Iron metabolism Iron update Iron deficit and funcional iron deficit in perioperative setting Patient Blood management

1. Sevilla, 28 de Mayo de 2014
Fisiopatología de la deficiencia de hierro:
una puesta al día
José Antonio García-Erce,
Servicio Hematología y Hemoterapia
Hospital General San Jorge, Huesca

2. Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Medicina Transfusional. Universidad de Málaga
Dr. Manuel Quintana Díaz
Servicio Urgencias HULP. Universidad Autónoma de Madrid
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. University of Zaragoza
Dra. Elvira Bisbe
Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona
Dr. Santiago Ramón Leal
Agradecimientos

3. Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM

5. Introducción
- ÚLCERA GASTRODUODENAL
- VARICES ESOFÁGICAS/HTP
- HIPERESPLENISMO
- MIOMA
- CELAQUIA
- CÁNCER GÁSTRICO
- CÁNCER COLORECTAL
- LNH GASTROINTESTINAL
- INSUFICIENCIA RENAL
- INSUFICIENCIA CARDÍACA
- APLASIA MÉDULAR
- HEMOPATÍAS ADQUIRIDA
- INFECCIÓN VÍRICA O PARASITARIA
- INTOXICACIÓN …
La anemia puede ser el
“PRIMER SIGNO” de un
paciente con:
“clave diagnósitca”

6. Introducción
La anemia influye directa e indirectamente
en la “CALIDAD DE VIDA”
“Percepción subjetiva del paciente sobre la influencia que su enfermedad y el
tratamiento de la misma podría ejercer sobre su vida diaria, su capacidad de
actividad física, psíquica y social, así como sobre su bienestar” European Medicines
Agency’s Committee for Medical Products for Human Use
SF36

7. „Deficiencia nutricional más común“
La patología del hierro es la más frecuente:
• la enfermedad adquirida más frecuente es la ferropenia y su
anemia;
• la anomalía hereditaria más frecuente en el mundo
occidental es la hemocromatosis hereditaria.
Es un elemento de vital importancia en el ser
humano: metabolismo oxidativo, crecimiento y
proliferación celular, transporte y almacenamiento
del oxígeno.
Introducción

8. o Hierro corporal total: 3-4 g (40-50 mg/kg)
o Indispensable para el transporte de oxígeno (Hb, Miob)
o Participa en numerosos procesos de oxidación-reducción:
o Enzimas del ciclo de Krebs
o Respiración celular
o Transportador de electrones en los citocromos
o Está presente en numerosas enzimas involucradas en el
mantenimiento de la integridad celular:
o Catalasas
o Peroxidasas
o Oxigenasas
o Facilidad para promover la formación de compuestos tóxicos
altamente reactivos (daño oxidativo):
o Metabolismo controlado por un potente sistema regulador
Introducción

9. Prevalencia:
– Anemia ferropénica: ¼ población mundial (2.000 millones
en todo mundo)
– Déficit de hierro: 1/3 población mundial
– 2-5 % chicas adolescentes en EEUU anemia ferropénica.
– > 10% mujeres españolas (Cataluña) con ferropenia
Etiología de la anemia ferropénica
– Mujer fértil causa más frecuente: ginecológica.
– Causa más frecuente global: pérdida hemática digestiva.
** Hasta 1/3 de pacientes con Enfermedad de Crohn, tienen
anemia (mala tolerancia a hierro oral).
Datos epidemiológicos

10. ¡No debemos olvidar la posible existencia de déficit de
hematínicos sin anemia!
 1/3 Déficit de hematínicos
 1/3 Anemia relacionada con la inflamación
 1/3 Mixtas o de origen desconocido
Guralnik JM, et al. Blood 2004; 104: 2263-2268
Etiología de la anemia en población ambulante > 65 años
Estudio NHAES-III: 2,814.000 anémicos
T4: Fisiopatología de anemiaDatos epidemiológicos

11. T4: Fisiopatología de anemia
130 pacientes con cáncer colo-rectal
• 41% anemia ferropénica (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% ferropenia (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± IST <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 pacientes con cáncer colo-rectal
• 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% ferropenia (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 pacientes con cáncer colo-rectal
• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% hiposideremia (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)
• 40% ferritina baja (<20 ng/L) o HCM baja (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Letters 2005
Anemia preoperatoria en cáncer colorrectal
Datos epidemiológicos

12. Aumento de
pérdidas
Disminución de
eritropoyesis
Sangrado/
Hemorragia
Menor vida media
de los eritrocitos
Baja producción
de eritropoyetina
Resistencia a la
eritropoyetina
Baja disponibilidad
de hierro y otros
Anemia
“CENTRALES”“PERIFÉRICAS”
Desequilibrio entre la producción de los hematíes y su persistencia en los vasos sanguíneos
Fisiopatología de la deficiencia de hierro

13. T4: Fisiopatología de anemia
“Vampi
rismo”
Falta
nutrientes
Hiper-
esplenismo
Inflamación
/Infección
Aumento de
pérdidas
Disminución de
eritropoyesis
Sangrado/
Hemorragia
Menor vida media
de los eritrocitos
Baja producción
de eritropoyetina
Resistencia a la
eritropoyetina
Baja disponibilidad de
hierro y otros
Anemia
Insuficiencia
Renal
Algunas causas más frecuentes
“CENTRALES”“PERIFÉRICAS”
Fisiopatología de la deficiencia de hierro

14. ANEMIA
Microcítica
VCM <80
Normocítica
VCM 80-100
Macrocítica
VCM >100
Ancianidad
Megaloblásticas
Déficit de folatos o B12
Hemolíticas crónicas
Alcoholismo y tabaquismo
Síndrome mielodisplásico
Hipotiroidismo
Hepatopatías
Crisis reticulocitarias
Embarazo
Enfermedades crónicas
Aplasias
Hemolíticas
Pérdidas agudas
Ferropenias
Talasemias y déficit de síntesis de Hb
Sideroblásticas congénitas o tóxicas
Atransferrinemia
ANEMIA
Microcítica
VCM <80
Microcítica
VCM <80
Normocítica
VCM 80-100
Normocítica
VCM 80-100
Macrocítica
VCM >100
Macrocítica
VCM >100
Ancianidad
Megaloblásticas
Déficit de folatos o B12
Hemolíticas crónicas
Alcoholismo y tabaquismo
Síndrome mielodisplásico
Hipotiroidismo
Hepatopatías
Crisis reticulocitarias
Ancianidad
Megaloblásticas
Déficit de folatos o B12
Hemolíticas crónicas
Alcoholismo y tabaquismo
Síndrome mielodisplásico
Hipotiroidismo
Hepatopatías
Crisis reticulocitarias
Embarazo
Enfermedades crónicas
Aplasias
Hemolíticas
Pérdidas agudas
Embarazo
Enfermedades crónicas
Aplasias
Hemolíticas
Pérdidas agudas
Ferropenias
Talasemias y déficit de síntesis de Hb
Sideroblásticas congénitas o tóxicas
Atransferrinemia
Ferropenias
Talasemias y déficit de síntesis de Hb
Sideroblásticas congénitas o tóxicas
Atransferrinemia
T4: Fisiopatología de anemia
Clasificación fisiopatológica de la anemia
según el VCM (Volumen Corpuscular Medio)

15. T4: Fisiopatología de anemiaAlgunas causas de microcitosis
Anemia ferropénica
Anemia de las enfermedades crónicas
Beta-talasemia
Alfa-talasemia
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (PHHF)
Plumbismo (intoxicación por plomo)
Hemoglobina C
Anemia sideroblástica adquirida
Anemia sideroblástica
Síndrome de la hemoglobina Lepore
Protoporfiria eritropoyética
Porfiria eritropoyética (enfermedad de Gunther)

16. T4: Fisiopatología de anemia
ANEMIA HIPOCRÓMICAS (microcíticas)
• Las formas más comunes de la anemia en los niños y
adolescentes
• Constituye un grupo muy heterogéneo de enfermedades
que puede ser adquirida o heredada
• La deficiencia nutricional (de hierro) y el rasgo β-talasemia
son las causas principales en población pediátrica.
• Los trastornos hemorrágicos crónicos y la anemia
asociada a trastornos crónicos son las principales causas
en la edad adulta.
Fisiopatología de la deficiencia de hierro

17. T4: Fisiopatología de anemiaCAUSA DE LAS ANEMIAS HIPOCRÓMICAS
Ingestas
Inadecuadas
Enterocito
Precursores
eritroides
Pérdidas
sanguíneas
Malabsorsión Defectos en la síntesis
hemo o de la
adquisición del hierro
• Breastfeeding with inadequate
supplementary food
• Preterm, low birth weight
• Growth spurt
• Inadequate calorie intake
• Vegetarian diet
• Celiac disease
• Helicobacter pylori gastritis
• Autoimmune atrophic gastritis
• IRIDA (TMPRSS6 mutation)
• Chronic inflammation
• Haemoglobinopathies
• Sideroblastic anaemia
• Erythropoietic porphyria
• DMT1 mutations
• Ferroportin disease
• Hereditary atransferrinaemia
• Hereditary aceruloplasminaemia
• Polymenorrhea
• Parasitic infestations
• Peptic ulcer
• Inflammatory bowel
disease
• Meckel diverticulum
Graphic courtesy of Dr. Mariane de Montalembert.

18. T4: Fisiopatología de anemia

19. Muñoz et al. Anemia 2008; 1:47-60
Reutilización
20-30 mg/día
Fisiopatología de la deficiencia de hierro

20. Muñoz et al. Anemia 2008; 1:47-60
Luz
intestinal
Membrana
apical
Membrana
basolateral
Circulación
Transferrina
Ferrirreductasa
DMT1 Transportador
metales divalentes
Mobilferrina-b3-
integrina
Transportador heme
Heme oxigenasa
Exportador heme
Ferroportina
Hefastina
Receptor transferrina
1
2
3
4
5
6
7
8
9
41
2
5
3
7
6
Heme
8
9
Fisiopatología de la deficiencia de hierro

21. Fisiopatología de la deficiencia de hierro

22. T4: Fisiopatología de anemia
Esquema simple de la fisiopatología de la anemia ferropénica
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.500 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
20-30
mg/día
“Asteniforme”

23. Fisiopatología de la anemia ferropénica

24. T4: Fisiopatología de anemia
NORMAL FERROPENIA
PRELATENTE
FERROPENIA ANEMIA
FERROPÉNICA
HEMOGLOBINA Normal NORMAL NORMAL O   ó 
VCM Normal NORMAL NORMAL Ó   ó 
HCM Normal Normal ó   
ADE < 13,5%   
Fe sérico (mg/dL) 11550 60-115 <60 <40
Ferritina (mg/L) 10060 <20 10 <10
IST (%) 3515 15-35 <15 <10
Transferrina (mg/dL) 220-360 300-360 360-400 >400
CFT (mg/dL) 33060 360 390 410
Reserva medular +++ + 0 0
% sideroblastos 30%-50% <30% <10% <10%
Estadios de Deficiencia de Hierro
VCM: volumen corpuscular medio; HCM: Hemoglobina corpuscular Media; ADE: amplitud de distribución eritrocitaria;
IST: índice de saturación de la transferrina; CFT: capacidad de fijación total de la transferrina; MO: médula ósea.

25. Diagnóstico diferencial de la anemia
• Déficit hierro: Reducción en la cantidad total del Fe corporal.
Desde ferropenia a anemia ferropénica.
• Eritropoyesis deficitaria de hierro: Aporte del Fe plasmático a la
MO para sintesis Hb dañado:  Saturación Transferrina o signos
en los Hm
• Déficit Funcional Hierro: Disparidad entre el flujo Fe desde los
depósitos y los requerimientos de la MO
Estadios de Deficiencia de HierroT4: Fisiopatología de anemia

26. Reservas
Transporte
Eritrocitos
Normal
Depleción
férrica
Eritropoyésis
ferropénica
Anemia
ferropénica
Cirugía, Parto,
Traumatismos, etc
Pérdidas crónicas
Aparato digestivo,
Aparato reproductor
AEC
Artritis reumatoide,
Cáncer, UCI, etc.
AEC + Ferropenia
Crohn , C. Ulcerosa,
Cáncer, UCI, etc.
Reservas
Transporte
Eritrocitos
Normal
Depleción
férrica
Eritropoyésis
ferropénica
Pérdidas crónicas
Reservas
Transporte
Eritrocitos
Normal
Depleción
férrica
Eritropoyésis
ferropénica
Anemia
ferropénica
Cirugía, Parto,
Traumatismos, etc
Pérdidas crónicas
Aparato digestivo,
Aparato reproductor
AEC
Artritis reumatoide,
Cáncer, UCI, etc.
AEC + FerropeniaAEC + Ferropenia
Crohn , C. Ulcerosa,
Cáncer, UCI, etc.
Reservas
Transporte
Eritrocitos
Normal
Depleción
férrica
Eritropoyésis
ferropénica
Pérdidas crónicas
T4: Fisiopatología de anemiaFisiopatología del hierro

27. Fisiopatología de la deficiencia de hierro

28. Ganz T. SYSTEMIC IRON HOMEOSTASIS. Physiol Rev 93: 1721–1741, 2013

29. Ganz T. SYSTEMIC IRON HOMEOSTASIS. Physiol Rev 93: 1721–1741, 2013

30. Zang et al. Cell Metab 2009; 9:451-73
Fisiopatología de la deficiencia de hierro

31. T4: Fisiopatología de anemia
Esquema simple de la fisiopatología del hierro
en la enfermedad inflamatoria
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
20-30
mg/día
IRON BLOCK!

32. T4: Fisiopatología de anemia
Esquema simple de la fisiopatología del hierro
en la CIRUGÍA
IRON LOST!
IRON BLOCK!

34. Consecuencias de la ferropenia en la inmunidad

35. Consecuencias de la ferropenia en la inmunidad

36. Consecuencias de la ferropenia en la inmunidad

37. Consecuencias de la ferropenia en la inmunidad
Se ha estudiado a 286 pacientes, de los que el 26,1% desarrolló IN, siendo la infección
urinaria la más frecuente. Los valores descendidos de Hb o ferritina al ingresar, así como los
valores elevados de ASA, se asociaron a un mayor riesgo de desarrollo de IN. El número de
concentrados de hematíes transfundidos también se asoció a un aumento del riesgo de
infección. No se encontró relación entre la administración de hierro intravenoso y la IN.
CONCLUSIONES: La hemoglobinemia, la ferropenia y la TSA son
factores asociados al riesgo de IN en fracturas de cadera.

38. Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,47 [0,32–0,69]
(p<0,001)
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)

39. Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 68 (34) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,44 [0,29-0,65]
P<,001
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)
0
10
20
30
40
50
60
Control
Hierro sacarosa
*P<0.05
Pacientes(%)
*
*
*
Seguridad del hierro sacarosa: Meta-analisis: El análisis revela un
descenso significativo en la tasa de transfusión, de infección y de mortalidad

41. Interpretation: Iron supplementation should be considered
for women with unexplained fatigue who have ferritin levels
below 50 μg/L.
We suggest assessing the efficiency using blood markers
after six weeks of treatment.
Trial registration no. EudraCT 2006–000478–56.

42. Sevilla, 28 de Mayo de 2014
¡Gracias por su atención!