Este caso describe a un hombre de 21 años que sufrió un trauma craneal a los 2 años que resultó en epilepsia. Ha tenido convulsiones, cefaleas, náuseas y vómitos desde entonces, pero ha estado libre de síntomas los últimos 6 años tomando fenobarbital regularmente. Es una persona retraída que prefiere pasar tiempo solo en su casa en lugar de socializar.

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2.  I. NOMBRE: F. D.V. M.
 EDAD: 21 años
 SEXO: Masculino
 Raza: Mestizo
 ESTADO CIVIL: Soltero
 RELIGION: Católico
 LUGAR DE NACIMIENTO:
Tegucigalpa, Francisco Morazán
 DIRECCION DE SU RESIDENCIA: Colonia
la esperanza, Tegucigalpa
 ESCOLARIDAD: Secundaria completa
 OCUPACION: Estudiante universitario de la
carrera de mercadotecnia

3.  II. Paciente masculino menciona que a los 2
años de edad sufrió un trauma
craneoencefálico en la zona parietal izquierda;
debido a tal accidente la madre lo llevo al
Hospital Escuela, donde procedieron a
realizarle una radiografía de cráneo, e
intervención medica.
 A partir del trauma craneal el paciente
presentaba convulsiones de tipo tonico-
clonico generalizado y cefalea de alta
intensidad de 20 minutos de duración , y de
varios episodios al año desde los 2 años de
edad hasta los 15 años.

4.  Los episodios se acompañan de nauseas y
vómitos, refiere que el episodio desaparece al
vomitar.
 Se inicio tratamiento con fenobarbital 100 mg al
día hasta la fecha actual. Paciente refiere que al
dejar de tomar el medicamento por algún
tiempo aparecen los síntomas . Ha sido mas
constante en la toma de su medicamento a
partir de los 15 años de edad y no ha
presentado crisis( hace 6 años).

5. III. FUNCIONES ORGANICAS
GENERALES:
Sin alteraciones
IV. REVISION POR APARATOS Y
SISTEMAS:
Trauma craneal (a los 2 años de
edad), cefalea, mareos y vómitos, temblor
de miembros superiores al ejercer fuerza
con el puño cerrado. Miopía y fosfenos.

6. V. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: de 45 años de edad, bachiller técnico en
electricidad, labora en área de mantenimiento
de autos en Grupo Q. Sin hábitos de
alcoholismo, tabaquismo ni drogas u otras
sustancias. Apoya a su hijo y es comprensivo
con el.
 Madre: de 40 años de edad, empleada
domestica, quien tiene escolaridad
completa, padeciendo de artritis e
hipercolesterolemia desde hace 3 años. Sin
hábitos de tabaquismo, alcoholismo ni drogas u
otra sustancia. De actitud amigable, pasiva y
comprensiva con su hijo.

7.  Hermanos: 1 hermana de 9 años de edad, quien
cursa el cuarto grado escolar, amigable, aplicada y
responsable en sus estudios, de buena relación con
su hermano. No padece de enfermedades medicas
ni psiquiátricas.
 Otros familiares
 Primo: Sufre de epilepsia
Vida marital: ninguna
Hijos: ninguno
 VI. ANTECEDENTES PERSONALES
 Antecedentes Pre y Post Natales: sin niguna
particularidad

8. FAMILIOGRAMA
45 40
21 9

9.  Abuso y violencia. ninguno
 Problemas con la justicia: ninguno
 Personalidad previa: Se considera que
siempre ha sido una persona
tranquila, apartado, de pocos amigos, ha
preferido estar en su casa que salir a
bailes, aunque trata de relacionarse bien con
otras personas y compañeros de clases.
Colabora en el aseo de la casa y luego se
encierra en su cuarto a escuchar música rock.
Dejo de practicar deportes a los 14 años de
edad y prefiere ver deportes por la televisión.

10.  Escolaridad: Inicio la primaria a los 7 años de
edad finalizó a los 12 años, siendo un buen
alumno con promedio de 86%; le gustaba la
materia de matemáticas. En la secundaria
estudio el bachiller en técnico en computación.
Actualmente cursa el cuarto periodo de la
carrera de mercadotecnia en la universidad;
menciona que el primer periodo que
curso, reprobó todas las clases ; después de ese
periodo no ha reprobado mas clases.
 Historia laboral: No trabaja.

11.  Historia sexual: Nunca ha tenido novia, intenta
tener interacción con las mujeres, pero no le
dan la oportunidad de tener una relación.
Nunca ha tenido relaciones sexuales
 Hábitos: Niega uso de sustancias legales e
ilegales; cuando era adolescente una vez
intento fumar cigarrillo influenciado por
algunos amigos , pero no le gusto.

12.  Antecedentes médicos no psiquiátricos:
Refiere: trauma craneoencefálico en zona
parietal izquierda cuando tenia 2 años de edad
y fue hospitalizado por dicho accidente.
Estrabismo del ojo izquierdo desde los 4 años y
fue operado a los 15 años. Además refiere
miopía.
 Antecedentes psiquiátricos: Se le indica
fenobarbital desde los 2 años de edad hasta la
fecha actual. (fármaco antiepiléptico)

13.  VII. EXAMEN FISICO: Presencia de leves
temblores en miembros superiores al ejercer
fuerza y en miembros inferiores a la marcha.
Miopía en ambos ojos, no usa lentes.
 VIII. EXAMEN NEUROLOGICO
Sistema motor: Temblor intencional de
miembros superiores y a la marcha en
miembros inferiores.

14.  IX. EXAMEN MENTAL
masculino de 21 años de edad cuya edad aparente
concuerda con la edad real, contextura
delgada, en regular estado general y
nutricional que viste ropa extra hospitalaria
entra por su propia cuenta, manteniendo
contacto visual con el
entrevistador, cooperador .
Conciencia: Lucido
Atención: Atento
Orientación: Orientado es tiempo, espacio y
persona.
Memoria: Reciente y remota sin alteración.

15.  Afecto: poco emotivo
 Sensopercepcion: Sin trastornos de las
sensaciones y sin conducta alucinatoria.
 Conducta motora: Temblores de tipo
intencional de miembros superiores al ejercer
fuerza con puño cerrado y a la marcha.
 Pensamiento: Sin alteración
 Insight: Con conciencia de enfermedad.
 Juicio: Adecuado en este momento.

16.  Lenguaje:
 Lenguaje: sin afasias
 Curso del lenguaje: normal
 Exploración de la comprensión:
 Prueba 1: que señale la ventana, identifique una silla: lo hace
correctamente
 2: que lea y ejecute: abrir la boca, levantar el brazo, cerrar
los ojos: lo hace correctamente
 Repetición del lenguaje hablado: Correcto
 Nomia: nombra los objetos señalados: lápiz, zapato, reloj.
 Lectura: correcta
 GNOSIA: sin alteraciones
 Praxis: eupraxia
 Calculia: I. habilidad para contar: de 1 a 10, de 10 a 1 ; lo hace
correctamente
 II. Comprensión numérica: normal

17.  RESUMEN DEL CASO:
 El paciente a los 2 años de edad sufrió un trauma
craneoencefálico en zona parietal izquierda. Desde
ese entonces ha venido padeciendo crisis
convulsivas con cefalea, nauseas y vómitos. Viene
tomando Fenobarbital desde los 2 años de edad
hasta fecha actual. A partir de los 15 años de edad
cesaron las crisis convulsivas. Ha sido una
persona retraída y de pocos amigos, dejo de
practicar deportes a los 14 años de edad, sin
embargo, trata de llevarse bien con las personas y
compañeros de clases. Se encierra en su cuarto casi
todo el día, no le gusta salir a reuniones, bailes etc.

18.  Eje I
a. Epilepsia (G40.1)
b. sin retraso mental . Sin trastorno de la personalidad: rasgo evitativo
c. Miopía bilateral (H44.2)

 Eje ll
 Funcionamiento:
 Calidad personal y supervivencia: 0 (ninguna disfunción)
 Funcionamiento/interacción con la familia: 0 (sin disfunción)
 Func. en otros desempeños y actividades (socialización): 1(disfunción
mínima)

 Eje III
 Factores Externos
 Solo cuando deja de tomar el medicamento aparecen las crisis
convulsivas.

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