ANALGESIA DE PARTO CON OPIOIDES - REMIFENTANILO ANESTESIA NEUROAXIAL CONTRAINDICACIONES DE ANALGESIA NEUROAXIAL. ANESTESIA RAQUIDEA, EPIDURAL, COMBINADA

1. Analgesia de Parto:
Remifentanilo
 Vásquez Adrianzén, Glenn H.
 MR Anestesiología

3. ESTADO ACTUAL DE LA ANALGESIA ENDOVENOSA
DE PARTO
• ANALGESIA ESTÁNDAR EN LA ACTUALIDAD LA CONSTITUYEN LAS
TÉCNICAS NEUROAXIALES.
• PERO EXISTEN CASOS EN QUE EL ANESTESIÓLOGO SE ENFRENTA A
UNA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA O RELATIVA DE LAS TÉCNICAS
NEUROAXIALES

4. CONTRAINDICACIONES DE LAS TECNICAS
NEUROAXIALES
• ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
• ALTERACIONES ANATÓMICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
• INFECCIÓN DE LA ZONA LUMBAR
• IMPOSIBILIDAD DE COLOCAR ANALGESIA REGIONAL
• NEGACIÓN DE LA PACIENTE

6. ¿ COMO ENFRENTAR ESTA SITUACIÓN ?

7. FARMACOS EV EN ANALGESIA DE PARTO
• FENTANILO
• PETIDINA
• TRAMADOL
• KETAMINA
• REMIFENTANILO
• BUTORFANOL

9. OBSTETRIC ANALGESIA: A COMPARISON OF PATIENT-
CONTROLLED MEPERIDINE, REMIFENTANIL, AND FENTANYL IN
LABOUR
M. R. DOUMA1*, R. A. VERWEY2, C. E. KAM-ENDTZ3, P. D. VAN DER LINDEN4 AND R. STIENSTRA5
BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA 104 (2): 209–15 (2010) DOI:10.1093/BJA/AEP359 ADVANCE ACCESS PUBLICATION DECEMBER 14, 2009
• METHODS. PARTURIENTS (159) : REMIFENTANIL (N:52), MEPERIDINE (N:53), OR FENTANYL (N:54).
• TODOS CON PCA
• TODOS SE ADMINISTRARON EN FASE ACTIVA
• TODOS SE SUSPENDIERON EN EXPULSIVO
PCA DOSIS CARGA BOLO INTERVALO DOSIS MAXIMA
REMIFENTANIL
O
40 ugr 40 ugr 2 min 1200ugr
PETIDINA 50 mg 5mg 10min 200mg
FENTANILO 50ugr 20ugr 5 min 240 ugr

12. • NO SE USO INFUSIÓN BASAL DE REMIFENTANILO , SOLO SE USO DOSIS EN BOLO
• AUN ASÍ REMIFENTANILO MOSTRO MAS EPISODIOS DE DESATURACIÓN

14. • RESULTADOS:
• SIGNIFICATIVAMENTE MÁS PARTURIENTAS CON MEPERIDINA SE CONVIRTIERON A LA
ANALGESIA EPIDURAL.
• MAYOR SATISFACCIÓN GENERAL CON REMIFENTANILO, PERO HUBO MÁS SEDACIÓN
PRURITO. SE OBSERVARON MÁS PERÍODOS DE DESATURACIÓN (SAO2, 95%) .
• NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN EL RESULTADO FETAL ENTRE LOS TRES
GRUPOS
• LAS PUNTUACIONES DE DOLOR VOLVIERON A LOS NIVELES BASALES 3 HORAS
DESPUÉS DEL INICIO DEL TRATAMIENTO

21. “La analgesia del parto con RemiFNT
por V.I. controlada por la paciente es
un método efectivo y presenta un
aceptable perfil de seguridad materno
y fetal.”

22. “La analgesia con RemiFNT V.I. es una alternativa más eficaz y
segura que otras técnicas no regionales en la analgesia obstétrica. Aún
debe establecerse el sistema óptimo de administración y se precisan
estudios más amplios de seguridad materno-fetal”.

23. “En base a la literatura, refiere que la dexmedetomidina no pasa a la
circulación fetal, una razón más de valor por la cual puede ser usada en
conjunto con RemiFNT para la analgesia en la labor de parto y obtener de esta
manera un mejor manejo del dolor, mejor estado de confort, y hemodinamia en
las pacientes obstétricas, ya que es de carácter imperativo ofrecer la mejor
atención y cuidados posibles tanto a la madre como al neonato”

24. INFRAESTRUCTURA Y MEDIOS CON LOS QUE SE CUENTA
• OXIGENO 100%
• COCHE DE PARO EQUIPADO

25. QUE TÉCNICA UTILIZAR?
• PRIMERO VER QUE INFRAESTRUCTURA Y MEDIOS CON LOS QUE SE
CUENTA
• INDISPENSABLE CONTAR CON BOMBA DE INFUSIÓN CONFIABLE
• EXPERIENCIA EN LA TÉCNICA A USAR

26. REPERCUSIONES EN EL FETO
• LOS OPIODES PASAN FÁCILMENTE LA BARRERA PLACENTARIA.
• EN EL CASO DEL REMIFENTANILO SE DEBE ESPERAR UNA PERDIDA
DE LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA FETAL.

28. COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA
ENDOVENOSA
• DEPRESIÓN RESPIRATORIA
• TÓRAX LEÑOSO
• NAUSEAS Y VÓMITOS
• PRURITO

29. VENTAJAS DEL REMIFENTANILO FRENTE A LAS TÉCNICAS
REGIONALES
• NO ALTERA LA DINÁMICA UTERINA
• NO ALTERA EL PUJO MATERNO
• NO EXISTE RIESGO DE COMPLICACIONES DE ANESTESIA
REGIONAL.
• RÁPIDO METABOLISMO MATERNO FETAL

30. ANALGESIA ENDOVENOSA CON REMIFENTANILO

31. •Agonista receptor µ.
•Rápido inicio de acción( equilibrio sangre-cerebro 1,2-1,4 min)
•Rápida eliminación por las esterasas del plasma y de los tejidos,
sin acumularse tras infusiones prolongadas o dosis repetidas.
(vida media, tiempo necesario para reducir al 50 % de la
concentración plasmática tras parar la infusión, es de tres
minutos).
• Su metabolismo es independiente de la función renal o hepática.
•Reducción en la variabilidad de la FCF.
REMIFENTANILO

32. PROTOCOLO
Informar a la paciente de la técnica, la analgesia esperada y los posibles
efectos secundarios.
Firma del Documento de Consentimiento Informado
Colocar una vía ( abocath nº 20) para la administración exclusiva del
remifentanilo.
Monitorizar:
Saturación arterial de O2 materno.
Frecuencia respiratoria materna
Frecuencia cardíaca materna
Tensión arterial materna no cruenta
Grado de sedación: (1= despierto; 2= somnoliento; 3= los ojos cerrados
pero reactivo a la voz; 4=ojos cerrados pero responde a estímulo físico y
5= ojos cerrados sin respuesta a estímulos)
Grado de satisfacción maternal.
Registro cardiotocográfico fetal.
Administrar O2 3-4l a través de canula binasal.

34. REMIFENTANILO
PROTOCOLO DEXEUS
REMIFENTANILO 2 mg EN 100 ML SSF ( 20 mcg/ml)
-Iniciar como mínimo a una dilatación de 3 cm
-Si es posible usar dosis más bajas
-Si aparecen nauseas se administraran antieméticos: ondasetron
-Si se instrumenta el parto y ayuno es correcto : propofol a demanda
-Avisar Servicio de Pediatría en el momento de parto.
Debe valorar si es necesario ingreso en neonatos para observación
Perfusión
(mcg/Kg/mi
n)
50Kg 60Kg 70Kg 80Kg
0,075 11 ml/h 13 15 18
0,1 15 ml/h 18 21 24
0,15 22 ml/h 27 31 36

35. •
•
•
•
•

36. ELECCION DE TECNICA ANALGESICA
• ANALGESIA REGIONAL
EPIDURAL
RAQUIDEA
COMBINADA
• ANALGESIA ENDOVENOSA REMIFENTANILO
• ANALGESIA INHALATORIA OXIDO NITROSO

37. ELECCION DE TECNICA DE ANALGESIA
EPIDURAL COMBINADA ENDOVENOSA
FASE LATENTE DE ELECCION SI SI
FASE ACTIVA SI SI SI
EXPULSIVO SI SI DE ELECCION
PREECLAMPSIAS SI SI SI
CESAREADA
ANTERIOR
SI SI SI
MULTIPARA SI SI SI
PRETERMINO SI DE ELECCION NO
CARDIOPATIA SI SI SI
COAGULOPATIA NO NO DE ELECCION

38. ANALGESIA ENDOVENOSA CON REMIFENTANILO

39. ANALGESIA ENDOVENOSA
CONTRAINDICACIONES :
• ABSOLUTAS:
RECHAZO DE LA PACIENTE.
FALTA DE DISPONIBILIDAD DEL ANESTESIÓLOGO O
DESCONOCIMIENTO DE TÉCNICA.
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO.

40. ANALGESIA ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO
DOSIS DURACION
ENDOVENOSA Infusión continua de Remifentanilo
0.15 ugr/kg/min a 0.25 ugr/kg/min
Suspender apenas cabeza
de feto este a una altura
de presentación de 0
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169–182

42. MANTENIMIENTO
• USAR UNA FICHA DE MONITOREO
• PERMANECER SIEMPRE CON LA
PACIENTE

43. FICHA DE LLENADO
EDAD - PESO – TALLA
DIAGNOSTICO : EDAD GESTACIONAL
PATOLOGÍAS ASOCIADAS PROPIAS DEL EMBARAZO
PRESENCIA DE ACOMPAÑANTE
ESTADO DE HIDRATACIÓN
EXÁMENES DE LABORATORIO : HB , PLAQUETAS
FUNCIONES VITALES : P.A. , FC , SPO2 , FR
•FRECUENCIA CARDIACA FETAL :VARIABILIDAD ,DIPS
DILATACIÓN , INCORPORACIÓN ,ALTURA DE PRESENTACIÓN
 VARIEDAD DE PRESENTACIÓN
ESTADO DE MEMBRANAS : ASPECTO LIQUIDO AMNIÓTICO
CALIDAD Y FRECUENCIA DE CONTRACCIONES
•BROMAGE ,RAMSAY
•ESCALA VISUAL ANALOGA : EVA
•USO DE OXITOCINA
•TIEMPO DILATACION Y EXPULSIVO ( CALIDAD PUJO)
•APGAR , PH GASES UMBILICALES
•COMPLICACIONES

44. ANALGESIA ENDOVENOSA CON REMIFENTANILO :
EFECTOS ADVERSOS
• DOSIS > A 0.25 UGR/KG/MIN CAUSAN EXCESIVA SEDACIÓN MATERNA Y
DESATURACION DE OXIGENO.
THE USE OF REMIFENTANIL IN OBSTETRICS. DAVID HILL, MD ANESTHESIOLOGY CLINICS 26 (2008) 169–182
• LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL DISMINUYE.

45. • LA PUNTUACION APGAR Y GASOMETRIA DE SANGRE DE CORDON NO
MUESTRAN DIFERENCIA RESPECTO A LA PRACTICA NORMAL.
PUNTAJE APGAR APGAR
1er Minuto
APGAR
5to Minuto
PUNTAJE NORMAL
7 - 10 17 95% 18 100%
DEPRESION
MODERADA –
SEVERA < 7
1 5% 0 0%
Fuente : estadísticas analgesia parto – INMP 2008-2009

46. ANALGESIA ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO : EFECTOS ADVERSOS
• TORAX LEÑOSO
• DEPRESION RESPIRATORIA
• BRADICARDIA MATERNA Y FETAL

47. COMO ADMINISTRARLO
EL REMIFENTANILO SE USA DE 2 FORMAS EN ANALGESIA DE PARTO
1. BOLOS INTERMITENTES DE REMIFENTANILO EV CONTROLADOS
POR LA PACIENTE ( PCA) CON/SIN INFUSIÓN CONTINUA DE
MICRODOSIS.
2. INFUSIÓN CONTINUA DE REMIFENTANILO DOSIS RESPUESTA.

48. BOLOS INTERMITENTES DE REMIFENTANILO EV CONTROLADOS POR
LA PACIENTE ( PCA) CON/SIN INFUSIÓN CONTINUA DE
MICRODOSIS.

49. • SE PROGRAMA LA BOMBA DE INFUSIÓN PARA QUE EL PACIENTE SE
ADMINISTRE BOLOS DE 0.1 A 0.5 UGR/KG JUSTO CUANDO SIENTE QUE
LA CONTRACCIÓN UTERINA VA A INICIAR.
• PUEDE ACOMPAÑARSE DE LA ADMINISTRACIÓN DE REMIFENTANILO A
DOSIS DE 0.05- 0.025 UGR/KG/MIN EN FORMA BASAL.

52. INFUSIÓN CONTINUA DE REMIFENTANILO DOSIS
RESPUESTA
• SE INICIA LA INFUSIÓN DE REMIFENTANILO CON 0.05 UG/KG/MIN Y
SE LLEGA HASTA UN MÁXIMO DE 0.20/UG/KG/MIN .
• LA DOSIS DE INFUSIÓN SE REGULA CON LA TÉCNICA DE DOSIS
RESPUESTA USANDO EL EVA PARA GRADUAR EL DOLOR.

53. •
Dosis mínima Dosis máxima
0.05ugr/kg/min 0.20ugr/kg/min

54. GRACIAS …