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  • 1. 1 ACCESOS VASCULARES ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIALISIS PARA HEMODIALISIS CUIDADOS DE ENFERMERIA Lic. Rosa María Ramírez Díaz RED ASISTENCIAL SABOGAL EsSalud - Callao
  • 2. 2 INTRODUCCION El tratamiento de la insuficiencia renal crónica tiene entre sus pilares fundamentales la hemodiálisis, la cual permite que el paciente pueda seguir con vida durante largos períodos. Este tratamiento presenta como elemento primordial y limitante el hecho de disponer de un acceso vascular de calidad para que ésta sea eficaz.
  • 3. 3 Objetivo del Cuidado del Acceso Vascular Conseguir el desarrollo óptimo de acceso vascular y prolongar la permeabilidad útil del mismo.
  • 4. 4 The KDOQI Guidelines for Vascular Access Na t i on a l Ki d n ey Fou n d a t i on K/DOQI Ki d n ey Di sea se Ou t com es Qu a li t y In i t i a t i ve
  • 5. 5 Guías de Acceso vascular en Hemodiálisis – España -2004 Sociedad Española de Nefrología Sociedad Española de Nefrología y Cirugía Vascular Sociedad Española de Radiología Vascular Intrevencionista Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Sociedad Española de Enfermería Nefrológica
  • 6. 6 CRITERIOS DE EVIDENCIA EVIDENCIA A: Meta- análisis de varios artículos controlados. Ensayos clínicos controlados. EVIDENCIA B: Estudios clínicos observacionales. Estudios Experimentales. Estudios comparativos. Estudios de correlación Evidencia C: Trabajos monográficos elaborados por expertos. Experiencia clínica u opiniones emitidas por autoridades en el tema. Evidencia D: Opinión de consenso por el grupo de trabajo
  • 7. 7 Los cuidados y manejo del acceso vascular se realizan de manera protocolizada, en cuyos protocolos intervienen el personal sanitario, especialmente enfermería, y como elemento fundamental el propio paciente Evidencia D
  • 8. 8 El cuidado del acceso vascular favorece su maduración, previene la aparición de complicaciones y prolonga la supervivencia del mismo. EVIDENCIA A
  • 9. 9
  • 10. 10 Los programas de información y educación al paciente deben comenzar en la fase de preparación para la creación del AV, y continuar durante su realización desarrollo y maduración. Evidencia D
  • 11. 11 El acceso vascular “ideal” debe reunir, al menos, tres condiciones: Permitir el abordaje seguro y continuado al sistema vascular. Proporcionar flujos suficientes que permitan suministrar la dosis de diálisis adecuada. Carecer de complicaciones o presentar una baja incidencia en ellas. Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la SEN, 2001
  • 12. 12 ¿Existe el acceso vascular ideal?
  • 13. 13 Este Acceso Vascular “no” existe en la Actualidad La Fístula arteriovenosa en sus diferentes modalidades, y en especial la radio cefálica es la que mas se aproxima al cumplimiento de estas premisas por que una vez alcanzada su maduración proporciona flujos óptimos y alcanza una duración que llega a sobrepasar, la mediana de supervivencia de algunos grupos de pacientes
  • 14. 14 Tipos de FAV mas utilizadas: 1 y 2 : Radio-Cefálica. 3: Humero- Mediano Cubital. 4: Humero- Cefálica. 5: Humero- Basílica.
  • 16. 16 Los pacientes con ERCA tienen factores de riesgo de comorbilidad asociados: El envejecimiento La patología cardiovascular . La diabetes mellitus.
  • 17. 17
  • 19. 19 La Fístula Arteriovenosa (FAV) Maduración: EDNTA/ERCA: 6 semanas DOQI: 1 mes DOPPS: 14 días “No hay consenso en los resultados de las evidencias y opiniones”
  • 20. 20 Cuidados previos a la punción Observación. Trayecto venoso, hematomas, estenosis, aneurismas, edema, flogosis, frialdad y palidez del miembro, entre otros. Auscultación: soplo Palpación: Thrill “Canular una FAV trombosada, se considera negligencia de enfermería”
  • 21. 21
  • 22. 22 1. Zona específica de punción Técnicas de Punción de la FAV
  • 23. 23 Se realizan punciones en una pequeña área (2 -3 cm) Facilita la punción al estar en una zona más dilatada. Da suficiente flujo Menos dolorosa Pero: Punciones repetidas adelgazan la pared vascular, destruyen la elasticidad del vaso aneurismas, estenosis y sangrado
  • 26. 26 Realizar punciones siempre en el mismo punto Con la misma inclinación Se extrae el coágulo y la aguja se introduce en el mismo túnel de canalización. Ventajas: Menos hematomas, menor dolor, pocas infecciones. Bueno para pacientes con pocos sitos de canulación
  • 27. 27 Desventaja: - Puede favorecer la formación de pseudoaneurismas
  • 28. 28 3. Técnica de Punción Escalonada Consiste en utilizar toda la zona disponible mediante rotación de los puntos de punción Ventajas: - Permite mantener la integridad de la piel por mas tiempo.
  • 29. 29 Desventajas: - Personal poco entenado en canulación - Pacientes con accesos difíciles (añosos, diabéticos, etc)
  • 30. 30 Prótesis vasculares (Injerto) El politetrafluoroetileno (PTFE), injerto Góretex ha demostrado mayor tiempo de permeabilidad y menor tasa de complicaciones. Su longitud debe ser entre 20 y 40 cm (a mayor longitud, mayor tasa de trombosis. Tiempo de maduración mínimo 2 semanas, aunque se recomienda 4 para su punción. Se recomienda en asa antebraquial entre la arteria humeral distal y la vena cefálica o mediana
  • 31. 31
  • 32. 32 CUIDADOS EN EL ACCESO VASCULAR Cuidar: atender, que una cosa esté bien o no sufra daño.  Para que salga lo mejor posible.  Para evitar riesgos.  Para que no se estropee algo delicado. ¿qué es lo que pacientes, otros profesionales de enfermería y médicos pueden y deben esperar de una enfermera experta en Nefrología?:  conocimiento profundo de lo que son los accesos vasculares, propiedades y riesgos, técnicas de valoración y manipulación así como de detección precoz de complicaciones..
  • 33. 33 Acceso Vascular permanente (FAV) GUIAS DOQI La trombosis es la mayor causa de fallo del acceso. Las estenosis son la mayor causa de formación de trombosis. La calidad de vida la mayoría de los indicadores de resultados en diálisis mejorarían significativamente si:  aumentara el numero de FAV que se realizan.  Se detectaran los problemas de funcionamiento del acceso antes de la trombosis. Las mediciones rutinarias de la PVD y/o la recirculación consiguen identificar prospectivamente las estenosis. PVD elevadas indican un aumento de la presión intra acceso por la obstrucción de la salida venosa. 3 mediciones consecutivas > a 150mmhg son predictivas de estenosis venosa
  • 34. 34 MEDIDAS DE PREVENCION Es recomendable que las primeras punciones de un acceso vascular las realice una enfermera experimentada.
  • 35. 35 1. Al valorar la red vascular, tómese todo el tiempo necesario ya que el éxito dependerá, sobre todo de FAV complejas, del acierto de la elección del punto, dirección, ángulo y penetración. 3. Si observa algún signo de infección, abstenerse de puncionar y comunicar al médico .
  • 36. 36 Aunque el paciente suele preferir que las punciones sean en la misma zona, ello puede desencadenar problemas a largo plazo.
  • 37. 37 5. Vigile la presión que realiza al colocar la ligadura compresora, ya que : Apretando excesivamente puede colapsar la red vascular precaria y, Apretando escasamente puede dificultar la localización de venas en brazos gruesos o red vascular muy profunda.
  • 38. 38 No olvide lavarse las manos y cambiarse de guantes entre cada paciente.
  • 39. 39 La hemostasia en las primeras punciones ha de realizarse por personal experto ya que la pared vascular todavía es muy frágil y hay riesgo de formación de hematomas.
  • 40. 40 8. FIJAR ADECUADAMETE EL BRAZO Y DEJARLO VISIBLE.
  • 41. 41 CONCLUSIONES Métodos caros y sofisticados de diálisis acaban teniendo un valor relativo sin un buen acceso vascular(1) . La mortalidad y mortalidad de los pacientes en HD depende en gran medida de la habilidad de nefrólogos, enfermeras y cirujanos para establecer y mantener un acceso vascular adecuado (2) La educación y cooperación de los pacientes es esencial (3) (1) Smith, T (1997) RN Bailliere Tindale. (2) Berkoben.M&Schwab.S (1995) Maintenance of permanent HD vascular access patency ANNA Journal 1995 Vol.22 Nº 1 pp17-23 (3) Brunier. G (1996) Care of the HD patient with new permanent vascular access ANNA Journal December 1996 vol.23 nº5 pp 547-557
  • 42. CUIDADOS DE ENFERMERÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CATÉTERES EN CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS: DE HEMODIÁLISIS: Lic. Rosa María Ramírez Díaz Red Asistencial Sabogal EsSalud-Callao
  • 43. Uso de Catéteres Uso de Catéteres En USA usan catéter:  60% de los pacientes que inician diálisis (sólo un 15% tiene FAV y 24% tiene Gorotex)  30% de los HDC. (24% se HD por FAV y 46% por Gorotex) En Europa usan catéter:  31% de los pacientes que inician diálisis (66% inicia HD con FAV)  16% de los que reciben HDC (80% se HD por FAV) En Chile según la XXVI Encuesta anual de HDC:  10,7% de los pacientes se dializan por catéter (84% por FAV)
  • 44. Características de los Catéteres Características de los Catéteres Largo Largo El largo depende de la vía de acceso:  Yugular Interna Dª: 15 cm.  Yugular Interna Iª: 20 cm.  Femoral 20 a 25 cm. Se requiere el menor largo para mayor flujo
  • 45. Características de los Catéteres Características de los Catéteres Material Material Polímeros: poliuretano, politetrafluoroetileno y polietileno.  Son semirrígidos a temperatura ambiente, pero blandos a 37 º C.  El poliuretano sería el menos trombogénico.  Son degradados por el alcohol, el polietilenglicol de la mupirocina y por la povidona. Silicón:  Son blandos, requieren ser insertado a través de una “camisa”.  Es el menos trombogénico.  La povidona lo degrada Carbotano (Copolímeros): Resistente al alcohol
  • 46. Características de los Catéteres Características de los Catéteres Diámetro y Orificios Diámetro y Orificios Están diseñados para flujos 250 a 400 ml/min. El diámetro recomendado es:  11 a 12 F para no tunelizados  13 a 15 F para tunelizados. A mayor diámetro, mayor flujo Ideal perforaciones múltiples en los 2,5 a 3 cms. finales, la disposición en espiral es la mejor
  • 47. Características de los Catéteres Características de los Catéteres Diseño Diseño Lumen Dual “doble D” Lumen Dual Coaxial (“cañón de escopeta”) Doble hebra Impregnados Impregnados Con Clorexidina, Sulfadiazina con plata Menor tasa de infección • Irritación de piel
  • 48. Características de los Catéteres Características de los Catéteres Con o sin Cuff Con o sin Cuff Cuff de Fieltro (poliéster) o de Dacron El cuff reduce la tasa de infección Tunelizados Tunelizados A través del tejido celular subcutáneo Reducirían la tasa de infecciones
  • 49. Características de los Catéteres Características de los Catéteres Catéter Transitorio Catéter Transitorio: < 3 semanas  Son de poliuretano, no tunelizados, sin cuff.  Alta tasa de infección  Baja duración. 1. 1. Catéter Tunelizado “puente” Catéter Tunelizado “puente” 1. Son de silicona o poliuretano 2. Unipunción, con cuff, lumen D o “cañon de escopeta” 3. Menor tasa de infección, menos trombogénico.
  • 52. Catheter Access by a Subcutaneous Port
  • 53. Características de los Catéteres Características de los Catéteres 3. 3. Catéter Tunelizado Catéter Tunelizado “permanente” “permanente” 1. De poliuretano modificado 2. Doble hebra, con cuff 3. Orificios dispuestos en espiral 4. Flujos sobre 400 mL 5. Menor tasa de infección y trombogénesis 6. Mayor durabilidad 7. Tesio y Tandem-Cath
  • 54. Complicaciones Complicaciones Disfunción de Catéter Disfunción de Catéter 1. Flujo Sanguíneo < 250-300mL/min 2. Presión arterial (pre-bomba) alta > a -250 mmHg 3. Presión Venosa alta > 250 mmHg 4. URR <65% o Kt/V < 1,2 Dosis altas de antiagregantes y anticoagulantes no han mostrado ser eficientes
  • 55. Complicaciones Complicaciones 1. 1. Disfunción Precoz Disfunción Precoz  Mala Posición: Los catéteres tunelizados deben quedar en Aurícula derecha, con luz arterial hacia medial: Reposicionar o cambiar  Trombosis Intracatéter: Trombolisis intraluminal 1. 1. Disfunción Tardía Disfunción Tardía  Trombosis Intracatéter (75%): Trombolisis intraluminal  Vaina de Fibrina (23%): Trombolisis Sistémica, Extracción Mecánica  Trombo en la Punta del Catéter: Trombolisis Sistémica Infecciones Relacionadas al Catéter Infecciones Relacionadas al Catéter
  • 56. Complicaciones: Trombosis Complicaciones: Trombosis Terapia Trombolítica Intraluminal 1. Urokinasa: 5000 U/mL. (50-90% de éxito) 2. Estreptokinasa: 2500 U/mL. (70-100% de éxito) 3. Alteplasa: 2mg/mL. (80-100% de éxito) 4. Llenar el lumen de ambas ramas. 5. Aspirar luego de 15 a 30 min. de permanencia 6. Repetir nuevamente si no hubo éxito Terapia Trombolítica Sistémica 1. Estreptokinasa 3000 U/hr. por 24 horas 2. Urokinasa 20000 U/hr. por 6 horas
  • 57. Complicaciones: Infecciones Complicaciones: Infecciones Infecciones Relacionadas al Catéter Infecciones Relacionadas al Catéter Intraluminal: Poco frecuente A través del sitio de entrada: Es la vía más frecuente Los sin cuff: 8% infectados a la 2ª semana y 25% al mes Bacteremia relacionada al catéter (BRC) se ve en:  4 a 7 casos por 1000/catéter día en no tunelizados  1,5 a 4 casos por 1000/catéter día en tunelizados El factor que más reduce la tasa de infección es limitar su duración
  • 58. Complicaciones: Infecciones Complicaciones: Infecciones Infecciones Relacionadas al Catéter Infecciones Relacionadas al Catéter 1. Del orificio de salida: Exudado purulento en el orificio de salida 2. Tunelitis: Signos inflamatorios y secreción purulenta desde el cuff hacia el orificio 3. Bacteremia: Aislamiento del mismo microorganismo en catéter y sangre periférica por método semicuantitativo (≥15 UFC) o cuantitativo (≥1000 UFC) en proporción Catéter/Sangre > 5:1
  • 59. Complicaciones: Infecciones Complicaciones: Infecciones Tratamiento Tratamiento 1. Del orificio de salida:  Antibióticos tópicos u orales por 2 semanas  Si hay exudado purulento y el catéter es transitorio se debe remover 1. Tunelitis: 1. Antibióticos ev por 2 semanas 2. Si no hay fácil acceso venoso se puede intentar terapia ATB sin remover el catéter 3. Si hay mucha secreción purulenta se debe retirar el catéter
  • 60. Complicaciones: Infecciones Complicaciones: Infecciones 3. 3. Tratamiento Tratamiento 3. Bacteremia Relacionada al Catéter: 1. Tratamiento Conservador (no retiro) 1. Sólo en catéteres tunelizados 2. Sólo en ausencia de tunelitis supurada 3. ATB sistémicos más Lock terapia por 15-21 días (para erradicar bacterias del biofilm intraluminal) 2. Concentración de los ATB para sellado: 1. Cefazolina 10 mg/ml 2. Gentamicina 5 mg/ml 3. Vancomicina 10 mg/ml 4. Más Heparina o Solución fisiológica
  • 61. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER. Asepsia del personal: Lavado de manos.
  • 62. CUIDADOS DE ENFERMERÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1. 1. Sitio de Inserción Sitio de Inserción Revisar en cada sesión. Si son transitorios curar siempre. Si son tunelizados una vez a la semana. Curar una vez iniciada la sesión, con guantes diferentes a los que se usaron para la conexión. Ideal parche transparente semipermeable, poroso diferente al del extremo del catéter. Como antiséptico se recomienda Clorehidina al 2%.
  • 63. CUIDADOS DE ENFERMRÍA CUIDADOS DE ENFERMRÍA Sitio de Inserción Sitio de Inserción Mupirocina:  Todo paciente en HD por CVC debe buscársele colonización intranasal por S aureus  La erradicación con mupirocina (una vez a la semana por 2 años reduce el riesgo de BRC pero ha surgido resistencia por lo que su uso es controversial La ducha debe ser con recubrimiento impermeable en pacientes seleccionados, ideal previo a la diálisis. La piscina o baño en mar no se recomienda
  • 64. CUIDADOS DE ENFERMERÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA Sitio de Inserción Conexión Conexión Asepsia: Lavado de manos, campo y guantes estériles Paciente y Personal con mascarilla Limpiar la zona previamente No dejar al aire los lúmenes Una vez conectado dejar cubierto con gasa estéril Empapar las conexiones en antiséptico sin clara utilidad
  • 65. 65 “La rapidez no es sinónimo de destreza, ni la lentitud de seguridad”
  • 66. 66 Nunca olvidar que : EL ACCESO VASCULAR ES LA VIDA DEL PACIENTE RENAL
  • 67. 67