ANEMIA HEMOLITICA. HEMATOLOGIA. SISTEMA HEMATOPOYETICO

ANEMIAS HEMOLITICAS
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS
ESCUELA DE MEDICINA
CLÍNICA DEL ADULTO SISTEMA
HEMATOPOYÉTICO
DR. JAVIER ARTURO SÁNCHEZ
EQUIPO:
ESCOBAR PÉREZ YULENI
MATEO ALTUNAR BLANCA YESMIN
OZUNA LOPEZ JORDI
09/03/2023
Tuxtla GutierrezChiapas
7°A

Hemo
HEMÓLISIS
Sangre
Destrucción
Dialisis
Su denominador común esuna lesión
del eritrocitariaquecondicionasu
desapariciónprecoz de la circulación
Unaconsecuenciainmediatade lahemólisis
es ladisminución delaconcentraciónde
hemoglobina (anemia)
J. Sans Sabrafen, C. Besses Raebel. Hematología
clínica. 5a ed. Editorial Elsevier. 2007

CLASIFICACIÓN
a) Clasificación
etiológica
b) Clasificación
fisiopatológica
J. Sans Sabrafen, C. Besses Raebel. Hematología clínica. 5a ed. Editorial Elsevier. 2007
Intracorpusculares
Extracorpusculares
Defecto intrínseco
del eritrocito
Lesión secundariadel eritrocito
normal por agentesdiversosde
origen plasmáticoo vascular
Extravasculares
Intravasculares
Exacerbación dela eliminación
fisiológicade los eritrocitos enel
sistemamononuclearfagocítico
Lisis o fragmentaciónde loseritrocitos
en el interiordel sistemavascular.

c) Clasificación
clínica
J. Sans Sabrafen, C. Besses Raebel. Hematología
clínica. 5a ed. Editorial Elsevier. 2007
Aguda
Crónica
Aparece bruscamente en unsujetopreviamente
sano, y se caracterizapor un rápido descenso de
la concentración deHb, manifestacionesclínicas
llamativas y hemoglobinuria
Aparece de formamás solapada, con
disminución variabledelaconcentración deHb
y con signos clínicosde hemólisiscrónica,
como ictericiay esplenomegalia.
e) Clasificación
genética
Hereditarias
Adquiridas Aparecen en el curso delavida
Defectos enlos genes que codifican la
síntesis deproteínasimprescindibles
paralavidadel eritrocito

Membranopatías
● Esferocitosis hereditaria
● Eliptocitosis congénita
● Trastornos de la permeabilidad iónica
● Abetalipoproteinemia
● Déficit de lecitincolesterolaciltransferasa (LCAT)
● Síndrome Rh0
● Fenotipo McLeod
Enzimopatías
● Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD)
● Déficit de piruvato-cinasa (PK)
● Otras enzimopatías
Hemoglobinopatías
● Hemoglobinopatías estructurales
● Talasemias
Hereditarias

Adquiridas
Anemias hemolítica inmunes
● Anemia hemolítica autoinmune (autoanticuerpos): Anticuerpos calientes y Anticuerpos fríos
● Anemia hemolítica por incompatibilidad transfusional
● Enfermedad hemolítica del recién nacido
Anemias hemolíticas mecánicas
● Microangiopáticas
● Prótesis valvulares
Anemias hemolíticas infecciosas
● Por parásitos (paludismo, toxoplasma, Leishmanias)
Anemias hemolíticas por agentes físicos o químicos
● Agentes oxidantes
● Sustancias químicas
Anemias hemolíticas metabólicas
● Hipofosfatemia
● Hemodiálisis
● Venenos
● Traumáticas (hemoglobinuria de
la marcha)
● Anemia inmunomedicamentosa
● Hemoglobinuria paroxística nocturna
● Por bacterias (Bartonella, Clostridium, cólera)
● Hepatopatía (síndrome de Zieve)

La expresividad clínica
de un síndrome
hemolítico dependede
la intensidad de la
anemia y desu forma de
presentarse (aguda o
crónica).
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Dado queambos factores
dependen en granmedida
de la causa que origina la
hemólisis, la expresividad
clínica deun síndrome
hemolítico puedevariar

Anemia hemolítica aguda
Fatigamuscular
Taquicardiacon
palpitaciones
Fiebre Malestar general Mareo Dolor abdominal
Icteríciao palidez intensa Emisión deorinaoscura

Signos de insuficienciarenal
Pérdidadel conocimiento

Anemia hemolítica crónica
Esplenomegaliapalpable
Palidez
Icterícia
J. Sans Sabrafen, C. Besses
Raebel. Hematología clínica. 5a
ed. Editorial Elsevier. 2007

Existen tres formasclínicas dedescompensación enun proceso hemolítico
crónico:
1) Crisis de
eritroblastopenia
Obedece auna
infección porel PVH
tipo B19
Afectapreferentemente
aniños y jóvenes deentre
15 y 25años
Laduración no suele superar los15
días, la recuperación esespontánea y
su diagnóstico exige la demostración
de anticuerpos IgM anti-PVH
El mecanismo etiopatogénico se atribuyeal
efecto inhibidordel PVHsobre el crecimiento del
progenitor eritroide formadorde colonias
eritroidespequeñaso tardías(CFU-E)

2) Crisis hemolítica
aumento brusco dela
actividad hemolíticadel
bazo por hiperfunción
esplénica
Agravamiento del cuadro
clínico con intensificación
de laanemia, la
reticulocitosis,laictericiay
un aumentosignificativo
del tamaño del bazo.
3) Crisis
megaloblástica
Agotamiento delas reservas defolato por
el aumento delaactividad eritropoyética.
Se caracterizapor una
instauración lentay
progresiva
Suele comportarun marcado agravamiento
del cuadro clínico, con apariciónde anemia
megaloblástica intensa y reticulocitopenia

DIAGNOSTICO
Demostracióndela existencia dehemólisis
Realizar diversas pruebas generales delaboratorio
que permiten objetivar,aunquede formaindirecta,la
eliminaciónprecoz de los eritrocitos circulantes.
1. El hemograma.
2. El recuentode
reticulocitos.
3. El examen morfológico
de lasangre.
4. El análisis de indicadores
biológicos de hemólisis

VCM suele sernormal
(anemia normocítica),
aunque no es
infrecuente observar
ligeros aumentos.
1) Hemograma
Informa sobre la
concentración de
hemoglobina, el
VCM y la CCMH El valor de la CCMH
suele hallarse
disminuido

2) Recuentode reticulocitos
Pruebaobligada
cuando se sospecha
Hay reticulocitosis
Hay salida prematura de
reticulocitos tipoI alasangre
periférica, con lo queaveces
éstos puedenvisualizarse porsu
mayor tamaño y tonalidad algo
azulada(macrocito
policromático)
Los macrocitos policromáticos
presentanavecesun fino
punteado basófilo (elevado
contenido en ARN o de
inmadurez).

Cuando laconcentraciónde
reticulocitos sedeterminamediante
la tinción vital con azul demetileno
éstos se ponende manifiesto porun
reticulado característico debidoala
precipitación deARN
Se debe prestar atención
ala posible existenciade
precipitados
intraeritrocitarios no
debidos aRNA.
Destacan los
cuerpos de Heinz
Su presenciaorientahacia
determinadascausas dehemólisis,
(déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa)

3) Examenmorfologicode sangre
Contribuyeaconfirmar las alteracionesdel hemograma
4) Indicadoresbiológicosde hemólisis
Constituyen
pruebas indirectas
de ladestrucción
eritrocitaria
INDICADORES GENERALES DE HEMÓLISIS
-Bilirrubina en plasma -Glicohemoglobina
-LDH en plasma -Estercobilinógeno fecal
-Haptoglobina y hemopexina en plasma -Regeneración eritroblástica en MO
INDICADORES DE HEMÓLISIS INTRAVASCULAR
-Hemoglobina libre en plasma -Hemosiderinuria
-Metahemalbúmina
PRUEBA CONFIRMATORIADE HEMÓLISIS
Vida media eritrocitaria

Investigarla causa de hemólisis
Dos pilares fundamentales:
a) Valoración de lahistoria
clínica y los exámenes
generalesde laboratorio
b) Realizar pruebasespecíficas
encaminadas aaveriguar lacausa
de lahemólisiso diagnóstico
etiológico.

Historia clinica
● Ingestapreviade medicamentos o deciertosalimentos
● Existenciade enfermedades asociadas ahemólisis
(paludismo, enfermedad inmune, septicemia,
hepatopatíagrave, etc.)
● Exposición aagentesfísicos o químicos que producen
hemólisis.
● Historiapersonal o familiar deanemiao de icterícia
neonatal de origen no filiado
Conocer antecedentes de gran valor:

Pruebasdiagnósticas
Las pruebas son variadasy suselecciónse
basaen lainformación aportadapor lahistoria
clínicay los exámenes básicos delaboratorio
Es importantedescartarsiempreen
primer lugarlas causas adquirida
Pueden emplearse pruebastécnicamente
accesibles y de gran valordiagnóstico:
● prueba de laantiglobulina(PAD)
directa
● prueba de Coombs
● prueba de lahemólisis en medio
ácido o de Ham Dacie.

Paradescartar posibles defectos
hereditariosdestaca, enprimer
lugar, laprueba de lafragilidad
osmóticaeritrocitaria(FOE)
Estapruebaesde gran valorenel
diagnóstico de laesferocitosis
hereditaria (EH), ya queen prácticamente
todos los casos se hallaaumentada
Si laPAD es positiva, el origende la
hemólisises inmuney,por tanto, se
tratade unaanemia hemolítica
autoinmune(AHAI).

SISTEMA A SEGUIR PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
1. Anemias hemolíticas
hereditarias:
a) Membranopatías.
b) Enzimopatías.
c) Hemoglobinopatías.
d) Talasemias.
2. Anemias hemolíticas
adquiridas:
a) Mecanismo inmune.
b) Mecanismo no inmune.

Lamembranadel eritrocito estácompuestapor
unamembranaplasmáticaintegradapor una
bicapade lípidos ancladaaunaredde proteínas
que forman elcitoesqueleto
Estructura del eritrocito
Membrana eritrocitaria:da
forma, estabilidad y deformación
● Espectrina
● Actrina
● Proteina 4.1
● Aducina
● Ankirina
● Tropomiosina
● Tropomodulina
● Dematina (banda 4.9)
● Transportador deaniones
(banda 3)
● Banda 4.2

A) MEMBRANOPATIAS ERITROCITARIAS
Defectos proteicos dela
membrana eritrocitaria cuya
característica comúnes producir
una alteración de la forma del
eritrocito
1) HEREDITARIAS
Influye en la forma y la
capacidad dedeformación
de los eritrocitos

Esferocitosishereditária
(Minkowski-Chaut'fard)
Es el tipo de anemiahemolíticacongénitamás
frecuente en los sujetos derazablanca
Condiciona:
● Hemolisis
● Microesferocitosis enel extendido de
sangre periférica
● Incremento enlafragilidad osmótica
Se caracterizapor defectos
en el citoesqueleto
Ankirina
Autosomicadominante(75%)
Autosomico recesivo

Epidemiología
En las zonas central y noroestede México
es laanemiahemolíticamáscomún
En el sureste es raro
Fisiopatología
Reduce estabilidad y condicionala
formación de microvesículasen la
membranay pérdidade material lipídico
Defecto en algunasproteínasde
membrana: ankirina,banda3,
espectrina (β y α) y proteina4.2
Debilitalaunión del esqueleto
ala bicapalipídica
Disminución en relaciónentre
áreadel volumendel eritrocito

El eritrocito disminuye su
tamaño, se hace menos
bicóncavo y más redondo
Formade
microesferocito, más
rígido y menos
deformable
El eritrocito atraviesala
fenestraciónde las células
endoteliales delos vasos pero
no lade los senos esplénicos
Quedan atrapados,
congestionan lapulparoja
y causan esplenomegalia
Hay dificultad parael aportede
glucosaalos eritrocitos,pH bajo
y altas concentraciones de
radicales libres.
Fagoctiosis por macrofagos

Ictericiaacolúrica
Cuadro clínico
Esplenomegalia
La variabilidad clínica depende
de la proteína alterada, ydel tipo
y localización de lamutación
El defecto proteico másfrecuentees el déficitde
● anquirina/espectrina(35-65%)
● banda 3/proteína4,2 (15-30%)
● déficit aisladode proteína4,2
● Espectrina(αo β)
En el 80% de casos, aproximadamente,
la EH se transmitecon carácter
autosómico dominante
Anemiamoderada
desde infancia

Presencia deun número
variable de esferocitos
Diagnóstico
Extendido de sangre periférica
Hemograma
Recuento dereticulocitos
Análisis de lafragilidad osmótica(FOE)
CHCM(> 360 g/L)
Hb
VCM
En condicionesnormales, la
hemólisis se iniciaa la
concentración de5,0 g/dLde
NaCI, y es prácticamente
totala 3,5 g/dL
En los eritrocitos incubados
estos valores sonde 6,0 g/L
y 4,0 g/L, respectivamente

Tratamiento
Eliminar el lugarde
destrucción eritrocitaria
(bazo)
Tratamiento de elección
es la esplenectomía
Es conveniente protegerlas reservas de
folato mediantelaadministración deun
suplemento deácido fólico en ladieta(1
mg/día) durante intervalos de6meses
Los esferocitospersisten,
aunque su vidamediaenla
circulación es prácticamente
igual alade los eritrocitos
normales

Eliptocitosis hereditaria
La alteración característica
es la forma eritrocitaria
(ovalada o elíptica)
Carácter autosómico dominante
En términos morfológicos
seclasificanen 3 grupos:
1. EL-H común
2. EL-H esferocítica u ovalocitosis
hereditaria
3. Eliptocitosis estomatocítica
Otro padecimiento relacionado es la
piropoiquilocitosis hereditaria

La base molecular esunainestabilidad delesqueleto
de la membranasecundariaadefectos en laα-
espectrina, β-espectrina,proteína4,1o glicoforina
Fisiopatología
Impide la
formación de
tetrámeros de
espectrina
Desestabilización del
citoesqueleto yde la
membrana del eritrocito
Espectrina
Unión defectuosaentre
las porciones terminales
de los heterodímeros de
la espectrina
Proteína 4.1
Defectos enlaintegridad
mecánicade lamembrana
Los eritrocitosmuestran
fragmentaciónacelerada

Cuadro clínico
Eliptocitosis congénita común
Se distinguenhastacinco formasclínicas:
1) Asintomática
2) Leve: tiene escasaexpresividad
clínicay por ello sólo puede
evidenciarsemediantepruebas
indirectasde hemólisis
3) Hemólisis esporádica: Anemia
hemolíticamoderadao intensa.
Sujetos jóvenes que sin evidencia
algunade enfermedad presenten
episodiosesporádicosde
hemólisis

4) Hemólisis intensa:síndrome
hemolítico con intensaanemia,juntocon
la intensareticulocitosis
esplenomegalia
coexistencia de formas muy
diversas:
ovalocitos
eliptocitos
dacriocitos esquistocitos

Destaca la anisopoiquilocitosis
extrema con abundancia de:
● Microesferocitos
● Esquistocitos
● Dacriocitos
● Eliptocitos
● Ovalocitos
5) Piropoiquilocitosis congénita(PPC)
Inestabilidad dela membrana
eritrocitaria al calorquese manifiesta
incubando los eritrocitos a 46y 49 °C
(prueba de la estabilidad térmica dela
membrana eritrocitaria)
Se caracteriza poruna intensa anemia
de inicio neonatal acompañada deuna
marcada alteración de la morfología
eritrocitaria.

Eliptocitosis estomatocítica
Se caracteriza poreritrocitos
con “arremangamiento “ de la hb
(similara una boca abierta)
Encontrar “puentes” que
atraviesanel eritrocito

Diagnóstico
Es exclusivamentemorfológicoy viene determinado por la
presencia deeliptocitos o eritrocitoscirculantes excéntricos
Examen morfológico dela
extensión desangre
Pruebade laestabilidad
térmicade lamembrana
eritrocitaria
Tratamiento
La esplenectomía pareceser
el único tratamiento eficaz

Estomatocitosis
Los estomatocitos soneritrocitos cuya
palidez central presenta una forma
alargada querecuerda el perfil de la boca
Constituyeuna imagen deformada delos
eritrocitos que han perdido una de sus
concavidades (eritrocitos unicóncavos)
al realizarla extensión sanguínea son
aplastados sobreunportaobjetos
Su mecanismo, en la mayoría decasos, aúnsedesconoce.

Lacaracterísticaes undefecto
de permeabilidadalos cationes
monovalentes(Na+ y K+).
Se reconocencuatro síndromes estomatocíticos deorigen
congénitocon transmisiónhereditariaautosómico dominante:
1. síndrome Rh nulo (Rh0)
2. Hidrocitosiscongénita(HC)
3. Xerocitosis congénita(XC),
4. Seudohiperpotasemiafamiliar(PHPF)

Caracterizada porla
ausencia, total o parcial,
de antígenos Rhesus (Rh)
1. síndromeRhnulo (Rh0)
Clínicamentecursa con
anemia hemolítica (intensa),
acompañada deun aumento
de la fragilidad osmótica
eritrocitaria (FOE)
El mecanismo fisiopatológico
sedesconoce
Estomatocitos
Esferocitos
Se corrigecon
esplenomegalia

2. Hidrocitosis congénita (HC)
Sobrehidratación porincremento de sodio
intracelular y del contenido de agua con
bajas concentraciones depotasio
Autosomico dominante
● VCM aumentado
● CHCM disminuida
● Fragilidad osmótica
disminuida
La esplenectomia corrige
parcialmentela anemia

3. Xerocitosis congénita
(estomatocitosishereditaria con
deshidratación)
Es otro trastorno de
permeabilidad iónica
eritrocitaria mucho más
frecuente que la hidrocitosis
congénita
La CHCM y el VCM están
incrementados, mientras que
la fragilidad osmótica está
disminuida
Aumento delcontenido
en fosfatidiIcolina.
Elmecanismo molecular
se desconoce
La característica del eritrocito es su
deshidrataciónporpérdida de potasio
intracelular sincompensaciónde
ingreso desodio

Trastorno en dondeno existe alteración
eritrocitaria demostrableni tampoco clínica
hemolítica, en esta hay un exceso de potasio
en el plasma (7-9 mEq/L)
4. Seudohiperpotasemia familiar(PHPF)
Este trastorno obedecea un defecto
congénito de la membrana que setransmite
con carácter autosómico dominante
El eritrocito pierde
espontáneamente sucontenido en
potasio una vez fuera del organismo
y porcausas queaún sedesconocen.

Acantocitosis
Son eritrocitos densos que
presentan prolongaciones
citoplasmáticas cortas, debase
ancha, e irregularmente distribuidas
Su presencia es secundaria a
padecimientos hepáticos,
abetalipoproteinemia congénita,
retinitis pigmentosa atípica y
padecimientos neurológicos

Hay una elevada frecuencia dela acantocitosis
con situaciones deinsuficiencia hepática grave
(secundarias a la ingesta alcohólica)
Acantocitosissecundaria a hepatopatía
Depende dela
acumulación del
colesterol enla
membranaeritrocitaria
y de laremodelación de
estas células por el bazo
El mecanismo que
produce el cambio de
eritrocito aacantocito
se desconoce

Cuadro clínico
Ascitis
Encefalopatíahepática esplenomegalia
La mayoría falleceen pocos días o semanas

Neuroacantosis
Enfermedades genéticas caracterizadas por
un vínculo deanormalidades neurológicas con
eritrocitos demorfología acantocítica
Corea Amiotrofia

Equinocitosis
Se puede deber al contactode los
eritrocitos normalescon el cristal
del portaobjetos.
Otras veces se tratade
alteracionesinducidas por
factores diversos
intrao extraeritrocitarios

Laanemiaes de intensidad variable, y alcanzaun
punto crítico hacialaterceray cuartasemanas de
vida, con recuperación espontáneapoco después.
Causas intraeritrocitarios:
● Déficit congénito de piruvato
cinasa(PK) o de cualquier
otraenzimacapaz de
bloquear laproducción
normal de ATP por el
eritrocito
Causas extraeritrocitarias:
● Hipofosfatemia,
● Uremia
● Ciertas hemólisis
mecánicas producidas
por un ejercicio
muscular extenuante
(atletas).

Codocitosis
Son eritrocitos en los quela palidez
central presenta un área densa en
sucentro que recuerda una diana
(eritrocitos en diana o dianocitos).
Los dianocitos puedenobedecera
un aumento del grosordela
membrana eritrocitaria poracúmulo
de fosfolípidosy colesterol
(hepatopatía deorigenobstructivo)
o a una disminuciónde la CCMH
(anemia ferropénica, talasemia).

B) ENZIMOPATÍASERITROCITARIAS
Grupo dedeficiencias enzimáticas dela vía
glucolítica anaeróbica (Embeden-Meyerhof) o
de la vía delas pentosas y puedencausar
anemia hemolítica aguda o crónica
Para comprenderla fisiopatología
recordemos quelos eritrocitos maduros:
● Carecen de mitocondria (principales
productores deenergía)
● Son incapaces desintetizar proteínas
● La glucosa es el sustrato metabólico
más importantedel eritrocito

Hemólisis secundaria a deficiencia
de enzimas glucolíticas
Vía glucolítica anaeróbica (Embeden-Meyerhof)
El eritrocito tiene unavía
glucolíticapor donde
adquiere energía
Se hapostuladoquelahemolisis
ocurre cuando el ATPintracelular es
insuficienteparamantener las
funcionesde lamembranacelular

Estas anemias sonpocos comunes y las descritasconmayorfrecuencia son:
Deficiencia de piruvato cinasa (PC)
Es la máscomún
Relacionada con:
● deficiencia deglucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa
● Esferocitosishereditaria
● Anemia drepanocítica
No hay datos clínicos
característicos(laanemia
se toleramuybien)
Es normocitica
normocromica

Deficiencia de hexocina (HC)
Lahexocinatiene importancia
estratégicaenlaregulacióndel
consumo de glucosa
Lamayoríade los
pacientes seidentifican
después delos 10 años
Lamorfologíaeritrocitaria
no tiene características
particulares
Deficiencia de glucosa-6-fosfato-isomerasa (GPI)
Ocupael tercer lugar de
las deficiencias
enzimáticas
Hay leucopeniay trombocitopenia
La clínica es variable y puede
complicarse con crisis
hiperhemolíticay aplásicas

Deficiencia de fosfofructocinasa (PFC)
La actividad de la PFC
se consideraclaveen
la regulaciónde la
glucolisis
Su estructuravaríapara
cada tejido lo que explica
la diversidad de
síndromescon los quese
vincula
Fatiga
Calambres
Hay aumento de
glucógeno enel
músculo

Deficiencia de aldolasa (A)
En los mamíferos hay3
isoenzimas: A,B Y C
En los eritrocitos se
expresalaA
Se desconoceel
mecanismo de lahemólisis
Deficiencia de triosa fosfatoisomerada (TPI)
Se expresaen
mucho tejidos
Es progresiva
y fatal
Ictericiade aparición
temprana
Hipotonía(pordaño
neuronal)

Deficiencia de fosfogliceratocinasa (PGC)
Enfermedad multisistémica con
3 característicasclínicas
principales
1) Anemia hemolítica crónica
2) disfuncióndel SNC
afasia
Convulsiones
labilidad emocional
3) Miopatía

Cuadro clínico
Anemia hemolítica crónica no
esferocítica desdela niñez
(normocítica normocrómica)
Diagnostico
Se basa en medición de
espectrofotométrica dela
enzima deficiente
Tratamiento
● Transfusiones desangre
● Ingesta de 1 mg de ácido fólico
● Esplenectomía

Hemólisis secundaria a deficiencia
de enzimas de la vía de las pentosas
Vía de las pentosas
Constituye laúnicafuente de
nicotinamida adenina dinucleótido
fosfato reductasa (NADPH)
LaNADPH convierteel glutatión
oxidasa(GSSG)alaformareducida
(GSG)
LaGSG protegealos eritrocitos de
agentes oxidantes, perosi estese
acumuladañalas proteínas
eritrocitarias y el hematíese destruye

Fisiopatología
Cuando defecto en la vía
metabólica de las pentosas la
exposiciónde un agente
oxidantelesiona el eritrocito
La Hb de oxida a
metahemoglobina y después se
desnaturaliza y precipita
intracelularmente a la membrana
celular
Formando
cuerpos de Heinz

Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD)
Es la más común
La mayoria delos individuos afectadoses
de sexo masculino y enocasiones las
muejeres
Cuadro clínico
Hemólisis inducida
por fármacos
Hemólisis inducida
por infecciones
Hemólisis inducida
por ingestade habas
(favismo)

Ictericianeonatal
Deficiencia de glutamil-
cisteín-sintetasa yde
glutatión sintetasa
Deficiencia de glutatión
reductasa
Autosómicas
recesivas

Hemólisis secundaria a anormalidades
eritrocíticas del metabolismo de nucleótidos
Deficiencia de piramidina
5-nucleotidasa
Es lamás común
Los reticulocitoscon deficiencia de
estaenzimaacumulan ARn
ribosómico quese observacomo
punteado basófilo gruesoen
extendidos desangreteñidoscon
colorante de Wrigth

Excesode adenosina
desaminasa (ADA)
Se desconoceel
mecanismo porel que
la enzimaestá
incrementaday porque
produce la anemia
Deficiencia de
adenilatocinasa (AC)

C) HEMOGLOBINOPATÍAS
ESTRUCTURALES.

INTRODUCCION.
son defectos de la
hemoglobina ,se
transmiten con la
herencia.
Las congénitas
obedecen
a mutaciones en los
genes que codifican la
síntesis de
cadenas de globina.
J. Sans, Sabrafen. Hematología Clínica. Ed.
Doyma. 2002, 4° EDICIÓN. España. - Todd-
Sanford, I. Davidsohn, J.B. Henry.

● Las hemoglobinopatías solo expresan
un estado homocigoto o doble
heterocigoto.
● El estado heterocigoto es asintomático.
● Las combinaciones entre genes alélicos
pueden producir diferentes formas de
expresividad clínica hemolítica.

● Obedecen a mutaciones en los
genes que codifican la síntesis de
cadenasde globina.
HEMOGLOBINOPATIAS
CONGÊNITAS

Consecuencias
congénitas.
1- Síntesis de hemoglobina anómala, estructuralmente
diferente a la hemoglobina normal.
2- Disminución de la síntesis de hemoglobina normal.
3- Ambos defectos simultáneamente.
4- Persistenciahereditaria de hemoglobinafetal (PHHF).

CLASIFICACIONES DE LAS
HEMOGLOBINOPATÍAS.
TIPO DE HEMOGLOBINOPATIA CARACTERISTICA.
1. H. Con alteracióndela carga
superficial.
Próximas a la superficiedela molécula de
hemoglobina. | M.C máscomúnes la anemia
hemolítica.| Identificación. Mediante
electroforesis.
2. Hemoglobinopatiasinestables. Mutacionesinternas que desestabilizanla
molécula de hemoglobina. | Conocidascomo
hemoglobina inestables. | M.C máscomúnes
la A. hemolítica crónica.
3. H. con afinidad alterada porel oxígeno. Dos tipos. H. con aumento dela afinidaddel
oxígenoo H. condisminuciónde la afinidad
por el oxígeno.
J. Sans, Sabrafen. Hematología Clínica. Ed. Doyma. 2002, 4° EDICIÓN. España. - Todd-Sanford, I. Davidsohn, J.B. Henry.

4. Metahemoglobinemia Mutación estabiliza de forma
permanente el hierro de los grupos
hemo implicados en estado oxidado.
5. Hemoglobinopatias talasemicas Mutación responsable de cambio
estructural produciendo una
disminución de la síntesis de la cadena
de globina.

Hemoglobinopatías
con alteración de
carga superficial
Es de las frecuentes y fácilmente a la
detección en la prácticaclínica.

HEMOGLOBINOPATIA S (HbS)
● Es la primera enfermedad molecular
que fue descrita porPaulingen1949.
● En su forma homocigota HbSS, es
causante de la drepanocitosis o
anemia falciforme y junto con la HbC
constituye la hemoglobinopatía más
frecuente.

La localización superficial del aminoácido
mutado y su diferente carga eléctrica explica
el que la HbS pueda distinguirse fácilmente
de la HbA normal por su menor movilidad
electroforética.
En consecuencia la hemoglobina se
desoxigena sufriendo un proceso
espontáneo de polimerización por el que se
adopta la estructura deungel paracristalino.
FISIOPATOLOGIA

● La estructura de este polímero se ha
deducido a partir de rayos X y
microscopía electrónica de
transmisión.
● El proceso de polimerización no es
instantáneo, va precedido de un
periodo de latencia el cual las
moléculas de desoxi-HbS
establecen contacto.
● Finalmente, se polimeriza de forma
explosiva en haces o fibras de
cuerpos tactoides insolubles.

● Se caracteriza por una elevada
heterogeneidad clínica.
● La forma clínica más frecuente es el
rasgo falciforme generalmente
asintomático.
○ Rasgo falciforme.
Hay ausencia de signos clínicos
de la enfermedad, solo puede
ponerse en manifiesto mediante
laboratorio
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

ANEMIAFALCIFORMEO DREPANOCITOSIS.
FASES EVOLUTIVAS CARACTERISTICAS.
● ESTACIONARIA. Los primerosañosdevida 1-4. | M.C. propias
de un síndromehemolítico crónico
moderadoo intenso.
● EXPRESIVIDADAGUDA. Se presenta a los 4 años devida,con
agravamiento del cuadroanémico. | M.C.es
diversoencarácteragudodebido a crisis
vasooclusivas.
● EXPRESIVIDADCRÓNICA. Retraso del crecimiento ylesiones
osteoarticulares. | Crisis apoplejica. |
Cardiomegalia e insuficiencia ventricular. |
Insuficiencia respiratoria obstructiva.

MANIFESTACIONES DE LA FASECRÓNICA DELA ANEMIAFALCIFORME.
● Ulceras maleolares.
● Necrosis oseas.
● Complicaciones oculares.
● Complicaciones pulmonares.
● Complicaciones cardiacas.
● Complicaciones renales.
● Complicaciones hepatobiliares.
● Complicaciones debidas a la hiperbilirrubinemia.

Ulcera maleolar. Necrosis Oseas. Retinopatia.
Insuficiencia
cardiacay
respiratoria.
Hipostenuria.
Cirrosis agudanodular.

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA FALCIFORME
ESTUDIOS DELABORATORIO. HALLAZGOS.
HEMOGRAMA. Hb de 70 y 90 g/L, moderada leucocitosis
neutrofilica 15-30 * 10^9/L, Trombocitosis. |
Anemia es normocitica o moderada a
macrocitica.
OBSERVACIÓN DE LA MORFOLOGÍA
ERITROCITARIA.
Permite apreciar una proporcion variable,
siempre elevada al 10% de eritrocitos
intensamente deformados, alargados y
curvados.
PRUEBAS DE SOLUBILIDAD Y
FALCIFORMACIÓN
Consiste en observar la precipotacion de la
HbS cuando el hemolizado se incuba en
presencia de ditionito sodico.

TRATAMIENTO.
PAUTAS GENERALES.
1. Tomar acido folico.
2. Administrarpenicilina con carácter preventivohasta losseisañosdeedad.
3. Mantenerunbuenestado dehidratación.
4. Evitar enlo posible losambientesexcesivamentefríos o calurosos.
5. Evitar el ejercicio intensoyestadosdeestrés.
6. Procurar máximoreposo.
7. Realizar controlesmédicosperiódicos.

● Es la segunda hemoglobinopatía
después de la HbS.
● Esexclusiva de la raza negra.
● Va acompañada de una alteración de la
carga eléctrica superficial del
eritrocito y de una disminución de la
solubilidad, por lo que la hemoglobina
tiende a cristalizarse.
HEMOGLOBINA C (HbC)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HbC HOMOCIGOTA(HbCC) Es sintomático presentando anemia muy
moderada, acompañada de reticulocitosis
también moderada.
HbC HETEROCIGOTA (HbAC) Asintomática desde el punto de vista clínico
como hematológico.
DOBLE HEMOGLOBINOPATIAS Y C (HbSC) Hematuria renal recidivante, necrosis
aséptica de la cabeza del fémur o del
húmero, episodios de infarto pulmonar,
complicaciones al final del embarazo y en el
puerperio.

HEMOGLOBINOPATIAS INESTABLES
Obedecen a situaciones de aminoácidos
en lugares críticos de la molecular que, al
disminuir su solubilidad, facilitan la
formación de complejos de hemoglobina
precipitada y desnaturalizada
El patrón hereditario es autosómico
dominante, la enfermedad se manifiesta
en estado heterocigoto, y sus formas
homocigotas probablemente son
incompatibles con lavida.

● Anemia hemolítica cronica.
● Hemolisis intensa (Hb
Hammersmith)
● Diseritropoyesis.
● Cianosis.
● Poliglobulia.
● Inestabilidad molecular.
● Hemolisis cronica.

DIAGNOSTICO.
PRUEBAS.
● Demostración de los cuerpos de Heinz espontáneos.
● Prueba de estabilidad de calor de la hemoglobina.
● Prueba de estabilidad química mediante incubación de hemolizado con
solución de alcohol isopropílico.
● Electroforesis de hemoglobinas.

HEMOGLOBINOPATÍASCON
ALTERACIÓN DE LA AFINIDAD
POR EL OXÍGENO.

● Presentan una herencia
autosómica dominante.
● Se observanheterocigotos.
● Los individuos afectados son
heterocigotos y sus eritrocitos
contienen una cantidad
aproximadamente igual a las
hemoglobinasAy patológica.
CARACTERISTICAS.

1. Aumento a la afinidad del oxígeno en
px joven.
2. Adulto si existe esplenomegalia,
establecer en primer lugar el
diagnóstico diferencial con la
policitemia vera (PV).
3. Eritrocitosis obedece a un aumento
de la eritropoyesis que va en
consecuencia de la incapacidad de la
hemoglobina para liberar oxígeno a
los tejidos.
4. Las que son afectadas con la
disminución de la afinidad por el
oxígeno son mucho menos frecuentes
y se asocia conanemia y cianosis.

● El carácter benigno de estas
hemoglobinopatías conlleva el que, en la
gran mayoría de los casos, no es
necesario ningún tipo de tratamiento.
TRATAMIENTO.

● La mutación por HbM puede afectar a
las cadenas alfa o beta.
● Preserva el hierro de dos de los cuatro
grupos hemo en estado férrico
permanentemente.
● A este tipo de metahemoglobinas se
las conoce como HbM.
● Heredan con carácter autosómico
dominante, los portadores
heterocigotos presentan cianosis sin
ningún otro trastorno.
● La cianosis es irreversible y no cede
con la administración de sustancias
reductoras.
HEMOGLOBINOPATIAS M.

● La HbM “METAHEMOGLOBINA” se
diferencia de la HbA mediante
electroforesisa pH neutro.
● Se debe de analizar las características
espectroscópicas.
● La HbM es un pigmento oscuro, los
pacientes con metahemoglobinemia
toxica muy instensa tiene la sangre de
color achocolatado.
DIAGNOSTICO.

● La cianosis secundaria a enzimopatía, que
desaparece con la administración de azul de
metileno u otros agentes reductores, la debida a
HbM carece de tratamiento.
TRATAMIENTO.

● Su mecanismo de transmisión
hereditaria es el autosómico dominante,
se le atribuye un carácter dominante.
● Se caracteriza por una distribución
irregular y una marca heterogeneidad
genotípica.
● Los Sx talasemicos indican la existencia
de una elevada heterogeneidad clínica
debido a la correspondiente
heterogeneidad molecular.
● Formas mejor caracterizadas y
clínicamente más importantes de
talasemia son la alfa, beta y delta y beta
talasemia.
CLASIFICACIÓN.

FISIOPATOLOGIA
A) Disminuciónde la concentraciónintraeritrocitaria de hemoglobina y del VCM
B) Formacióndeprecipitados de globina en excesoen el interior de los
eritroblastos.
C) Disminuciónde la supervivencia en la circulacióndelos eritrocitostalasemicos.

● Es el resultado de deleciones de menor tamaño que eliminan uno de los dos
genes de alfa-globina o de mutacionespuntuales.
● Obedece a deleciones de mayor tamaño que eliminan los dos genes
estructurales alfa-globina de forma parcial o completa.
● Individuos heterocigotos para estas variantes sobreviven y parece que se
desarrollan normalmente.
ALFA TALASEMIA

ALFA TALASEMIA NO DELECIÓNAL.
1. DEFECTOS DEMADURACIÓN. Esta mutaciónelimina una diana de
restricciónpara la enzima HpH 1 y
puede ser detectada directamente
mediante PCR y digestión con dicha
enzima.
2. DEFECTOS DE TRADUCCIÓN. Alteranla traduccióndel RNAm, tres de
ellas que anulan el codon de iniciacióny
otra que modificanla secuencia
consenso adyacente a la señalde
iniciación.

BETA-TALASEMIA
La expresividad clínica de la β-
talasemia depende, principalmente,
de la intensidad del déficit de
síntesis de cadenas β que, a su
vez, varía según se trate de un
carácter homocigoto o
heterocigoto.
Existen dos formas clínicas de β-
talasemia:
● β+-talasemia, en la que se puede
apreciar una pequeña cantidad
de cadenas β-globina.
● β°-talasemia en las que éstas son
indetectables carecen de
cadenas de β-globina y presentan
intensa expresividad clínica
(enfermedad de Cooley)

La forma más grave de β-talasemia
obedece a formas homocigotas o
doble heterocigotas en las que la
síntesis de cadenas β se halla muy
disminuida o ausente.
La intensidad de las manifestaciones clínicas
de los síndromes talasémicos depende, en
primera instancia, del tipo de mutación
implicada, pero también de la existencia de
ciertos «factores modificadores» como posible
coexistencia de mutaciones del gen alfa.

Los síndromes β-talasémicos en
cuatro grandes grupos:
● Talasemia silente.
● Talasemia menor.
● Talasemia intermedia.
● Talasemia mayor o enfermedad
de Cooley

Talasemia silente
Es una forma de β-talasemia sin
expresividad clínica ni biológica y,
por tanto, su hallazgo es el
resultado de un estudio familiar
Diagnóstico.
El único procedimiento diagnóstico es el
estudio de la síntesis de cadenas de
globina, ya que permite demostrar un
aumento del cociente α/β.
Análisis del DNA mediante:
● El polimorfismo genético de los
fragmentos de restricción (RFLP),
● La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) e hibridación con
oligonucleótidos específicos o el
polimorfismo conformacional de
cadena sencilla (SSCP) .

Talasemiamenor
Constituye la forma de talasemia
en la que la expresividad clínica es
más leve o menos acusada, hecho
por lo que también se la conoce
como «rasgo talasémico»
Manifestacionesclínicas.
La talasemia menor se caracteriza por una
seudopoliglobulia microcítica, con anemia muy
leve o prácticamente inexistente.
Muy rara vez se aprecia esplenomegalia.
● Un estado talasémico, incluso en su
forma menor, puede ir acompañado de
sobrecarga de hierro por exceso de
absorción intestinal.

el diagnóstico de β-talasemia
menor se basa en la electroforesis
de hemoglobinas y en el
correspondiente estudio familiar
Electroforesis: se observa un
aumento característico de la
fracción HbA0 (3,8-7%) con HbF
normal (< 2%) o muy discretamente
elevada.
La prueba de Kleihauer, muestra la
presencia de un número algo
superior al normal de eritrocitos con
HbF.
DIAGNOSTICO

Talasemia intermedia
Constituye la forma de talasemia
cuya expresividad clínica se halla
entre la correspondiente a las
formas de talasemia menor y
mayor.
Manifestaciones clínicas:
La talasemia intermedia se
caracteriza por anemia moderada o
intensa que, prácticamente, nunca
requiere transfusiones.
el cuadro clínico de la talasemia
intermedia es
● el de un síndrome hemolítico
crónico con palidez
● ictericia intermitente
● esplenomegalia y
alteraciones óseas
moderadas, pero sin retraso
del crecimiento ni gonadal.
complicaciones propias de la hemólisis
crónica, como litiasis biliar o
sobrecarga férrica por exceso de
absorción intestinal de hierro.

El diagnóstico se basa esencialmente en los
exámenes de laboratorio que muestran como
aspectos más destacados una anemia de intensidad
variable (Hb entre 60 y 90 g/L) con marcada
alteración de la morfología eritrocitaria:
anisopoiquilocitosis, hipocromía, codocitos o
eritrocitos en diana, punteado basófilo y ocasionales
eritroblastos circulantes
Al igual que en la talasemia menor, el
procedimiento diagnóstico fundamental es
la electroforesis de hemoglobinas.

Talasemia mayor
(anemia de Cooley)
Constituye la forma más grave y
representativade la β-talasemia
homocigota.
Manifestacionesclínicas.
En la enfermedad de Cooley, la
anemia se inicia a partir de los 6
meses del nacimiento, y se
caracteriza por su intensidad y
gravedad, lo que obliga a instaurar
un régimen transfusional periódico.
Con relativa frecuencia, la
esplenomegalia va acompañada
de hiperesplenismo, con
aparición de leucopenia,
plaquetopenia y complicaciones
infecciosas o hemorrágica

La exploración física muestra,
además de la
hepatoesplenomegalia,
alteraciones óseas, especialmente
en el cráneo y la cara, que
muestran deformaciones o
alteraciones de su configuración
normal, puede observarse también
una implantación anómala de los
dientes

El retraso del desarrollo estaturo-ponderal,
que se atribuye al estado de hipoxia crónico
que produce la intensa anemia.
En las niñas, uno de los signos
más frecuentes es el retraso de la
menarquia y del desarrollo puberal.
La alteración del
músculo cardíaco:
alargamiento del
segmento PR,
inversión del segmento
ST o contracciones
ectópicas del atrio o de
los ventrículos.
Otro órgano sistemáticamente
afectado es el hígado, es frecuente
apreciar hepatomegalia

Diagnóstico:
El diagnóstico de β-talasemia
homocigota se basa en la
observación morfológica de sangre
periférica y médula ósea, y en la
práctica de una electroforesis de
hemoglobinas.

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