Este documento presenta la historia clínica psicológica de un paciente de 52 años llamado Dennis Vergara. Se detalla su información personal, motivo de consulta, historia médica actual, historia personal y familiar. El examen psicológico muestra que el paciente presenta procesos cognitivos, afectivos y conativos normales, aunque experimenta ansiedad e inseguridad en situaciones de presión. Se recomienda un plan de tratamiento y seguimiento.

1. HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES
I.1 Apellidos y Nombres: Dennis Vergara Espinoza
I.2 Edad : 52 años
I.3 Estado Civil : Casado
I.4 N° de hijos : 4 hijos
I.5 Lugar en la familia : 10/11
I.6 Instrucción : Superior universitario
I.7 Ocupación : Op. Servicio M. Sedapal
I.8 Dirección : Villa el Salvador
I.9 Lugar de nacimiento: Huancayo – Apurímac
I.10 Seguro Social : Essalud
I.11 Servicio Médico : Traumatología
I.12 Fecha : 05/09/2016
I.13 Motivo de Consulta : Evaluación psicológica
II. PROBLEMA ACTUAL:
1. Diagnóstico Médico : Muñeca fracturada
2. Tiempo de enfermedad : 3 semanas
3. Forma de inicio: Caída
4. Relato: El paciente refiere que, la escalera era de madera y debido a la lluvia estaba
humedecida, por ello se resbaló y cayó, ocurrió mientras trabajaba.
III. HISTORIA PERSONAL:
1. Edad de la Madre y del Padre: Ambos padres fallecieron.
2. Crianza: Padre/Madre/Tutores-Le criaron ambos padrs, los dos se dedicaron a darle
cariño. Sin embargo, también comenta que tenía un padres muy recto y le pegaba
con la correa “tres puntas”.

2. 3. Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia: un acontecimiento que
recuerda siempre fue el maltrato físico que recibió por parte de su padre, él refiere:
“recuerdo que una vez mi padre me amarró a un poste para no escaparme y me
empezó a pegar, es la anécdota que más recuerdo”.
4. Experiencias durante la primaria: El evaluado indica,”en el colegio me gustaba
estudiar mucho”
5. Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia: Vivió una
adolescencia un poco difícil porque a la edad de 17 años decidió independizarse,
debido a que sus padres no tenían la economía suficiente para cubrir sus
necesidades.
6. Experiencias durante los estudios superiores: Estudio en la Universidad de Cerro
Pasco, se quedó en 5° ciclo debido a que tuvo que venir a Lima ya que le habían
propuesto un trabajo.
7. Vida Psicosexual: Se casó a los 23 años, de edad, comenta que antes de ella tuvo
enamoradas (no quiere hablar mucho sobre el tema), cuando se le pregunta a qué
edad inició una vida sexual menciona “no recuerdo”. Sin embargo, menciona que, se
masturbó a los 17 años.
8. Evolución Ocupacional/Laboral: El paciente es una persona activa y es consciente de
que después de la operación tendrá que hacer trabajos más livianos.
9. Hábitos (alimentación, ejercicio, sueño, recreación y otros) e Intereses: No tiene
ningún problema con la ingesta de alimentos, sin embargo tiene dificultad en
conciliar el sueño cuándo está muy preocupado (económico o discusiones
familiares), pero como él dice “solo es en ocasiones”.
10. Enfermedades, Accidentes: No existen accidentes anteriores ni enfermedades.
11. Problemas y preocupaciones actuales: Lo que le causa preocupación actualmente es
que su nuera no les ha presentado a sus padres y manifiesta lo siguiente “creo que
hasta hoy no los ha presentado, porque un día en el faceboook vi que sus padres son
campesinos y al parecer tiene vergüenza”.

3. IV. HISTORIA FAMILIAR
1. Actitud hacia los padres y hermanos: El ha tenido una buena relación con sus padres
y hermanos, solo que en la actualidad muchos viven en diversos distritos o provincias
y por el tiempo no se pueden ver pero si se comunican por teléfono.
2. Actitud hacia los hijos: “ Me llevo bien con mis hijos, cada uno tiene su familia y nos
reunimos los fines de semana para conversar”.
3. Actitud hacia la pareja: “Ella me da fuerzas cada día para seguir adelante, trabajo
para ella y para mí”
EXAMEN PSICOLOGICO
OBSERVACION GENERAL:
1. Descripción Física:
El evaluado es de contextura delgada mide 1,70 m, pesa 70 kilos aprox. Tiene cabello
ondulado y con canas, es de tez trigueña, nariz respingada. Asi mismo se presenta
correctamente vestido, acorde a su edad y a la temporada, viste con pantalón negro, polo
plomo y zapatillas negras.
Durante la evaluación, se mostró colaborador, tranquilo (brazos y piernas quietos) y
dispuesto a realizar la actividad que se le solicitaba. Debido a que mostraba mucho interés
por la prueba. Asimismo, lo resolvió rápido a pesar de las interrupciones tanto de la bulla en
los pasillos como también las visitas inesperadas.
2. Conciencia y niveles de alerta: El entrevistado se encuentra en pleno estado de conciencia.
3. Tono afectivo: Normal
4. Motricidad: Normal
5. Conducta Social: Es bastante sociable (lo demuestra con su fluidez verbal).

4. EXPLORACIÓN DE LOS PROCESOS COGNOSCITIVOS:
1. Conciencia: El evaluado se encuentra en pleno estado de conciencia.
2. Atención y Concentración: Durante la sesión, el paciente se mostró, atento a las preguntas,
colaborador y flexible.
3. Procesos Perceptuales: No presentailusionesni alucinaciones.
4. Orientación: Está orientada en persona tiempo y espacio.
5. Memoria: Durante la entrevista relató fechas y años, que coincidan con lo que iba relatando,
Además, sabía que personas lo habían visitado hace una semana.
6. Pensamiento: Presenta un buen número de ideas relacionadas de manera correcta, además
responde adecuadamente a las preguntas planteadas por el examinador.
7. Lenguaje: El lenguaje del paciente fue fluido y su tono de voz fue moderado.
8. Juicio Social: Reconoce lo que es correcto e incorrecto.
9. Intelecto: Se encuentra dentro del rango normal.
EXPLORACIÓN DE LOS PROCESOS AFECTIVOS:
1. Estado de ánimo: No se evidencian cambios de ánimo bruscos.
2. Estado emocional: Normal.
3. Sentimientos: Un poco triste por el problema con su nuera.
EXPLORACIÓN DE LOS PROCESOS CONATIVOS:
1. Motivación: Se evidencia fortaleza y empeño por salir adelante, debido a la apoyo que tiene de
las demás personas.
2. Voluntad: El paciente se muestra positivo ante la vida.
EXAMEN DE LAS FUNCIONES DE INTEGRACIÓN:
a. Relación Consigo Mismo: El evaluado es comunicativo, es capaz de ver el futuro con optimismo
ya que no evade los problemas sino que los enfrenta pero a pesar de su mecanismo de defensa esto
no es suficiente. Así mismo se evidencia que hay una situación que sacude al paciente lo cual puede
deberse al accidente (una lesión en el brazo), ello le dificultaría el desarrollo de sus funciones
laborales. Asimismo, en situaciones de presión se muestra ansioso, inseguro, dependiente y se auto
desvalora. Además presenta sentimiento de inferioridad

5. b. Relación con los demás: Se relaciona bien con los demás, le gusta hablar. Sin embargo, en
ocasiones le es difícil cooperar.
c. Relación con las Cosas: Percibe al medio como un reforzador y es capaz de adaptarse al cambio.
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO AL ESTRÉS (MECANISMOS DE DEFENSA):
Como mecanismo de defensa presenta inhibición,
EXAMENES AUXILIARES
- Test de la Figura Humana de Machover
- Persona bajo la lluvia
- BIG FIVE
CONCLUSION DIAGNOSTICA
PLAN DE TRATAMIENTO
EVOLUCION Y SEGUIMIENTO