Hemodialisis

1. 1
ACCESOS VASCULARES
ACCESOS VASCULARES
PARA HEMODIALISIS
PARA HEMODIALISIS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Lic. Rosa María Ramírez Díaz
RED ASISTENCIAL SABOGAL
EsSalud - Callao

2. 2
INTRODUCCION
El tratamiento de la insuficiencia renal
crónica tiene entre sus pilares
fundamentales la hemodiálisis, la cual
permite que el paciente pueda seguir con
vida durante largos períodos.
Este tratamiento presenta como elemento
primordial y limitante el hecho de
disponer de un acceso vascular de calidad
para que ésta sea eficaz.

3. 3
Objetivo del Cuidado del
Acceso Vascular
Conseguir el desarrollo óptimo de acceso
vascular y prolongar la permeabilidad útil
del mismo.

4. 4
The KDOQI
Guidelines
for Vascular
Access
Na
t
i
on
a
l Ki
d
n
ey Fou
n
d
a
t
i
on
K/DOQI
Ki
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n
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ve

5. 5
Guías de Acceso vascular en
Hemodiálisis – España -2004
Sociedad Española de Nefrología
Sociedad Española de Nefrología y Cirugía
Vascular
Sociedad Española de Radiología Vascular
Intrevencionista
Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica
Sociedad Española de Enfermería Nefrológica

6. 6
CRITERIOS DE EVIDENCIA
EVIDENCIA A: Meta- análisis de varios artículos
controlados. Ensayos clínicos controlados.
EVIDENCIA B: Estudios clínicos observacionales.
Estudios Experimentales. Estudios comparativos.
Estudios de correlación
Evidencia C: Trabajos monográficos elaborados
por expertos. Experiencia clínica u opiniones
emitidas por autoridades en el tema.
Evidencia D: Opinión de consenso por el grupo de
trabajo

7. 7
Los cuidados y manejo
del acceso vascular se
realizan de manera
protocolizada, en
cuyos protocolos
intervienen el personal
sanitario,
especialmente
enfermería, y como
elemento fundamental
el propio paciente
Evidencia D

8. 8
El cuidado del acceso vascular favorece su
maduración, previene la aparición de
complicaciones y prolonga la supervivencia
del mismo.
EVIDENCIA A

9. 9

10. 10
Los programas de
información y
educación al paciente
deben comenzar en la
fase de preparación
para la creación del
AV, y continuar
durante su realización
desarrollo y
maduración.
Evidencia D

11. 11
El acceso vascular “ideal” debe reunir,
al menos, tres condiciones:
Permitir el abordaje seguro y continuado
al sistema vascular.
Proporcionar flujos suficientes que
permitan suministrar la dosis de diálisis
adecuada.
Carecer de complicaciones o presentar una
baja incidencia en ellas.
Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la SEN, 2001

12. 12
¿Existe el acceso vascular
ideal?

13. 13
Este Acceso Vascular “no” existe en
la Actualidad
La Fístula arteriovenosa en sus diferentes
modalidades, y en especial la radio cefálica es la
que mas se aproxima al cumplimiento de estas
premisas por que una vez alcanzada su
maduración proporciona flujos óptimos y alcanza
una duración que llega a sobrepasar, la mediana
de supervivencia de algunos grupos de pacientes

14. 14
Tipos de FAV mas
utilizadas:
1 y 2 : Radio-Cefálica.
3: Humero- Mediano
Cubital.
4: Humero- Cefálica.
5: Humero- Basílica.

15. 15
Necesidad
de una red
venosa
adecuada

16. 16
Los pacientes con ERCA tienen factores
de riesgo de comorbilidad asociados:
El envejecimiento
La patología cardiovascular .
La diabetes mellitus.

17. 17

18. Accesos Vasculares Permanentes

19. 19
La Fístula Arteriovenosa (FAV)
Maduración:
EDNTA/ERCA: 6 semanas
DOQI: 1 mes
DOPPS: 14 días
“No hay consenso en los resultados de
las evidencias y opiniones”

20. 20
Cuidados previos a la punción
Observación. Trayecto venoso, hematomas,
estenosis, aneurismas, edema, flogosis,
frialdad y palidez del miembro, entre otros.
Auscultación: soplo
Palpación: Thrill
“Canular una FAV trombosada, se considera
negligencia de enfermería”

21. 21

22. 22
1. Zona específica de punción
Técnicas de Punción de la
FAV

23. 23
Se realizan punciones en una pequeña
área (2 -3 cm)
Facilita la punción al estar en una zona
más dilatada.
Da suficiente flujo
Menos dolorosa
Pero:
Punciones repetidas adelgazan la pared
vascular, destruyen la elasticidad del vaso
aneurismas, estenosis y sangrado

24. 24
Complicación: Aneurisma

25. 25
• Técnica
del
Ojal

26. 26
Realizar punciones siempre en el mismo
punto
Con la misma inclinación
Se extrae el coágulo y la aguja se
introduce en el mismo túnel de
canalización.
Ventajas:
Menos hematomas, menor dolor, pocas
infecciones. Bueno para pacientes
con pocos sitos de canulación

27. 27
Desventaja:
- Puede favorecer la formación de
pseudoaneurismas

28. 28
3. Técnica de Punción Escalonada
Consiste en utilizar toda la zona
disponible mediante rotación de los
puntos de punción
Ventajas:
- Permite mantener la integridad de la
piel por mas tiempo.

29. 29
Desventajas:
- Personal poco entenado en canulación
- Pacientes con accesos difíciles (añosos,
diabéticos, etc)

30. 30
Prótesis vasculares
(Injerto)
El politetrafluoroetileno (PTFE), injerto Góretex
ha demostrado mayor tiempo de permeabilidad y
menor tasa de complicaciones.
Su longitud debe ser entre 20 y 40 cm (a mayor
longitud, mayor tasa de trombosis.
Tiempo de maduración mínimo 2 semanas, aunque
se recomienda 4 para su punción.
Se recomienda en asa antebraquial entre la arteria
humeral distal y la vena cefálica o mediana

31. 31

32. 32
CUIDADOS EN EL ACCESO
VASCULAR
Cuidar: atender, que una cosa esté bien o no
sufra daño.
 Para que salga lo mejor posible.
 Para evitar riesgos.
 Para que no se estropee algo delicado.
¿qué es lo que pacientes, otros
profesionales de enfermería y médicos
pueden y deben esperar de una enfermera
experta en Nefrología?:
 conocimiento profundo de lo que son los accesos
vasculares, propiedades y riesgos, técnicas de
valoración y manipulación así como de detección
precoz de complicaciones..

33. 33
Acceso Vascular permanente (FAV)
GUIAS DOQI
La trombosis es la mayor causa de fallo del acceso.
Las estenosis son la mayor causa de formación de trombosis.
La calidad de vida la mayoría de los indicadores de resultados en
diálisis mejorarían significativamente si:
 aumentara el numero de FAV que se realizan.
 Se detectaran los problemas de funcionamiento del acceso antes de la
trombosis.
Las mediciones rutinarias de la PVD y/o la recirculación consiguen
identificar prospectivamente las estenosis.
PVD elevadas indican un aumento de la presión intra
acceso por la obstrucción de la salida venosa.
3 mediciones consecutivas > a 150mmhg son
predictivas de estenosis venosa

34. 34
MEDIDAS DE PREVENCION
Es recomendable que las primeras
punciones de un acceso vascular las
realice una enfermera experimentada.

35. 35
1. Al valorar la red vascular, tómese todo el
tiempo necesario ya que el éxito
dependerá, sobre todo de FAV complejas,
del acierto de la elección del punto,
dirección, ángulo y penetración.
3. Si observa algún signo de infección,
abstenerse de puncionar y comunicar al
médico .

36. 36
Aunque el paciente suele preferir que las
punciones sean en la misma zona, ello
puede desencadenar problemas a largo
plazo.

37. 37
5. Vigile la presión que realiza al colocar la
ligadura compresora, ya que :
Apretando excesivamente puede colapsar
la red vascular precaria y,
Apretando escasamente puede dificultar
la localización de venas en brazos gruesos
o red vascular muy profunda.

38. 38
No olvide lavarse las manos y cambiarse
de guantes entre cada paciente.

39. 39
La hemostasia en las primeras punciones
ha de realizarse por personal experto ya
que la pared vascular todavía es muy
frágil y hay riesgo de formación de
hematomas.

40. 40
8. FIJAR ADECUADAMETE EL BRAZO Y DEJARLO VISIBLE.

41. 41
CONCLUSIONES
Métodos caros y sofisticados de diálisis acaban
teniendo un valor relativo sin un buen acceso
vascular(1) .
La mortalidad y mortalidad de los pacientes en HD
depende en gran medida de la habilidad de
nefrólogos, enfermeras y cirujanos para establecer y
mantener un acceso vascular adecuado (2)
La educación y cooperación de los pacientes es
esencial (3)
(1) Smith, T (1997) RN Bailliere Tindale.
(2) Berkoben.M&Schwab.S (1995) Maintenance of permanent HD vascular access
patency ANNA Journal 1995 Vol.22 Nº 1 pp17-23
(3) Brunier. G (1996) Care of the HD patient with new permanent vascular access
ANNA Journal December 1996 vol.23 nº5 pp 547-557

42. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EN CATÉTERES
EN CATÉTERES
DE HEMODIÁLISIS:
DE HEMODIÁLISIS:
Lic. Rosa María Ramírez
Díaz
Red Asistencial Sabogal
EsSalud-Callao

43. Uso de Catéteres
Uso de Catéteres
En USA usan catéter:
 60% de los pacientes que inician diálisis (sólo un 15% tiene FAV
y 24% tiene Gorotex)
 30% de los HDC. (24% se HD por FAV y 46% por Gorotex)
En Europa usan catéter:
 31% de los pacientes que inician diálisis (66% inicia HD con
FAV)
 16% de los que reciben HDC (80% se HD por FAV)
En Chile según la XXVI Encuesta anual de HDC:
 10,7% de los pacientes se dializan por catéter (84% por FAV)

44. Características de los Catéteres
Características de los Catéteres
Largo
Largo
El largo depende
de la vía de
acceso:
 Yugular Interna
Dª: 15 cm.
 Yugular Interna
Iª: 20 cm.
 Femoral 20 a 25
cm.
Se requiere el menor
largo para mayor
flujo

45. Características de los Catéteres
Características de los Catéteres
Material
Material
Polímeros: poliuretano, politetrafluoroetileno y polietileno.
 Son semirrígidos a temperatura ambiente, pero blandos a 37 º C.
 El poliuretano sería el menos trombogénico.
 Son degradados por el alcohol, el polietilenglicol de la mupirocina y
por la povidona.
Silicón:
 Son blandos, requieren ser insertado a través de una “camisa”.
 Es el menos trombogénico.
 La povidona lo degrada
Carbotano (Copolímeros): Resistente al alcohol

46. Características de los Catéteres
Características de los Catéteres
Diámetro y Orificios
Diámetro y Orificios
Están diseñados para flujos 250 a 400 ml/min.
El diámetro recomendado es:
 11 a 12 F para no tunelizados
 13 a 15 F para tunelizados.
A mayor diámetro, mayor flujo
Ideal perforaciones múltiples en los 2,5 a 3 cms. finales,
la disposición en espiral es la mejor

47. Características de los Catéteres
Características de los Catéteres
Diseño
Diseño
Lumen Dual “doble
D”
Lumen Dual Coaxial
(“cañón de escopeta”)
Doble hebra
Impregnados
Impregnados
Con Clorexidina,
Sulfadiazina con plata
Menor tasa de
infección
• Irritación de piel

48. Características de los Catéteres
Características de los Catéteres
Con o sin Cuff
Con o sin Cuff
Cuff de Fieltro
(poliéster) o de Dacron
El cuff reduce la tasa
de infección
Tunelizados
Tunelizados
A través del tejido
celular subcutáneo
Reducirían la tasa de
infecciones

49. Características de los Catéteres
Características de los Catéteres
Catéter Transitorio
Catéter Transitorio: < 3 semanas
 Son de poliuretano, no
tunelizados, sin cuff.
 Alta tasa de infección
 Baja duración.
1.
1. Catéter Tunelizado “puente”
Catéter Tunelizado “puente”
1. Son de silicona o poliuretano
2. Unipunción, con cuff, lumen D
o “cañon de escopeta”
3. Menor tasa de infección, menos
trombogénico.

50. CATETER
YUGULAR
TEMPORAL

51. CATETER
TUNELIZADO
PERMENENTE

52. Catheter Access by a
Subcutaneous Port

53. Características de los Catéteres
Características de los Catéteres
3.
3. Catéter Tunelizado
Catéter Tunelizado
“permanente”
“permanente”
1. De poliuretano modificado
2. Doble hebra, con cuff
3. Orificios dispuestos en espiral
4. Flujos sobre 400 mL
5. Menor tasa de infección y
trombogénesis
6. Mayor durabilidad
7. Tesio y Tandem-Cath

54. Complicaciones
Complicaciones
Disfunción de Catéter
Disfunción de Catéter
1. Flujo Sanguíneo < 250-300mL/min
2. Presión arterial (pre-bomba) alta > a -250 mmHg
3. Presión Venosa alta > 250 mmHg
4. URR <65% o Kt/V < 1,2
Dosis altas de antiagregantes y anticoagulantes no
han mostrado ser eficientes

55. Complicaciones
Complicaciones
1.
1. Disfunción Precoz
Disfunción Precoz
 Mala Posición: Los catéteres tunelizados deben quedar en
Aurícula derecha, con luz arterial hacia medial: Reposicionar o
cambiar
 Trombosis Intracatéter: Trombolisis intraluminal
1.
1. Disfunción Tardía
Disfunción Tardía
 Trombosis Intracatéter (75%): Trombolisis intraluminal
 Vaina de Fibrina (23%): Trombolisis Sistémica, Extracción
Mecánica
 Trombo en la Punta del Catéter: Trombolisis Sistémica
Infecciones Relacionadas al Catéter
Infecciones Relacionadas al Catéter

56. Complicaciones: Trombosis
Complicaciones: Trombosis
Terapia Trombolítica Intraluminal
1. Urokinasa: 5000 U/mL. (50-90% de éxito)
2. Estreptokinasa: 2500 U/mL. (70-100% de éxito)
3. Alteplasa: 2mg/mL. (80-100% de éxito)
4. Llenar el lumen de ambas ramas.
5. Aspirar luego de 15 a 30 min. de permanencia
6. Repetir nuevamente si no hubo éxito
Terapia Trombolítica Sistémica
1. Estreptokinasa 3000 U/hr. por 24 horas
2. Urokinasa 20000 U/hr. por 6 horas

57. Complicaciones: Infecciones
Complicaciones: Infecciones
Infecciones Relacionadas al Catéter
Infecciones Relacionadas al Catéter
Intraluminal: Poco frecuente
A través del sitio de entrada: Es la vía más frecuente
Los sin cuff: 8% infectados a la 2ª semana y 25% al mes
Bacteremia relacionada al catéter (BRC) se ve en:
 4 a 7 casos por 1000/catéter día en no tunelizados
 1,5 a 4 casos por 1000/catéter día en tunelizados
El factor que más reduce la tasa de infección es limitar
su duración

58. Complicaciones: Infecciones
Complicaciones: Infecciones
Infecciones Relacionadas al Catéter
Infecciones Relacionadas al Catéter
1. Del orificio de salida: Exudado purulento en el
orificio de salida
2. Tunelitis: Signos inflamatorios y secreción purulenta
desde el cuff hacia el orificio
3. Bacteremia: Aislamiento del mismo microorganismo
en catéter y sangre periférica por método
semicuantitativo (≥15 UFC) o cuantitativo (≥1000
UFC) en proporción Catéter/Sangre > 5:1

59. Complicaciones: Infecciones
Complicaciones: Infecciones
Tratamiento
Tratamiento
1. Del orificio de salida:

Antibióticos tópicos u orales por 2 semanas

Si hay exudado purulento y el catéter es transitorio
se debe remover
1. Tunelitis:
1. Antibióticos ev por 2 semanas
2. Si no hay fácil acceso venoso se puede intentar
terapia ATB sin remover el catéter
3. Si hay mucha secreción purulenta se debe retirar el
catéter

60. Complicaciones: Infecciones
Complicaciones: Infecciones
3.
3. Tratamiento
Tratamiento
3. Bacteremia Relacionada al Catéter:
1. Tratamiento Conservador (no retiro)
1. Sólo en catéteres tunelizados
2. Sólo en ausencia de tunelitis supurada
3. ATB sistémicos más Lock terapia por 15-21 días (para
erradicar bacterias del biofilm intraluminal)
2. Concentración de los ATB para sellado:
1. Cefazolina 10 mg/ml
2. Gentamicina 5 mg/ml
3. Vancomicina 10 mg/ml
4. Más Heparina o Solución fisiológica

61. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN
RELACIONADA CON CATÉTER.
Asepsia del personal: Lavado de manos.

62. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1.
1. Sitio de Inserción
Sitio de Inserción
Revisar en cada sesión.
Si son transitorios curar siempre.
Si son tunelizados una vez a la semana.
Curar una vez iniciada la sesión, con guantes diferentes
a los que se usaron para la conexión.
Ideal parche transparente semipermeable, poroso
diferente al del extremo del catéter.
Como antiséptico se recomienda Clorehidina al 2%.

63. CUIDADOS DE ENFERMRÍA
CUIDADOS DE ENFERMRÍA
Sitio de Inserción
Sitio de Inserción
Mupirocina:
 Todo paciente en HD por CVC debe buscársele colonización
intranasal por S aureus
 La erradicación con mupirocina (una vez a la semana por 2
años reduce el riesgo de BRC pero ha surgido resistencia por
lo que su uso es controversial
La ducha debe ser con recubrimiento impermeable en
pacientes seleccionados, ideal previo a la diálisis.
La piscina o baño en mar no se recomienda

64. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Sitio de Inserción
Conexión
Conexión
Asepsia: Lavado de manos, campo y guantes estériles
Paciente y Personal con mascarilla
Limpiar la zona previamente
No dejar al aire los lúmenes
Una vez conectado dejar cubierto con gasa estéril
Empapar las conexiones en antiséptico sin clara utilidad

65. 65
“La rapidez no es sinónimo de
destreza, ni la lentitud de
seguridad”

66. 66
Nunca olvidar que :
EL ACCESO VASCULAR
ES LA VIDA DEL PACIENTE RENAL

67. 67