El documento resume el metabolismo del hierro y la anemia ferropénica. En 3 oraciones: Describe el ciclo del hierro en el organismo, incluyendo su distribución en los compartimentos funcional y de depósito. Explica las causas de la ferropenia como la ingesta inadecuada, malabsorción o hemorragia. Detalla las fases de la deficiencia de hierro y los parámetros de laboratorio para diagnosticar la anemia ferropénica.

1. ABORDAJE ANEMIA FERROPENICA MARIANELLA RODRIGUEZ M RESIDENTE DEL 1ER NIVEL UNIVERSIDAD DE CARABOBO POST GRADO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

2. Ciclo del hie rro : Metal vital: Catalasas Peroxidasas Oxigenasas Riboucléotidos Desoxirribonucléotidos Ribonucléotido reductasa ADN Potencial Redox Andrews NC, Bridges KR. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In: Nathan DG, Orkin SH, eds. Nathan and Oski's hematology of infancy and childhood. 5th ed. Vol. 1. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:423-61. ANEMIA FERROPENICA

3. Distribución del hierro en el organismo : Compartimento A: *.- Hemoglobina 60% *.- Mioglobina 15% *.- Transferrina 0.2% *.- Enzimas 20% Compartimento B: *.- Ferritina *.- Hemosiderina Cook JD, Barry WE, Hershko C, Fillet G, Finch CA. Iron kinetics with emphasis on iron overload. Am J Pathol 1999;72:337-343. [Medline] ANEMIA FERROPENICA

4. METABOLISMO DEL HIERRO Fe+ destrucción SER  20-30mg  Ingesta 1-2 mg Incorpora precursores eritroides Sudor Orina heces 10% Absorción Proteasas del intestino  grupo hemo  Poll cell Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 2000.

5. Hierro Heminico Acido Clorhidrico Ferroreductasas Memb. Enterocito F2+ soluble Proteina Transport DMTI IRP REGION 3 ARNm IRP FERROPENICA published: N Engl J Med 2000;342(5):364. Disorders of Iron Metabolism

6. Citoplasma  Fe+ reduc Oxidado Cupro proteina Hephestina Plasma SLCA3 Ferroportina I MTPI Almacenada como ferritina Disorders of Iron Metabolism published: N Engl J Med 2000;342(5):364.

7. Absorción Criptas de Liberkhun Entorocitos inmaduros No intraluminal Recp de la trasferrina (RcTf) published: N Engl J Med 2000;342(5):364. Disorders of Iron Metabolism

8. Etapas: A.- Feropenia Pre latente:  Fe  B.- Ferropenia latente:  ferritina C.- Eritropoyesis ferropénica. ANEMIA FERROPENICA Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [ CrossRef] [Medline ]

9. ISLOTE ERITROBLASTICO: UNIDAD FUNCIONAL ERITROPOYESIS FERROPENICA MACROFAGOS + ERITROBLASTOS ROFEOCITOSIS CEDE FE+  SINTESIS DE Hb ¬ Fe++ ERITROBLASTOS MICROCITOSIS HIPOCRONICA Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [ CrossRef] [Medline ]

10. CAUSAS DE FERROPENIA: -INGESTA INADECUADA - MALABSORCION - HEMOLISIS INTRA VASCULAR Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [ CrossRef] [Medline ]

11. DEFICIT DEL HIERRO FASE I : HIPOFERRITINEMIA PARAMETROS NORMALES DEFICIT DE HIERRO  [FERRITINA EN PLASMA] < 12 µg/L Abs Fe++ TRANSFERRINA NO CAMBIA DEPOSITOS DE FE++ ¬

12. DEFICIT DEL HIERRO FASE II :  CAP. UNION AL METAL NO ANEMIA DEFICIT DE HIERRO CON ALTA ERITROPOYESIS TRANSFERRINA  FE++ SERICO PLASMA  FE++  [TRANSFERRINA INSATURADA]  % SATURACION TRANSFERRINA + FE <15%  PROTOPORFIRINA >100 µg/dl MEDULA OSEA

13. DEFICIT DEL HIERRO FASE III :  SINTESIS DE HEMOGLOBINA ANEMIA FERROPRIVA Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [ CrossRef] [Medline ]

14. HEPCIDINAS : - Descritas como LEAP 2000 - Metabolismo FE+ 2001 - Homeostasis del hierro -  Sobrecarga -  Anemia Ferropenica Andrews NC, Bridges KR. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In: Nathan DG, Orkin SH, eds. Nathan and Oski's hematology of infancy and childhood. 5th ed. Vol. 1. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:423-61.

15. - Aislado en orina - Sintetizado por el higado - Propiedades anti-microbianas - Gen cromosoma 19 - 20-25 aminoacidos Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386

16. SISTEMA DE HEPCIDINA HORMONA SINUSOIDES HEPCIDINA EN SANGRE HEPATOCITOS CITOQUINAS MACROFAGOS  SAT. TRANSFERRINA ABSORCION FE++ DUODENO ORINA (SOBRECARGA, INFECCION, EMFERMEDAD INFALATORIA) CORRELACIONA FERRITINA ¬

17. a) Interrogatorio: - Tipo de dieta. Déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro. Exceso de carbohidratos y leche. - Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples y déficit de hierro en la madre. Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386

18. - Antecedentes de patología perinatal. - Pérdida de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemóptisis, etc. - Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc. - Procedencia geográfica: zonas de parasitosis endémicas (uncinariasis).

19. b) Examen físico: - Detención del desarrollo pondoestatural. - Palidez cutaneomucosa. - Esplenomegalia leve (10% de los casos). Si la misma es importante, debe plantearse la posibilidad de otra patología. - Telangiectasias en piel.

20. Estudio de laboratorio: c1. Hemograma: - Concentración de Hb: disminuida. Hematócrito: disminuido. Frotis de sangre periférica: hipocromía, policromatofilia o punteado basófilo (eventualmente) - Reticulocitos: generalmente normales. Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386

21. Plaquetas: normales. Si están elevadas, investigar pérdidas por hemorragia. Leucocitos: normales. Indices hematimétricos: (VCM) dism. (CHCM) dism. Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386

22. Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento funcional: - Sideremia: disminuida (< 60 μg/dl). - Capacidad total de saturación del hierro (TIBC):  , a menos que coexista proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral. - Porcentaje de saturación: disminuido (< 16%). - Protoporfirina libre eritrocitaria:  (> 70 μg/dl). - Receptores solubles de transferrina:  (> 30 nMol/l).

23. c3. Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento de depósito: - Ferritina sérica: disminuida (< 12ng/ml), excepto que coexista proceso infeccioso o inflamatorio. Cook JD, Barry WE, Hershko C, Fillet G, Finch CA. Iron kinetics with emphasis on iron overload. Am J Pathol 2005;72:337-343

24. Prueba terapéutica: - Administrar hierro a dosis terapéuticas y evaluar si hay respuesta reticulocitaria adecuada a los 7-10 días. Cook JD, Barry WE, Hershko C, Fillet G, Finch CA. Iron kinetics with emphasis on iron overload. Am J Pathol 2005;72:337-343

25. TRATAMIENTO

26. PREVENTIVO: EVITAR LA FERROPENIA SUPLEMENTOS DE FE++ POBLACION EN RIESGO PAISES DESARROLLADOS VIA ORAL: SALES FERROSAS: > ABSORCION 100-200 mg 2-3 TABS BID TTO POR 10 SEMANAS 100 mg/DIA POR 3 MESES RESTITUYE MO

27. VIA PARENTERAL CIRUGIA GASTROINTESTINAL HEMORRAGIA ACTIVA INTOLERANCIA Fe (mg)=(Hbi-Hbr)XPESOX2,2+1000 DEXTRAN Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 2007;277:973

28. ANEMIA MEGALOBLASTICA

29. ANEMIA MEGALOBLASTICA - CONSECUENCIA DE DEFECTO BIOQUIMICO ENLENTECIMIENTO DE SINTESIS DE AND - DEFICIT ABSOLUTO O RELATIVO Toh BH, van Driel I, Gleeson P. Pernicious anemia . NEJM 2001, 337: 1441-8

30. 95% CARENCIA DE FOLATOS- COBALAMINA ACIDO FOLICO: 3 UNIDADES CARACTERISTICAS. PTERIDINA 1 MOLECULA DEACIDO PARA-AMINOBENZOICO 1 O MAS RESIDUOS DE ACIDO L GLUTAMICO Toh BH, van Driel I, Gleeson P. Pernicious anemia . NEJM 2001, 337: 1441-8

31. ANEMIA MEGALOBLASTICA FUENTES DIETETICAS: - VEGETALES, HOJAS VERDES Y AMARILLAS - LEGUMBRES CEREALES - FRUTOS CITRICOS HIGADO Y RIÑON DESTRUIDOS POR LA LUZ Y CALOR

32. REQUERIMIENTOS: 200 mg/dl EN HOMBRES -180 mg/dl EN MUJERES ABSORCION: YEYUNO BORDE CEPILLO MUCOSA POLIGLUTAMATOS FOLATOS HIDROLASAS MONOGLUTAMATOS

33. ANEMIA MEGALOBLASTICA FUNCION METABOLICA: - TRANSFIERE FRAGMENTOS DE ATOMO DE CARBONO - ACTUA COMO CO-ENZIMA FORMULACION DE RIBONUCLEOTIDOS Baik H, Russell R. Vitamin B12 deficiency in the elderly . Ann Rev Nutr 2007, 19: 357-77

34. VALORES NORMALES: DEFICIT: FOLATOS: 3.1-17.5 mg/dl 2.2 mg/dl COBALAMINA: > 250 pµ/ml <125pµ/ml Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2007, 160: 1349-53

35. HEPTOCORINA VIT B12 SALIVA ACIDOS Y PEPTINA DUODENO ENZIMAS PANCREATICAS (HIDROLIZA) COBALAMINA + FACTOR INTRINSECO PROTEGE DE ENZIMAS PROTEOLITICAS ABSORBE EN ILEON FACTOR INTRNSECO B12 CEL ENTERICAS FACTOR INTRINSECO DEGRADADO COBALAMINA CIRCULACION PORTAL TRANSCOBALAMINA II

36. ANEMIA MEGALOBLASTICA DIAGNOSTICO: - HEMOGRAMA: SERIE ROJA MICROSITOSIS CON VCM >100 fl HCM  OVALOSITOS, DACROSITOS, CUERPOS DE INCLUSION EN SANGRE  INDICE DE ANISOCITOSIS

37. ANEMIA MEGALOBLASTICA DIAGNOSTICO: - HEMOGRAMA: SERIE BLANCA LEUCOPENIA HIPERSEGMENTACION DE NEUTROFILOS TROMBOCITOPENIA Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2007, 160: 1349-53

38. ANEMIA MEGALOBLASTICA DIAGNOSTICO: - ASPIRADO DE MEDULA HIPERCELULARIDAD  PRECURSORES ERITROIDES NUCLEOS INMADUROS CITOPLASMA HEMOGLOBINIZADO Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2007, 160: 1349-53

39. ANEMIA MEGALOBLASTICA BIOQUIMICA COBALAMINA EN SUERO < 200 pg/ml (DOS DETERMINACIONES) ACIDO METILMALONICO Y HOMOCISTEINA ACIDO FOLICO EN SANGRE < 4 mg/ml Nyholm E, Turpin P. Oral vitamin B12 can change our practice . Postgraduate Med J 2003, 79: 218-20

40. ANEMIA MEGALOBLASTICA TRATAMIENTO: (OBJETIVOS) CORREGIR LA ANEMIA CORREGIR LOS TRANSTORNOS EPITELIALES -  LOS TRANSTORNOS NEUROLOGICOS Nyholm E, Turpin P. Oral vitamin B12 can change our practice . Postgraduate Med J 2003, 79: 218-20

41. ANEMIA MEGALOBLASTICA TRATAMIENTO: CIANOCOBALAMINA V.O 50-150 mg/DIA PAUTAS: VIT B12 1mg IM OD POR 1 SEMANA VIT B12 1mg SEMANAL DURANTE UN MES VIT B12 1mg MENSUAL DURANTE TODA LA VIDA - ACIDO FOLICO: 5-10 mg/DIA HASTA NORMALIZAR

42. GRACIAS