Este documento presenta una guía detallada para realizar una historia clínica completa mediante el interrogatorio al paciente. Explica las 12 secciones clave a cubrir, incluyendo la enfermedad actual, historia familiar, niñez, educación, trabajo, cambios de residencia, enfermedades previas, vida sexual, hábitos, actitudes familiares, actitud hacia la enfermedad y sueños. Para cada sección, proporciona preguntas específicas para obtener información relevante y comprender al paciente de manera holística.

1. Dra. Liliana Cecilia Pando Fernández
CURSO: Psicología Clínica
y de la Salud
Ciclo 2014 -
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FACULTAD DE PSICOLOGÍA

3. HISTORÍA CLÍNICA
“Es una buena historia clínica la que nos permite ver al
hombre, detrás del caso clínico y comprender el caso
clínico en función del hombre”.
Formalmente, la historia clínica clásica y la hecha
siguiendo las normas de la orientación psicosomática
son parecidas. Ambas constan de diferentes partes,
colocadas generalmente a un orden pre – establecido.

4. Partes de la Historia Clínica:
I. Anamnesis
II. Examen Físico
III. Exámenes de laboratorio
IV. Procedimientos complementarios
V. Evaluación
VI. Terminación

5. LA ANAMNESIS
LA TÉCNICA DEL INTERROGATORIO:
El interrogatorio constituye la iniciación de toda la
historia clínica.
Al acercarnos al enfermo debemos saber claramente qué
es lo que vamos a preguntar, ya para ello necesitamos un
plan perfectamente definido.
Establezcamos lo que por medio del interrogatorio
queremos obtener. Ello es, por supuesto, un conjunto de
datos que nos permitan orientarnos en el diagnóstico de la
“Enfermedad actual”.

6. TEMAS BÁSICOS QUE SE TOCARÁ EN EL INTERROGATORIO:
1. Enfermedad o problema actual.
2. Historia familiar.
3. Niñez.
4. Educación.
5. Trabajo.
6. Cambios de residencia.
7. Enfermedades y accidentes.
8. Vida sexual.
9. Hábitos e intereses.
10. Actitud para con la familia.
11. Actitud frente a la enfermedad o problema.
12. Sueños.

7. 1. ENFERMEDAD ACTUAL

8. Se refiere al motivo de consulta. Sería un error comenzar
con el interrogatorio con cualquier cosa que no fuera la
ENFERMEDAD ACTUAL.
La mejor manera de empezar, es pues, permitiéndole
explayarse acerca de ellos. La primera pregunta será:
a) ¿En qué lo puedo ayudar? Lo escucho. Dígame.
El paciente empieza a enumerar sus síntomas.
b) ¿Desde cuando está usted así?
Suelen decir la fecha en que fueron por primera vez al
médico.

9. c) ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?
Ello es importante, no nos contentemos con una fecha.
d)¿Dónde estaba usted cuando lo sintió? ¿Qué estaba
haciendo?¿Qué había hecho ese día?¿El anterior?
Esta pregunta lleva al paciente a situarse en el momento del
comienzo. Se trata de ubicar al hombre en la situación en la que la
enfermedad comenzó.
e) ¿Qué hizo entonces?
Esta pregunta nos informará sobre la primera actitud del
paciente frente a la enfermedad.
f) ¿Cómo siguió?
Se debe tratar de obtener todos los datos posibles, con fechas
sobre tratamientos, mejorías, recaídas, tratando de precisar, en
el caso de que estas últimas hubieran ocurrido, las condiciones en
las que cada una de presentó.

10. Algunos autores, especialmente americanos, aconsejan el averiguar
ordenadamente los síntomas que pudieran existir en diferentes partes
del cuerpo:
1. CABEZA
2. RESPIRATORIO
3. CARDIACO
4. GASTROINTESTINAL
5. GÉNITO URINARIO

11. Una vez obtenida la historia de la enfermedad hasta el
momento actual, se realiza una última pregunta.
g) ¿Qué es lo que piensa usted ahora?
El paciente se queja de primera intención de los
síntomas que más le molestan, lo que no quiere decir
que sean los más importantes.
Al terminar esta parte del
interrogatorio debemos tener
una idea clara de todo el
desarrollo de la enfermedad, los
tratamientos seguidos y la
actividad del enfermo durante
ella.

12. 2. HISTORIA FAMILIAR

13. a) ¿De dónde es usted?
Registrar el sitio de nacimiento.
b)¿Vive su padre? ¿Vive su madre?
Si la respuesta es positiva: ¿Cuántos años tiene?, ¿Es sano?, ¿Qué
enfermedades ha tenido?, ¿En que trabaja?, ¿Bebe mucho?.
Si la respuesta es negativa: ¿A que edad murió?.
c) ¿Tiene usted hermanos?
Si la respuesta es positiva, preguntar por cada uno de ellos con las
mismas preguntas de arriba.
d) ¿Ha conocido usted a sus abuelos?
Mismas averiguaciones de arriba.
e) ¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia?
¿Primos suicidas?, ¿personas raras?, por lo general el paciente lo
niega, averiguar a detalle.

14. f) ¿Ha vivido siempre con sus padres?
Si la rpta es negativa se pregunta el por qué.
g)¿Cómo ha sido usted criado? ¿Engreído o educado
severamente?
Es para averiguar la constelación familiar, y la vida infantil del
paciente. ¿ha sido castigado?, ¿muchas?, ¿por quién?, ¿porqué?,
¿cómo reaccionaba a los castigos?, ¿quién lo engreía más?
h) ¿Cómo se llevaba usted con hermanos?
Rivalidades, rencillas, apegamientos. ¿A cual preferían?¿Porqué?
i) ¿Está usted contento en su casa?
Mismas averiguaciones de arriba.
j) ¿Cómo se llevaban sus padres.?
Rencillas, celos, dificultades de toda clase y su repercusión sobre el
paciente.

15. 3. NIÑEZ

16. Con esta sección comenzamos a conocerlo en su evolución
psicobiológica.
a) ¿Qué clase de niño era usted?
tímido, agresivo, retraído, obediente, rebelde, caprichoso, etc.
b)¿Datos de la evolución?
¿Embarazo y parto normal?, ¿Alimentación de pecho?, ¿leche
artificial, por qué?, Destete y reacción , ¿Rechazo de alimentos?
c) Datos del desarrollo psicosomático
¿A que edad caminó?, ¿A que edad habló?, ¿enfermizo?
d) Síntomas neurótico
Para averiguarlo debe usarse cierta técnica. Las preguntas
corrientes negativas o rptas vagas. Se aconseja: ¿Hasta que edad se
orinó en la cama?, así se averiguará el control de esfínteres. ¿Ha
tenido pesadillas?, terrores nocturnos, ¿hasta que edad chupo el
dedo?, ¿Se comió las uñas?, ¿masturbación infantil?, fantasías
sexuales?.

17. 4. EDUCACIÓN

18. a) ¿A qué edad fue al colegio?
Al ir a la escuela el niño enfrenta por primera vez la realidad social,
fuera del ambiente familiar, debe realizar su primera real adaptación.
Sus reacciones son importantes, debemos aclararlas con las siguientes
preguntas
b)¿Le gustaba ir a la escuela? ¿por qué?
c) ¿Tenía muchos amigos?
¿a que jugaba?, ¿tenía tendencia a ser líder o seguía a los otros?
d) ¿Terminó la instrucción primaria?
¿A qué edad? Si no lo hizo, ¿Por qué?. Siga paso a paso la historia
educacional, ¿grado de instrucción?, ¿materia preferida?, ¿por qué?
e) ¿Ha seguido estudiando después de abandonar el colegio?

19. 5. TRABAJO

20. a) ¿Cuál fue su primer trabajo?
¿Le gustaba?, ¿Por qué lo eligió?, ¿Cuánto tiempo
permaneció? ¿Por qué lo abandono?
b)¿Le gusta su actual trabajo? ¿Por qué?
c) ¿Está usted contento con el? ¿Por qué?
d) ¿Cuáles son sus aspiraciones? ¿Por qué?
e) ¿Cuánto gana actualmente? ¿está contento con
su salario?
Investigue si tiene preocupaciones económicas, tensiones
emocionales, traumatismos psíquicos, etc.

21. 6. CAMBIOS DE
RESIDENCIA

22. a) ¿Cuándo salió usted por primera
vez de su ciudad natal?
b)¿Por qué hizo ese viaje?
Ello nos da datos precisos sobre la
personalidad en su relación al medio
c) ¿Cómo le fue en su nueva
residencia?
Esta pregunta es importante para ver su
capacidad de adaptación a situaciones
nuevas
Estas preguntas deben repetirse si el
paciente ha cambiado más de una vez de
residencia.

23. 7. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

24. Comenzamos por la averiguación
de los accidentes ocurridos y
damos a ellos más importancia
que el considerarlos solamente
desde el punto de vista de sus
efectos sobre la salud. Los
modernos conocimientos sobre la
“predisposición a accidentarse”,
sino que tienen una razón de ser
enraizada a las características
personales mismas.

25. 8. VIDA SEXUAL

26. EN LOS HOMBRES:
a) ¿Ha sido usted mujeriego?
b) ¿Cuando tuvo usted los primeros conocimientos sexuales?
c) ¿A qué edad comenzó a masturbarse?
d) ¿Se masturba todavía algunas veces?
e) ¿Fue su primera relación sexual con un hombre o con una
mujer?
f) ¿Cuándo tuvo usted, esa primera relación sexual?
g) ¿Cómo ha continuado usted con sus prácticas sexuales?
h) ¿Cómo son ellas en la actualidad?
i) ¿Ha sido usted, muy “enamoradizo?
j) ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se enamoró?
k) ¿Otros amores?
l) Matrimonio
ll) ¿Por qué se casó?
m) ¿Se pelea usted mucho con su esposa?
n) ¿Tiene usted hijos?
ñ) ¿Cómo se entiende usted sexualmente con su esposa?
0) ¿Tiene usted aventuras fuera de su matrimonio?
p) ¿Qué piensa usted de las mujeres?

27. EN LAS MUJERES:
a) ¿A qué edad comenzó a menstruar?
b) ¿Estaba usted asustada o se asustó cuando se le presentó
por primera vez (la menarquia)?
c) ¿Cómo ha sido su menstruación?
d) ¿Ha tenido muchos enamorados?
e) ¿Cuándo tuvo el primero?
f) ¿Tiene usted enamorado ahora?
g) ¿Por qué se casó?
h) ¿Cómo le impresionó su noche de bodas?
i) ¿No ha pensado que podría ser feliz con otro hombre?
j) ¿Qué piensa usted de los hombres?

28. 9. HÁBITOS E INTERESES

29. a) ¿Qué hace usted cuando no trabaja?
Son los hobbies, si lee ¿Qué clase de libros?, ¿Qué películas prefiere y
por qué?, ¿Qué deportes le gustan?
b) ¿Tiene usted amigos?
c) ¿Es usted religioso?
d) ¿Bebe usted mucho?
No nos contentemos con “regular”, “como todos” preguntemos si
¿aperitivos”, ¿con las comidas?, ¿fuera de ellas?, ¿a menudo?.
e) ¿Fuma mucho?
numero de cigarros al día.
f) ¿Otras drogas?
café, té, drogas (difícilmente confesadas?)
g) ¿ Qué ideas políticas tiene?
h) Concepciones filosóficas?

30. 10. ACTITUDES PARA LA FAMILIA

31. a) ¿Con quién vive usted?
Ella es importante porque nos permite apreciar la
estructura de la “constelación familiar”
b)¿Vive usted tranquilo en su casa?
Estudiemos la dinámica de la vida familiar en una
conversación que nos permita interiorizarnos en los
detalles de esa interrelación.
c) ¿Dónde vive usted?
Saber las condiciones materiales de vida, deberes
familiares, distribución con el dinero.
d) ¿Qué relaciones tiene usted con el resto de la
familia?
e) ¿Qué hacen sus hijos?

32. 11. ACTITUD FRENTE A LA
ENFERMEDAD O PROBLEMA

33. La actitud del paciente ante una dolencia siempre es
decisiva, no sólo para el conocimiento y el éxito del
tratamiento.
a) ¿A qué cree usted, que se debe su enfermedad?
Las respuestas a esta interrogante son realmente
ilustrativas, nada hay que nos diga más sobre los
conceptos del enfermo acerca de su esquema corporal,
creencias, temores, supersticiones.
b)¿Cómo cree usted que podría curarse?
La respuesta a esta interrogante generalmente nos indica
precisamente lo que el enfermo no quiere hacer, de lo que
esta huyendo.

34. 12. SUEÑOS

35. a) ¿Duerme usted bien?
SI, NO ¿Por qué?
b)¿Tiene usted pesadillas?
En caso afirmativo, haga que el enfermo las relate y
anote, si es posible sus propias palabras.
c) ¿Sueña usted?
Muchas veces la respuesta es negativa, hay resistencia
inconsciente a recordar sueños ante el médico.
Insistimos: ¿Nunca? Generalmente de esta manera
obtenemos datos.
Algo que ocurre muy a menudo es que el paciente
recuerda: Sueño, doctor pero no recuerdo qué!.