El documento proporciona información sobre el diagnóstico y tratamiento del aldosteronismo primario a través de las siguientes etapas: 1) sospecha clínica, pruebas de actividad de renina y aldosterona plasmática; 2) pruebas para evaluar la autonomía de la aldosterona; 3) uso de TAC o RMN para identificar tumores; 4) en caso de confirmación, tratamiento médico o quirúrgico según sea un adenoma o hiperplasia.

1. GLÁNDULAS SUPRARRENALES

3. HIGADO RD RI AO VC

4. ALDOSTERONA 50-150  g / día CORTISOL 10-20 mg / día S-DHEA 10-16 mg / día ADRENALINA NORADRENALINA RENINA ANGIOTENSINA CRH-ACTH RITMO-ESTRÉS ACTH? CASH CÁPSULA GLOMERULOSA FASCICULATA RETICULARIS MEDULA C O R T E Z A

5. Corteza Adrenal

6. COLESTEROL PREGNENOLONA PROGESTERONA DESOXICORTICOSTERONA CORTICOSTERONA 18-OH-CORTICOSTERONA ALDOSTERONA 17OH-PREGNENOLONA 17OH-PROGESTERONA 11 DESOXICORTISOL CORTISOL DHEA ANDROSTENODIONA CYP11A1 desmolasa HSD3B 3  OHSdehidrogenasa CPY21 21 hidroxilasa CPY11B2 11  hidroxilasa CPY11B2 18 hidroxilasa CPY11B2 18 oxidasa GLOMERULOSA FASCICULATA RETICULARIS CYP17 17  hidroxilasa CYP17 17 liasa CPY11B1 11  hidroxilasa ESTEROIDOGÉNESIS TESTOSTERONA O CH 3 HO O=C H C=O CH 2 OH O CH 3 HO C=O CH 2 OH CH 3 OH O CH 3 CH 3 O O H

8.  Presión de perfusión AGTSINÓGENO ANGIOTENSINA 1 (decapéptido) ANGIOTENSINA 2 (octapéptido) ECA RENINA ALDOSTERONA K + H + - ACTH + SISTEMA R-A-A K +  FAN Na + Cl - H 2 O

9. ALDOSTERONA Aldosterona Conector

11. ALDOSTERONISMO PRIMARIO ALDOSTERONA Reabsorción Na + Cl - y H 2 O Sobrecarga de Volúmen Excreción K + H + HIPERTENSIÓN ARTERIAL INHIBICIÓN DE RENINA LIBERACIÓN DE FAN Hiperkaliuresis Alcalosis Hipokalemia Natriuresis (Fenómeno de escape)

12. ETIOLOGÍA ALDOSTERONISMO PRIMARIO <1% CARCINOMA ADRENAL 1-2% SUPRESIBLE CON GLUCOCORTICOIDES <1% HIPERPLASIA ADRENAL PRIMARIA (HAP) <1% APA RENINO DEPENDIENTE 35-48% HIPERPLASIA ADRENAL IDIOPÁTICA (HAI) 48-65% ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA (APA)

14. TOMOGRAFÍA COMPUTADA Positiva APA Negativa HAI Otros: HAP GRA Tto quirúrgico Tto médico Espironolactona Amiloride ALDOSTERONISMO PRIMARIO

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ALDOSTERONISMO PRIMARIO Excelente * No lateraliza Lateraliza Cateterismo Muy bueno * <100 ng/dl >100 ng/dl 18-OH-B Relativo Normal Capt unilat Centellograma Muy bueno * Normal Masa unilat TAC o RMN Bueno Aumenta Disminuye Aldo pd Escaso ++ ++++ Aldo  Escaso ++ ++++ ARP  Escaso ++ ++++ Hipokalemia Escaso ++ ++++ Clínica Valor discriminativo Hiperplasia Adenoma

16. COLESTEROL PREGNENOLONA PROGESTERONA DESOXICORTICOSTERONA CORTICOSTERONA 18-OH-CORTICOSTERONA ALDOSTERONA 17OH-PREGNENOLONA 17OH-PROGESTERONA 11 DESOXICORTISOL CORTISOL DHEA ANDROSTENODIONA CYP11A1 desmolasa HSD3B 3  OHSdehidrogenasa CPY21 21 hidroxilasa CPY11B2 11  hidroxilasa CPY11B2 18 hidroxilasa CPY11B2 18 oxidasa CYP17 17  hidroxilasa CYP17 17liasa CPY11B1 11  hidroxilasa Supresible con glucocorticoides ACTH ALDOSTERONA O H CYP11B1 CYP11B2

18. COLESTEROL PREGNENOLONA PROGESTERONA DESOXICORTICOSTERONA 17OH-PREGNENOLONA 17OH-PROGESTERONA 11 DESOXICORTISOL CORTISOL CYP11A desmolasa HSD3B 3  OHSdehidrogenasa CPY21 21 hidroxilasa CYP17 17  hidroxilasa CPY11B1 11  hidroxilasa SÍNTESIS DE CORTISOL ZONA FASCICULATA O CH 3 HO C=O CH 2 OH CH 3 OH O H

19. REGULACIÓN DEL EJE HHA ESTRÉS RITMO RETROALIMENTACIÓN

20. ACTH pg/ml 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 RITMO CIRCADIANO Cortisol  g/dl 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

22. MECANISMO DE ACCION H H ERH H HSP HSP RECEPTOR H A D N ARN polimerasa ARN m PROTEINAS citoplasma RESPUESTA BIOLÓGICA

23. SINDROME DE CUSHING FISIOPATOLOGÍA Aumento de los GC Ausencia de ritmo Producción excesiva Autonomía funcional

24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Obesidad centrípeta Giba Borramiento de HSC Cara de luna llena Eritrosis malar Equimosis Acné Alopecía Hirsutismo Estrías violáceas Atrofia cutánea Hipertensión arterial Osteoporosis SINDROME DE CUSHING

25. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipokalemia Alcalosis metabólica Debilidad muscular Trastornos psiquiátricos Intolerancia a la glucosa Susceptibilidad a las infecc. Alteraciones del ciclo Impotencia Hiperpigmentación Retardo de crecimiento SINDROME DE CUSHING

27. SINDROME DE CUSHING DIAGNÓSTICO DE SINDROME VR: < 35 ng/mg Cr Recolección de orina de 22-23 hs con ácido bórico como conservante Evalúa ritmo CLU 22-23 HS VR: 30-90  g/día Recolección de orina de 24 hs con ácido bórico como conservante Evalúa producción CLU 24 horas VR: < 1.8  g/dl Suministro de 1 mg Dx 23 hs. la noche previa Cortisol sérico matutino Evalúa autonomía Test de Nugent

29. SINDROME DE CUSHING ACTH Bajo en los de etiología adrenal Elevado o normal en los de causa hipofisaria o en los sindromes ectópicos Inhibición con Dx 8 mg Inhibe más del 50% en los de etiología hipofisaria No hay inhibición en los de causa adrenal o en los sindromes ectópicos Día 1: 08:00 Hs Medición de Cortisol matutino 23:00 Hs Suministro de 8 mg de Dx Día 2: 08:00 Hs Medición de Cortisol matutino DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

32. COLESTEROL PREGNENOLONA PROGESTERONA DESOXICORTICOSTERONA CORTICOSTERONA 18-OH-CORTICOSTERONA ALDOSTERONA 17OH-PREGNENOLONA 17OH-PROGESTERONA 11 DESOXICORTISOL CORTISOL DHEA ANDROSTENODIONA CYP11A1 desmolasa HSD3B 3  OHSdehidrogenasa CPY21 21 hidroxilasa CPY11B2 11  hidroxilasa CPY11B2 18 hidroxilasa CPY11B2 18 oxidasa CYP17 17  hidroxilasa CYP17 17 liasa Síntesis de Andrógenos CPY11B1 11  hidroxilasa TESTOSTERONA O H

37. Médula Adrenal

38. Catecolaminas OH OH OH OH OH CH2 CH2 CH2 OH OH OH OH HCOH HCOH HC-COOH HC-COOH CH2 CH2 CH2 NH2 NH2 NH2 NH2 HN CH3 TH DopaD D  H PNMT Tirosina DOPA Dopamina Noradrenalina Adrenalina

39. Metabolismo de las catecolaminas A NA DOMA MN NMN AVM MAO MAO MAO COMT COMT COMT Dopamina 3 metoxitiramina DOPAC Ac homovanílico MAO MAO COMT COMT

42. LOCALIZACIONES DE FEOCROMOCITOMA

47. FEOCROMOCITOMA

48. FEOCROMOCITOMA RFS

49. JO FEOCROMOCITOMA

50. SOSPECHA CLÍNICA FEOCROMOCITOMA Catecolaminas AVM Metanefrinas Normales Anormales Reevaluar Busqueda de otra causa de crisis TC ó RMN abdominal + - Considerar M 131 IBG  - bloqueantes M 131 IBG Octreoscan RMN corporal total Hallazgo de tumor CIRUGÍA

51. FEOCROMOCITOMA TRATAMIENTO MÉDICO Preparación prequirúrgica  - bloqueantes: fenoxibenzamina, prazosín (1-16mg/d), doxazosín (1-16 mg/d)  - bloqueantes: propranolol Bloqueantes cálcicos: nifedipina Manejo intraoperatorio De la crisis hipertensiva: Fentolamina Nitroprusiato de sodio Nitroglicerina De la hipotensión Expansión de volumen Autotransfusión Sustancias presoras

62. Mujer,34 años