alumbramiento

1. Alumbramiento normaly patológico 1
CONTENIDO
1. DEFINICIÓN
2. FISIOLOGÍA
3. FUNCIÓN
4. MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
a. Según S.E.G.O
b. Según Schwarcz
5. INTERPRETACIÓN CLÍNICA.
6. ATENCION AL PERIODO PLACENTARIO
a. Maniobras
7. EXAMEN A LOS ANEXOS OVULARES
8. ATENCION AL POST-ALUMBRAMIENTO
1. DEFINICIÓN
1. ALUMBRAMIENTO:
El periodoplacentario(alumbramiento)constituye el tercer y último periodo del parto. Tiene
lugardespuésdel nacimientodel niñoyconsiste enel desprendimiento,descenso y expulsión
de los anexos ovulares por el conducto genital.
La vigilancia y los cuidados obstétricos y del estado general materno son fundamentales. En
este período se producen la mayoría de las hemorragias graves, que representan una de las
principales causas obstétricas directas de muerte materna. Estas muertes evitables se
producen principalmente donde no están garantizadas las "condiciones obstétricas y
neonatales esenciales" para la asistencia del parto.
2. FISIOLOGÍA DEL ALUMBRAMIENTO:
Cuando el feto sale, el útero se contrae en forma espontánea en torno a su contenido
decreciente. En condiciones normales, para cuando el recién nacido está fuera, la cavidad
uterina está casi obliterada. Las contracciones uterinas al comprimir la placenta elevan la
presión placentaria y ejercen presión sobre el contenido, porque el útero se contrae
rítmicamente conintensidadyfrecuenciasimilaresalasdel periodoexpulsivo, este hecho fue
ignoradopor muchos autores a pesar de haber sido demostrado anteriormente por métodos
externos interpretándose erróneamente como periodo de reposo fisiológico, lo que si
constituye un estado de reposo clínico, condicionado principalmente por el alivio que
experimentalamadre despuésdelperiodoexpulsivoy,asimismo, porserlascontraccionesdel
alumbramientocompletamente indolorasa pesar de su gran intensidad, porque no producen
distensión e isquemia prolongadas.
NOTA: La presiónintraabdominalnosóloesimportante durante el segundoperiododel parto,
sinotambiéndurante el tercero.Despuésdel desprendimiento de la placenta, la expulsión se
facilita con el aumento de la presión intraabdominal que ocurre al pujar. Por otra parte, la
contracciónuterina,juntoconel acortamientode lalongitudde lafibramuscular,contribuye a

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la expulsiónde laplacenta y al cierre de los vasos uterinos en el lecho placentario porque las
fibras musculares se entrecruzan alrededor de los vasos sanguíneos y son ocluídos cuando
ocurre lacontracción.Este fenómenose conoce conel nombre de ligadura viviente de Pinard
ALLER
3. FUNCIÓN:
Las contracciones del alumbramiento tienen tres funciones: 1. Transfusión fisiológica de
sangre al reciénnacido,2.Desprendimiento,descensoyexpulsiónde laplacenta,3. Impedir la
hemorragia en el lugar de la inserción placentaria y mantener el tonismo del órgano.
 Transfusión fisiológica de sangre al recién nacido: con el objetivo de aprovechar el
importante aporte sanguíneo al feto (de 60 a 90 cm3) debe procederse a realizar la
ligaduradel cordón umbilical cuandocesanloslatidosdel mismo.Enel ínterin se debe
favorecerel pasaje de sangre porla acciónde la gravedadycolocar para elloal niñoen
un plano inferior al de la madre.
4. MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
S.E.G.O El tercer periodo del parto lo podemos dividir en los siguientes procesos:
a) Desprendimiento placentario.
b) Separación del corion y amnios.
c) Hemostasia uterina.
d) Expulsión de los anejos.
A- DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
Tan prontocomo el fetose desprende el úterose retrae paraadaptarse a su menorcontenido.
No obstante,todavíalaplacentapermanece untiempo(algunosminutos) adheridaaél.Pero a
continuación del nacimiento, sobre la retracción señalada se agregan fuertes contracciones
rítmicas,que no son sino continuación de las del parto, sin interrupción y similares a ellas en
intensidad y frecuencia: esta actividad contráctil será el motivo fundamental del
desprendimiento de la placenta. El útero continúa contrayéndose con las mismas
características que durante el parto.
Las contraccionesde una intensidadde alrededorde 50 mmHg y frecuenciaque varía entre 3 y
5 cada 10 minutosejercenpresiónsobre laplacenta;nose observaningúnperíodoenel que el
órgano interrumpa su actividad contráctil. Esta actividad es la que determina el
desprendimiento y descenso de la placenta. No se precisan más de dos o tres contracciones
para obtenereste efecto;el tiempoque se demora oscila entre 4 y 8 minutos, con un término
medio de 6 minutos. Este tiempo es denominado tiempo corporal.
 NOTA: Se considera tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos y
prolongado cuando la expulsión placentaria va de 10 a 30 minutos. Se denomina
retención placentaria cuando el alumbramiento no se produce transcurrido los 30
minutos desde el nacimiento.

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A pesarde su potencia,lascontraccionesdescritassonindoloras, por estar ausentes en ella la
distensión y la isquemia prolongada, motivo por el cual no son apreciadas clínicamente. Las
contracciones acortan el sector de pared uterina sobre el que está implantada la placenta;
peroal no teneréstael mismoíndice de retractilidadque laparedsobre laque asienta(tejidos
de distinta estructura), no puede acompañarla paralelamente en el acortamiento, y la pared
sólo logra continuar este proceso de retracción y acortamiento desgarrando las trabéculas y
los vasos que la unen a la placenta. Por lo tanto las contracciones constituyen el agente
fundamental del desprendimiento.
Posteriormente interviene otro mecanismo para colaborar en el proceso de separación. La
rotura de losvasos durante el desprendimiento produce un hematoma interuteroplacentario
cuyo crecimiento intensifica excéntricamente el proceso de disección: la placenta recoge
entoncesesasangre yse invierte conteniendoensuconcavidadeste hematoma,el que por su
peso termina arrastrando el resto de la misma aún no desprendido, así como las membranas
circundantes. Este desgarro de las trabéculas y de los vasos es el mecanismo íntimo
fundamental del desprendimiento.
El planode desprendimientode la placentaasientaenlacapa más superficial de la esponjosa;
de tal modo la parte profunda de ésta permanece fija en la decidua, mientras que su parte
superficial sale adherida a la superficie de cotiledones y aparece sobre éstos como una
membranade colorgrisáceobrillante,de aspectobarnizado,que recubretoda la cara materna
de la placenta El mecanismo por el que puede desprenderse la placenta se verifica de dos
maneras distintas:
 Mecanismode Baudelocque-Schulze:Responde al procesorecientemente descrito. En
él la placenta inicia su desprendimiento en el centro de su zona de inserción, con la
consiguiente hemorragia: ésta, al intensificarse, se convierte en el hematoma
retroplacentario, que termina de desprender la placenta invirtiéndola (en forma de
paragua) y alojándose ensuconcavidad;laplacentaasí desprendidayempujadaporel
hematomadescritoesexpulsadaal exteriorporsucara fetal,ytras ellalaacumulación
de sangre del citado hematoma retroplacentario. Toda la pérdida sanguínea del
alumbramientose produciráal final, salvo que antes haya podido labrarse un camino
disecando el plano existente entre la decidua y las membranas.

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 Baudelocque-Duncan: se cumple al iniciarse el desprendimiento en el borde de la
placentay extenderse haciael centrode lamisma:al expulsarse apareceráprimero, el
borde de la placenta. La pérdida sanguínea será notoria desde que se inicia el
desprendimiento, antes de la expulsión.
B- SEPARACIÓN DEL CORION Y AMNIOS (desprendimiento de membranas)
En la separación de las membranas influyen factores físicos y químicos:
 FÍSICOS: A medida que se despega la placenta, condicionada por la contracción uterina,
también se van desprendiendo las membranas, que se separan del útero en diferentes
puntos a nivel de la unión laxa entre la zona basal y esponjosa y la primitiva decidua
parietal. Asíse van formandoinnumerablesplieguesenlasmembranasfetalesyladecidua
parietal que aumentan el espesor de la capa (de menos de 1 mm a 3-4 mm). Por lo
general,lasmembranaspermanecenin situ hasta que la separación de la placenta es casi
completa. Posteriormente la tracción que ejerce la placenta desprendida a medida que
desciende hacialavaginaesel principal factorque determinael despegamiento completo
de las membranas.
 QUÍMICOS: el trofoblasto que está en contacto con la decidua produce fibronectina
oncofetal que le une firmemente a la matriz extracelular. Durante las contracciones que
marcan el iniciodel trabajode partose ha comprobadounamenoravidezde esta proteína
al utero, así como una elevación de sus niveles en las secreciones cervicales y vaginales.
También las prostaglandinas y citoquinas, que son segregadas por amnios, corion liso y
decidua, facilitan la separación de las membranas.
C- HEMOSTASIA UTERINA
El proceso de la hemostasia, también llamado cuarto periodo del parto, se logra en 3 fases:

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 Fase miotaponamiento: durante las contracciones uterinas las fibras del miometrio
estrangulan o comprimen los vasos sanguíneos (Ligaduras vivientes de Pinard). Además
existe cierto grado de vasoconstricción local de los vasos uteroplacentarios.
 Fase trombotaponamiento:es la que produce mayor grado de hemostasia. Acontece por
la trombosisde los vasos uteroplacentarios y la formación del hematoma intrauterino. El
útero queda ocupado por una masa de sangre coagulada, que aunque se desprende con
facilidad,está más adherida a la zona de implantación placentaria continuándose con los
trombosde losvasos uteroplacentarios.Porotraparte,laplacenta contiene gran cantidad
de fibrinógeno que pasa a la decidua antes de su despegamiento. El hematoma
retroplacentario facilita una extracción adicional de tromboplastina,lo cual activa la
cascada de lacoagulacióna nivel local,procesocapazde formar suficiente fibrina para los
vasos del área placentaria.
 Fase de contracción uterina fija.
Una vez lograda la hemostasia es necesario mantenerla. Para ello, en este momento se
produce la transposiciónautónomadel flujo sanguíneo, de modo que tras la desaparición del
espacio intervelloso placentario, la sobrecarga sanguínea pélvica se derivaría hacia otros
territorios orgánicos.
D- EXPULSIÓN DE LOS ANEXOS
Tras el desprendimientolaplacenta,éstacae haciael segmentoinferiorycérvix,donde queda
retenida por algún tiempo. La acción de la sangre acumulada detrás y las contracciones
uterinascontribuyena que descienda hasta la vagina y el periné. El mecanismo fundamental
para su total expulsióneslacontracturavoluntariade laprensaabdominal desencadenadapor
el reflejo perineal. Cuando el mecanismo de despegamiento ha sido el de Baudelocque-
Schulze, la placenta se presenta al exterior con su cara fetal, si el mecanismo de
desprendimiento ha sido el de Duncan asomará primero la cara materna. Después de la
expulsiónde los anejos,el úterose contrae fuertemente reduciendosutamaño(fondosituado
a dos traveses de dedo por debajo del ombligo) y aumentando su consistencia, formando lo
que se denomina “globo de seguridad”
EN EL SCHWARCZ aparecen estos mecanismos:
A- Desprendimiento placentario ( lo mismo que explica el SEGO)
B- Desprendimiento de membrana (lo explica mejor el SEGO)
C- Descensode laplacenta:Desprendidalaplacenta,éstadesciende del cuerpo al segmento
y de aquí a lavagina,lo que ocurre enparte porque continuaciertaactividadcontráctil del
Litera y mayormente por el peso mismo de la placenta, la que arrastra a las membranas
invirtiéndolas desde las superficies de inserción cercanas al borde placentario.
D- Expulsión de la placenta: Posteriormente pueden presentarse dos situaciones: a) la
absolutamente normal es que se repitan algunos pujos y estos, con el agregado del peso
de la placenta y el hematoma retroplacentario (en el mecanismo de Baudelocque-

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Schultze), terminen la expulsión placentaria hasta el exterior (alumbramiento
espontáneo), o bien b) la placenta desprendida y descendida a la vagina continua allí
alojada,porlo que esmenesterextraerla de la misma con ayuda manual (alumbramiento
natural).
5. INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL PERIODO PLACENTARIO.
La inspección y palpación abdominal permiten interpretar los mecanismos fisiológicos del
alumbramiento y se puede dividir en signos de descenso, expulsión y retracción uterina
postalumbramiento.
 SIGNOSDE DESPRENDIMIENTO: la parturientaexperimentainmediatamente después del
nacimientodel niñounestadode bienestar, las contracciones uterinas, indoloras, ya que
no producendistensióne isquemia,permitenlaadaptacióndel úteroalaplacenta, y como
consecuenciade estoel fondouterinollegaa nivel del ombligo o 2 a 3 cms por debajo del
mismo,laconsistenciadel úterovaríasegúnel momento de la palpación: es dura durante
las contracciones y elástica en las pausas.
o Signode Schroeder: A medidaque laplacentase desprende,el útero se torna más
globoso y asciende por encima del ombligo, lateralizándose levemente hacia el
flanco derecho.
o Segúnel mecanismode desprendimientohabráono pérdida de sangre durante el
alumbramiento. En el mecanismo de Baudelocque-Duncan donde se exterioriza
una cantidad variable de sangre lo que constituye el llamado signo de la perdida
hemática; mientras que en el modo de Baudelocque-Schultze se acumula una
discreta cantidad entre placenta y útero que se elimina juntamente con ella.
 SIGNOSDE DESCENSO: al llegarlaplacentaal segmentoinferior,lodistiende,ymotiva con
ello el ascenso y lateralización máxima del fondo uterino.
o Signode Ahlfeld:Colocandoanivel vulvar una pinza de kocher sobre el cordón se
podrá observar como a medida que se produce el descenso placentario la misma
se aleja del lugar primitivo.

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o Signo de Kustner: al sostener con una mano el cordón umbilical y con la otra
desplazarhaciaarribala regiónhipogástrica,correspondienteal cuerpouterino,se
verá si asciende o no el cordon umbilical.
- Negativo: el cordón asciende y la placenta no se ha desprendido.
- Positivo:el cordónpermanece inmóvil,indicaque laplacentaestadescendida.
o Signo de Strassman: igual a la anterior. la mano que sostiene el cordón umbilical
recibe la propagación de los movimientos del fondo uterino lo cual indica que la
placenta,el úteroyel cordón sonuna solución de discontinuidad, esto indica que
la placentanoha descendido(NEGATIVA), la no propagación de las trepidaciones
indicará la situación contraria, es decir, el descenso placentario (POSITIVA).
o Signode Fabré o signodel pescador:lassacudidaslasrealizalamano que sostiene
el cordón umbilical y la mano abdominal recibe o no las trepidaciones.

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 SIGNOS DE EXPULSIÓN (SIGNOS VAGINALES):
o Signo de mayor descenso del fondo uterino: al llegar la placenta a la vagina, el
útero experimenta su mayor descenso. El fondo uterino se sitúa 5-6cms por
debajo del ombligo.
o Signo del globo de seguridad de Pinard: la retracción uterina determina que las
fibras musculares aprisionen los vasos, que confiere al útero una consistencia
leñosa. Algunos pujos determinan la expulsión espontanea de la placenta.
 SIGNOS DE RETRACCIÓN UTERINA POSTALUMBRAMIENTO: La conservación del globo de
seguridad de Pinard asegura la retracción uterina y evita las hemorragias. Se considera
normal aquella pérdida sanguínea que no sobrepasa 500ml, aunque dicha cantidad se
considera excesiva, por representar un escape importante de hemoglobina y hierro
NOTA: El sangradoes algomás cuantiosaenlasmultíparasque en las primiparas. Cuando esta
pérdidasobrepasalos500 ml se considerahemorragiadel posparto.Estacifra,que siempre es
estimativa, es considerada como punto de alerta a partir del cual aumenta el riesgo materno
de shock hipovolémico. El riesgo de shock está aumentado en la mujer con una anemia
ferropénica no corregida durante la gestación.
6. ATENCIÓN DEL PERIODO PLACENTARIO:
Existendistintosenfoques para el manejo clínico de este período. A pesar de la existencia de
una gran cantidadde estudiosclínicos, muchos de ellos controlados, en el mundo aún no hay
consenso para dilucidar cuál es el mejor manejo .para prevenir la hemorragia, que es la
complicación más temida de este período. SCHWARCZ
Puede tener una duración: 30 minutos, modificada por Alvarez y Caldeiro debido al llamado
tiempocorporal placentario, a diferencia de Pinard y Varnter que adaptaron la expectación a
60 minutos.
Aproximadamente el 30%de las causas de mortalidad materna se debe a las hemorragias del
alumbramiento, es conveniente hacer su profilaxis y así reducir la pérdida de sangre, que
siempre implica una disminución de la cantidad de HB y hierro, muchas veces en déficit ya
antesde la gravidezyreducidoscomoconsecuenciade ella. Es por eso que el alumbramiento
conducido con drogas tiene cada vez mayor número de adeptos. Pero es necesario hacer
resaltar que solo cabe a quien conozca muy bien la fisiología, clínica y fundamentos
farmacológicos del empleo terapéutico de las sustancias oxitócicas. De otra manera se debe
esperary atenderel periodoexpulsivo,alumbramientoespontaneo, o proceder a la ejecución
de una suave expresión uterina para favorecerlo: alumbramiento natural o corregido.
A- MANIOBRAS:
 Maniobra de Dublin: cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez
exteriorizadase lasostiene conlasmanosy se torsionan las membranas sobre su eje para
facilitar su despegamiento.

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 Maniobra de Freund: consiste endesplegarel segmentoinferiormediante movimientosde
elevación del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio, también
favorece el despegamiento de las membranas. De romperse estas es conveniente
extraerlas mediante una pinza de kocher, que se torsiona sobre su eje.
B- ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO NATURAL O CORREGIDO:
Se hace cuandono se cumple espontáneamentelaexpulsiónplacentaria.Unasuave expresión
simple que confirma la vacuidad del fondo uterino y lo desciende permite que la placenta
entreabra la vulva y se exteriorice.
C- CONDUCCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO
Se fundamentaenlapropiedadque tienenlosoxitócicos de elevar el tono uterino y producir
contracciones de gran intensidad y alta frecuencia. Las drogas que mejor cumplen con este
propósitoyque carecende efectosadversos sonlosalcaloides del cornezuelo de centeno, de
estos solo se usan:
 Metilergobasina y Ergonovina, ambas derivan del cornezuelo de centeno por síntesis
parcial y están exentas de toda acción simpaticolítica y de efectos sobre la circulación

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periférica. La dosis de administración periférica es de 0,2 mg (1 ampolla) EV. Se emplea
metilergobasinaasociadaconhialuronidasa, puesto que esta sustancia al poseer el factor
de difusióntextural,actúaaumentandolapermeabilidadde lostejidos,conincrementode
la velocidadydel áreade accióndel oxitócicoenformatal que dicha asociación, usando la
vía IM con todassus ventajas,hace que el efectoseacomparable entiempode absorcióny
enacción a la inyección EV La inyección se realiza en el momento que se desprende el
polo cefálico o el hombro anterior y demoramos unos instantes antes de extraer al feto
con el propósito de mantener ocupado y distendido el trayecto segmentocervical para
prevenirel cierre del anillo. El SYNTOCINON, oxitocina sintética, debe administrarse una
dosisde 10UI (1 ampolla) disueltaen20cc de soluciónEV de maneramuy lenta (15-20min)
para obviarlosefectossecundarios motivados por la vasodilatación periférica que pueda
conducir a cuadros de shock.
7. EXAMEN DE LOS ANEXOS OVULARES:
El examen de la placenta, membranas ovulares y cordón umbilical deben practicarse
metódicamente en todos los casos. Se debe examinar la superficie de implantación uterina,
esta es lisa, sin irregularidades, dividida por los surcos intercotiledóneos. El revestimiento
decidual es uniforme, de faltar un fragmento de cotiledón se visualiza un espacio en el que
falta el revestimiento decidual.
Las membranas forman un saco por donde se puede introducir la mano, a través del orificio
que permitiólasalidadel feto.Laformalidadprincipal del examende lasmembranasresideen
buscar rastros de una placentasuccenturiadaoalgúncotiledón aberrante. Si algunos vasos se
desprenden del borde placentario y al cabo de un trayecto en las membranas terminan
bruscamente esindiciode laexistenciade unaplacentasuccenturiadaouncotiledón retenido
8. ATENCIÓN DEL POST-ALUMBRAMIENTO:
A- PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA:
Una vez lograda la expulsión placentaria es primordial asegurar una eficiente retracción
uterinaconel propósitode evitarhemorragiasatónicasde aparición inmediata o tardía, como
suele ocurrir en casos en los cuales el útero estuvo sobredistendido (polihidramnios,
gemelares,macrosomía) oel partosucedidodespuésde unlargoo dificultosotrabajo,también
en los que tuvo lugar algún grado de abrupto placentario o placenta previa o en los que se
suministró anestesia general, en estas situaciones la administración profiláctica de agentes
oxitócicos está indicada pero su uso debe efectuarse de manera correcta para evitar efectos
colaterales.
La inyecciónde oxitocinaEV produce taquicardia y acentuada hipotensión, debe preferirse la
vía IM, SC o si no la infusión venosa mediante suero glucosado y oxitocina diluida, 5-10U, lo
que rápidamente aumenta la actividad uterina, igualmente los compuestos de Ergonovina o
Metilergonovina deben ser inyectado por vía IM.

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Además se recomienda:
- Masaje uterino a través de la pared abdominal.
- Colocación de hielo sobre el hipogastrio.
- Colocación de una bolsa de arena en el fondo uterino para impedir su ascenso.
Con estas medidas se asegura una eficiente formación del globo de seguridad de Pinard
BILIOGRAFIA
 URANGA
 LIBRO DE OBSTETRICIA DE SCHWARCZ 6TA EDICIÓN
 FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA POR S.E.G.O