósidos • Cicloserina 1,2,3,4
Cm  “libre de toxicidad en SNC”
►
Levofloxacino
Es uno de los AF más relacionados a
►
Flouroquinolonas Proteonamida
eventos adversos Reacciones -50%)
de SNC (20 cutáneas
Gastrointestinales Endocrinos
Etionamida
Flouroquinolonas
Cicloserina
• Flouroquinolonas Cicloserina
(1-11%) 1,4,5,6
► Cefalea, temblor, insomnio, ansiedad
Flouroquinolonas Aminoglucósidos
Flouroquinolonas
Etionamida periférica, amnesia, vértigo
► Neuritis
Etionamida ► Somnolencia  Insomnio
Etionamida
PAS PAS
► Disartria, CC, depresión, paranoia
► Confusión  Delirio  Psicosis
PAS
► Exacerbación de enfermedad bipolar
► Mioclonos
► Intentos suicidas y psicosis.
► Crisis convulsivas.
(1) Arbex et al; J Bras Pneumol, 2010. (2) Kass JS et al. Drugs, 2010. (3) Mitnik et al; Expert Opinion Pharmacoter, 2009.
(4) Di Perri et al; JAC, 2004; (5) Coll et al; Enferm Infecc Microbiol Clin, 2009; (6) Peloquin et al; Drugs, 2002.

11. Análisis
Hombre de 20 años de edad con TbP MDR
4 meses con tratamiento individualizado
Cm + Lfx + Cs + Pto + PAS
Intento de suicidio + trastorno psicótico
¿Cuál es el fármaco causal más probable?
Cicloserina

12. ¿Cuál es la conducta a seguir?
• Suspensión inmediata y definitiva del fármaco causal
• Atención del evento agudo
► Internamiento en Hospital Psiquiátrico durante 14 días
► Risperidona 2mg VO cada 24 horas
• Piridoxina
► 100 – 200 mg/día podría ayudar a prevenir neurotoxicidad.

13. ¿Cuál es la conducta a seguir?
• Continuar el resto de los medicamentos antifímicos
• Revalorar dosis del resto de medicamentos.

14. Evolución
• Septiembre – 2010
► Asintomático a nivel respiratorio / BAAR (-)
► Pérdida de peso: 55 kg  50 kg
► Bradipsiquia y bradilalia
► BH, QS, ES, PFH normales.
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15. Ajuste ponderal
Imagen tomada de: (9) WHO; Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2008

16. Ajuste de la dosis
Medicamentos Dosis anterior Dosis modificada
Capreomicina 1g/d 750mg/d
Protionamida 750mg/d 500 mg/d
Levofloxacino 1g/d 750 mg/d
PAS 8g/d 8g/d
Cicloserina 750mg/d Suspendida
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17. Evolución
• Perfil tiroideo
► TSH 10.06 mUI /mL (0.270 – 4.2 mUI / mL)
► T4, ITL y T3 normales
Hipotiroidismo subclínico
¿Cuál (es) es el fármaco causal?
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18. Análisis
• Flouroquinolonas 1,2,3,4,5
Neurotoxicidad Nefrotoxicidad
► Hipoglicemia Ototoxicidad
Aminoglucósidos ► Hiperglicemia / DM
Aminoglucósidos Aminoglucósidos
Flouroquinolonas Flouroquinolonas
Etionamida
Cicloserina
• Etionamida 1,2
Endocrinos Hipotiroidismo
►
► Hiperglicemia Levofloxacino
Flouroquinolonas
► Ginecomastia Proteonamida
Etionamida
Gastrointestinales ► Impotencia
Endocrinos PAS
Reacciones cutáneas
PAS
Flouroquinolonas ► Menorragia.
Flouroquinolonas Aminoglucósidos
Etionamida Flouroquinolonas
Etionamida
PAS • Ácido PAS 1,2,3,4,5
PAS Etionamida
PAS
► Hipotiroidismo
(1) Arbex et al; J Bras Pneumol, 2010; (2) Di Perri et al; JAC, 2004; (3) Coll et al; Enferm Infecc Microbiol Clin, 2009; (4) Peloquin
et al; Drugs, 2002; (5) WHO; Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2008

20. Expediente 566362-9

21. Análisis
• Hipotiroidismo asociado a Etionamida 1,2
► Pocos casos reportados en la literatura
► 21.1% de los casos
► Inhibe la síntesis de hormonas tiroideas
► Es parcialmente reversible.
(1) McDonnel ME et al. N Eng J Med, 2005. (2) Dutta DS et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2012

23. Evolución
• Perfil tiroideo
► TSH 10.06 mUI /mL (0.270 – 4.2 mUI / mL)
► T4, ITL y T3 normales
Hipotiroidismo subclínico
¿Cuál (es) es el fármaco causal?
Proteonamida / PAS
Levotiroxina 25 mcg/d

24. Gracias…