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ANESTESIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA Y
TRAUMA RAQUIMEDULAR
MODULO NEUROCIRUGÍA 2023
ASESOR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
DRA. BLANCA VÁZQUEZ JMZ. R3A
MONTERREY NUEVO LEÓN.
27/04/23

ANATOMÍA COLUMNA
VERTEBRAL
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017.c

ANATOMÍA MEDULA

Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017

IRRIGACIÓN DE LA MEDULA MÉDULA

FISIOLOGÍA. “CIRCULACIÓN SANGUÍNEA”.
FS: 60 ml/100g/min.
Autorregulación: PAM 60-120 mmHg
La lesión de la medula altera la

TRASTORNOS QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA CERVICAL
• Proceso degenerativo inespecífico Listesis degenerativa, estenosis espinal,
invasión foramen neural; Radiculopatía cervical: síndrome de receso lateral
• TxQx: síntomas clínicos graves, fracaso de tx por 6 semanas + RMN compatible
con compresión
ESPONDILOSIS
CERVICAL
• Estrechamiento del canal espinal cervical debido a un proceso degenerativo
o congénito
• intubación con fibra óptica despierto; o la inducción inicial de la anestesia
seguido de intubación con fibra óptica
• monitorización de la PAI (PAM 85 mmHg).
• La decisión de extubar debe tomarse solo en ausencia de edema de las vías
respiratorias, hematoma del cuello y estado mental deprimido
MIELOPATIA
CERVICAL
ESPONDILOTICA

TRASTORNOS QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA CERVICAL
• 20 y 50 años de edad. Cavitación quística de la médula espinal. Dos tipos: siringomielia
e hidromielia.
• Restablecer el flujo normal de LCR en el sitio de la lesión. (descompresión de la fosa
posterior y laminectomía C1 (con o sin duroplastía expansiva)
• La limitación del movimiento del cuello durante la intubación mediante el uso de
broncoscopia de fibra óptica
SIRINGOMIELIA
• La ubicación más común es C5- C6, seguida de C6-C7
• Cx: discectomía y fusión cervical anterior, con o sin placas cervicales
anteriores.
• Las complicaciones: lesión del conducto torácico, fuga de LCR, lesión de la
médula espinal o de la raíz nerviosa, lesión de la arteria vertebral, perforación
del esófago o la tráquea, lesión del nervio laríngeo recurrente, hematoma p.o
HERNIA DISCO
CERVICAL

TRASTORNOS QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA
TORÁCICA Y LUMBAR
• Más comúnmente en T8-T12
• 40 y 60 años
• Ubican centrolateralmente (94 %) o lateralmente (6 %)
• Dolor (localizado, axial o radicular), mielopatía, alteraciones
sensoriales y disfunción de la vejiga
• indicaciones para la cirugía: fracaso de tx médico de 4 a 6 sem;
dolor radicular intenso y persistente; y déficits neurológicos
significativos,
• Procedimientos prolongados (3 h)
HERNIA TORACICA
• 2% de la población general
• L4-L5 o L5-S1
• Tx: Medico .. Recuperación 75 %
• Rara vez se requiere cirugía: Indicación: Síndrome de cauda
equina; déficits motores significativos; dolor severo que no
responde a la terapia médica; fracaso de la terapia conservadora
después de 2-3 meses grandes fragmentos de disco extruido
HERNIA LUMBAR

TORÁCICA Y LUMBAR
• cambios en la articulación vertebral caracterizados por una degeneración
progresiva del disco intervertebral, hipertrofia de ligamentos y facetas, estenosis
espinal y espondilolistesis
• Estenosis espinal mas común mayores de 65 aos.
ESPONDILOSIS LUMBAR
• congénita, adquirida o una combinación de ambas
• nivel espinal L4-L5, seguido del nivel L3-L4
• Rx: estrechamiento del espacio discal y erosión y
esclerosis de las placas terminales vertebrales.
• RMN: cambios degenerativos, como hipertrofia de
ligamentos y articulaciones facetarias, hernia de disco y
pinzamiento de la raíz nerviosa.
ESTENOSIS RAQUIDEA

TORÁCICA Y LUMBAR
• Desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra asociado
con cambios degenerativos
• Mayores de 50 años, incidencia reportada de hasta 8.7% H:M
4-6: 1
• Las indicaciones de cx: dolor, claudicación neurogénica sin
respuesta a 12 sem de terapia, un déficit neurológico
progresivo; y síntomas de estenosis espinal.
• Abordaje Qx (anterior, posterior). descompresión con o sin
fusión lumbar e instrumentación
• TIVA
ESPONDILOLISTESIS
DEGENERATIVA

INFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
• Afectación del cuerpo vertebral, el disco
intervertebral, el arco neural o los
elementos posteriores.
• la más común de las infecciones
espinales las columnas vertebrales
anterior y media
OSTEOMIELITIS
• Raros: 1 de cada 10 000 ingresos hospitalarios
• Lumbalgia, fiebre y déficit neurológico, Leucocitosis
• RMN: Realce con gadolinio
• Tx quirúrgico: Laminectomía descompresiva posterior +
• evacuación del absceso epidural o flemón + Antibióticos IV
ABSCESO

TUMORES ESPINALES
Primarios menos del 5% de los tumores espinales; metastásicos representan la
gran mayoría de las neoplasias espinales (columna torácica mas común)
La mayoría son malignos con metástasis a pulmón, mama, próstata o tejido
hematopoyético/linfoide
Tx: Según ubicación y tamaño del tumor, tumores muy vascularizados
(Embolización), RT y QT según tumor

Clasificación: Intramedulares,
extramedulares intradurales y
extradurales (50%)
Intradurales 40% (dentro de la
duramadre pero fuera de la medula),
meningioma, schwannomas o
neurofibromas …. Síntomas de
radiculopatía
Extradurales: Sarcoma de Ewing,
cordomas, condrosarcomas, osteomas
osteoides, mielomas múltiples y
osteosarcomas
Intramedulares 10%
(dentro de la sustancia de la médula
espinal).
En adultos,: astrocitomas y ependimomas
… Síntomas de mielopatía

ESCOLIOSIS
• Curvatura de la columna superior a
10◦ en el plano coronal
• Lumbalgia, curvas mayores de 60◦ y
100◦ : Disnea + patrón restrictivo
• TX: Lumbalgia refractaria, déficit
neurológicos progresivos,
deformidad espinal progresiva,
empeoramiento de la función
pulmonar; y desequilibrio postural
relacionado con la fatiga muscular
AR
• Hipertrofia del tejido articular y
erosión del cartílago articular y el
hueso subcondral C1-C2
• Tx: Qx mielopatía; cervicalgia intensa
con déficit neurológico; y subluxación
subluxación excesiva de C1-C2 con
estenosis del canal espinal,
compromiso de la arteria vertebral y
compresión de la médula espinal
• Intubación fibra óptica despierto o
una laringoscopia asistida por video
ESPONDILOARTRITIS
ANQUILOSANTE
• Inflamación progresiva H:M 3:1
• Fx C6-C7
• Tx Qx: graves deformidades afectan
adversamente actividades normales,
inestabilidad de la columna debido a
espondilodiscitis o fractura de la
columna
• Flexibilidad de la columna cervical y
la anatomía de las vías respiratorias
deben evaluarse
• Intubación fibra óptica

TRAUMA DE LA COLUMNA Y LA
MÉDULA ESPINAL
Causas: Accidentes automovilísticos, las caídas, la violencia y las
lesiones relacionadas con los deportes
Lesión cervical 4.3%, columna toracolumbar en el 6.3% de los casos
y la médula espinal en el 1.3%
Columna cervical (75 % de las lesiones C3-C7) y la unión
toracolumbar (el 16 % de las lesiones toracolumbar están en la
unión L1).. Áreas móviles
Tipos de traumas: Hiperflexión, hiperextensión, compresión,
rotación, cizallamiento, lesiones por avulsión y combinación

CLASIFICACIÓN MECÁNICA

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Revisión del trauma
primario
Evaluación
neurológica
Palpación:
sensibilidad,
hematoma,
desalineación
Mantener
precauciones
de la columna
vertebral
Escala Asia
SOSPECHA
LESION
MEDULAR
Signos
motores:
Debilidad o
parálisis de las
extremidades
o los músculos
del tronco
Signos sensoriales:
Ausencia o
alteración de la
sensibilidad del
tronco o las
extremidades,
incontinencia
intestinal o vesical,
abrasiones,
laceraciones o
deformidades de la
columna vertebral,
el cuello o la región
de la cabeza
Dolor a la
palpación de la
columna o el
cuello

LESIÓN MEDULAR
• Edad 42 años
• Tasas de incidencia de lesión traumática aguda de la médula
espinal son más altas en hombres ancianos (edad ≥ 65 años)
• Más de 234 por millón en los EE. UU. en hombres ancianos ≥
85 años
Lesión traumática de la
médula espinal
Columna cervical (55 %),
Columna torácica (30 %)
Columna lumbar (15 %)

TERMINOLOGÍA
22
Pentapléjica: Lesiones de la columna cervical alta (C1) con parálisis de los nervios craneales inferiores, el diafragma y
pérdida de la función motora y sensorial que afecta a las extremidades superiores e inferiores
Tetraplejia o cuadriplejia: C3–C5, Sensación facial y del cuello, la función de los músculos accesorios permanecen
a este nivel, el paciente pierde la función diafragmática, así como la función motora y sensorial de las extremidades
superiores e inferiores
Paraplejía: T1 e inferior Se asocia más común con la pérdida de la función de las extremidades inferiores
Paraplejía perineal: Pérdida de las raíces sacras (S2-S5) solamente, con la consiguiente disfunción del intestino, la
la función sexual

•LESIÓN NEUROLÓGICA
COMPLETA: ASIA GRADO A
MAS DE 48 HRS
•LESIÓN NEUROLÓGICA INCOMPLETA:
DEFINIDA POR LA ASIA COMO LA
PRESENCIA DE CUALQUIER FUNCIÓN
SENSORIAL O MOTORA EN EL
SEGMENTO SACRO INFERIOR
(DETERMINAR SENSACIONES TÁCTILES Y
DE PINCHAZO EN LOS DERMATOMAS
SACROS INFERIORES (S4, S5)

HIPERTENSIÓN DELIBERADA
CONSIDERACIONES
ANATÓMICAS Y
FISIOLOGICAS
LESION MEDULAR
AGUDA.
LIBERACION DE
CATECOLAMINAS
EDEMA
VASOGENICO
HIPOTENSION
REDUCCION DEL
GASTO CARDIACO
AFECTACION DE
SUSTANCIA GRIS Y
BLANCA CENTRAL
DISMINUCIÓN DE LA
CAPACIDAD DE
RESPUESTA AL CO2
DISMINUCIÓN DEL
FLUJO SANGUÍNEO
DE MEDULA
ESPINAL
30-60 MINUTOS
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017.

ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL: TERAPIA
FARMACOLÓGICA
•Mejoran el flujo sanguíneo, inhiben la formación de peroxidación lipídica y aumentan el Na+/K+-Actividad ATPasa
Previenen la liberación de lisosomas y el exceso de Ca2+flujos iónicos en las células
Mejora flujo sanguíneo (Disminuye edema y vasodilatador)
CORTICOESTEROIDES
•Fase aguda: anticuerpos anti-Nogo (inhibe los inhibidores asociados a la mielina); riluzol (inhibe los canales de Na+ sensibles al voltaje); minociclina
(antiinflamatorio, antiapoptosis); magnesio-polietilenglicol (antiexcitotoxicidad, promueve la reparación de las membranas celulares); factor
estimulante de colonias de granulocitos (activa vías neuroprotectoras); y FGF2 (promueve la neuroprotección y la neuroplasticidad)
•Fase subaguda y crónica: trasplante de células madre pluripotentes inducidas, incluyendo hES y hiPSC; células precursoras derivadas de la piel; y
estimulación eléctrica combinada con neurorrehabilitación
TERAPIAS EMERGENTES
•Reducciones en la actividad enzimática y metabolismo de las células neuronales
•Reducción de los niveles de glutamato extracelular
•Inhibición de la apoptosis
HIPOTERMIA
•Mejorar la perfusión en el paciente postraumático con hipoperfusión de la médula espinal
•Intervención temprana y agresiva para mantener una presión arterial media por encima de 85 mmHg durante los primeros 7 días posteriores a la
lesión
HIPERTENSION

ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL: TERAPIA
NO FARMACOLÓGICA
Inmovilización de la
columna en el lugar del
accidente
Rx con probable lesión;
Mantener inmovilizado,
órtesis de chaleco halo
(fracturas cervicales y
torácicas superiores
inestables y dislocaciones
de C1 a T3)
Luxación columna
cervical: Reducción
urgente para
descomprimir las
estructuras neurales

TERAPIA Y ABORDAJES QUIRURGICOS
29
Indicación quirúrgica: Lesión espinal inestable + déficits neurológicos en evolución, columna inestable con facetas
bilaterales “bloqueadas” dislocadas o con lesión importante de los ligamentos y separación del cuerpo vertebral, y en
un paciente que no coopera y corre el riesgo de sufrir una lesión neurológica adicional
Descompresión vertebral efectiva: En menos de 24 hrs
Abordajes: ANTERIOR, POSTERIOR Y COMBINADO
• Lista de verificación White y Panjabi

MONITORIZACION
30
Estenosis
espinal
lumbar
y
espondilolistesis
degenerativa
Monitoreo de la
médula espinal y
cualquier
comorbilidad asociada Escoliosis
Monitoreo
hemodinámico
invasivo y catéteres
intravenosos de gran
calibre
TIVA: Monitoreo
neurofisiológico
Otros
Catéter arterial, un
catéter urinario
permanente y catéter
venoso central o de
arteria pulmonar
Otros: Monitor
hipnótico cerebral y el
Doppler precordial
Ecocardiograma
transesofágico
Glucosa horaria
Catéter
venoso
central
Fusión espinal en
varios niveles
Cirugía prolongada
(>4 horas)
Pérdida de sangre
anticipada superior a
1000 ml
Presencia de múltiples
comorbilidades

31
FUNCIÓN RESPIRATORIA Y NIVEL COLUMNA VERTEBRAL

EFECTO PULMONAR
32
Distensión gástrica secundaria
a atonía gástrica
• Espasticidad progresiva de
la pared torácica y los
músculos abdominales
Disminución de la capacidad
vital forzada 30 % con lesión
en C5-C6
• Aumento del volumen
residual casi al doble
Perdida de función
diafragmática secundaria a
edema de cordones
• Lesión cervical completa por
encima de C6 requiere
traqueotomía
Complicaciones pulmonares:
atelectasias, insuficiencia
respiratoria y neumonía
VENTILACIÓN:
Modo de ventilación volumen control,
volumen tidal de 6–8 ml/kg, PEEP de 5,
frecuencia ventilatoria 8 a 15
respiraciones/min y presión de meseta
inspiratoria de 30 mmHg

EFECTO CARDIOVASCULAR
33
Inestabilidad cardiovascular,
arritmias cardíacas y
disfunción ventricular
• Debajo de T5 produce
hipotensión
(simpatectomía)
Hipertensión
• Edema pulmonar no
cardiogénico
Hipotensión arterial
• Volumen sistólico
reducido y pérdida de la
vasoconstricción tónica
SHOCK NEUROGÉNICO:
Lesión médula espinal cervical o torácica alta….
Desequilibrio autonómico (simpáticas y parasimpáticas )
…. Contracción cardíaca inadecuada, volumen sistólico
reducido y pérdida de la vasoconstricción tónica +
hipotensión, bradicardia e hipotermia

MANEJO DE LA VÍA AÉREA
34
Amplitud de
movimiento del
cuello
Intubación despierto
bajo anestesia local
Examen general de la
cabeza y el cuello del
paciente
Obesidad mórbida,
cuello corto, collares
cervicales y cualquier
dificultad respiratoria
(p. ej., estridor)
Anomalías
craneofaciales
Barba completa
puede dificultar la
ventilación con
mascarilla
Evaluar la apertura
de la boca, una
función de la
articulación
temporomandibular

MANEJO DE LA VÍA AÉREA
35
Estenosis espinal sintomática (mielopatía
cervical): Manejo inicial de las vías respiratorias …
Intubación con fibra óptica despierto
Inducción de anestesia general con la cabeza
estabilizada y la intubación realizada bajo guía
con fibra óptica con el uso de monitoreo de la
médula espinal
Lesión medular aguda: Vía aérea mas difícil

VÍA AÉREA DE URGENCIA
36
Ninguna evidencia muestra superioridad
Algoritmo de vía aérea modificado a lesión cervical
Inicialmente: Oxígeno mediante bolsa y mascarilla con
ventilación asistida … Mayor prioridad que lesión
neurológica
Utilizar la técnica con mayor experiencia
LD falla.. Seguir algoritmo VA difícil… Colocación ML
Intubación despierto + sedación leve (Midazolam,
dexmedetomidina) + Anestesia local

INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO
37
• Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones sanos mayores de
50 años
• Cualquier edad con enfermedad cardíaca conocida o factores
de riesgo para la misma
Laboratorio y gabinete
• Documentación del estado mental previo a la inducción y el
examen neurológico son esenciales para garantizar que no se
hayan producido más lesiones durante el proceso de
intubación y posicionamiento
Previo inducción
• TIVA o anestesia general balanceada: Dosis bajas de un agente
volátil + opioides
• Fluidos: Evitar soluciones con glucosa, RL (Aumenta edema)
• Coloides: Seguros
Mantenimiento

FARMACOLOGÍA
• Opioides altos
• Quimioprofilaxis para la prevención de la TVP es la terapia estándar
• Respuesta exagerada de succinilcolina: Musculo desnervado …. Arritmias cardíacas, paro cardíaco o la muerte
• Premedicación: Premedicación es opcional y debe prescribirse a criterio del anestesiólogo y del paciente … Benzodiacepina IV y opioides
• Manejo de las vías respiratorias para la cirugía de la columna cervical: enfermedad del complejo occipito-atlanto-axial tienen una mayor
prevalencia de dificultad que aquellos con enfermedad en la columna cervical subaxial (C3-C7)
38

POSICIÓN QUIRÚRGICA
METAS:
 Exposición quirúrgica adecuada de la columna vertebral
 Evitar la compresión abdominal, reduciendo la presión de la vena cava
 Evitar la compresión torácica para facilitar la ventilación, reducir presión excesiva en las vías respiratorias
 Posición normal de las extremidades
 Proporcionar un soporte adecuado para la cabeza y la cara
 Proporcionar un acolchado generoso
39

METAS MANEJO
40
Prevención de nuevas
lesiones neurológicas
Mejora de la recuperación
neurológica si existen déficit
Descompresión neurológica
Corrección quirúrgica de
mala alineación o
deformidad espinal
Normoglucemia
intraoperatoria (debajo de
180 mg/dL)
Presión arterial media >85
mmHg

SHOCK NEUROGÉNICO
 Shock neurogénico 60%-70% de los pacientes después de una lesión medular
 Cuanto más cefálico el nivel más graves son los trastornos fisiológicos encontrados
 Anormalidades cardiovasculares más comunes son bradicardia marcada (71%) e hipotensión (68%)
 La bradicardia está presente en prácticamente todos los pacientes con lesión medular cervical completa ….
Interrupción de los nervios aceleradores cardíacos simpáticos (T1-T4) (parasimpática sin oposición) … 3-5 semanas
41

SHOCK NEUROGÉNICO E HIPOTENSIÓN
42
Sedación
Oxígeno al 100% antes de la
succión
Limitación del tiempo
permitido para la succión
Atropina
Marcapasos
Presión arterial
sistólica por
debajo de 90
mmHg
Presión arterial
sistólica 30 % por
debajo de la línea
de base
Presión arterial
media 85 mmHg
durante los
primeros 7 días
Agonistas β
intravenosos
potentes
(norepinefrina,
fenilefrina) son los
agentes de
elección
Cristaloide
isotónico es el
líquido inicial de
elección
Solución
hipertónica puede
tener en la fase de
reanimación
inicial

SISTEMAS: LESIÓN MEDULAR

43
Sistema genitourinario: Vejiga neurogénica / 3 semanas
Sonda transuretral
Temperatura: Incapacidad de conservar el calor
Coagulación: Tromboembolismo venoso (VTE) 3er causa de muerte
Tratamiento profiláctico poco después de la lesión (72 horas) – 3
meses Heparina no fraccionada

DESPERTAR
 Compromete la capacidad de toser y mantener ventilación adecuada
 La mayoría de los pacientes con LME cervical y torácica alta deben permanecer intubados después de la cirugía de
columna
 La extubación no es necesariamente imperativa para recuperar la conciencia o la capacidad de seguir ordenes
 Casos en que la operación fue larga (> 6 horas) o el paciente tiene un edema facial importante
44

TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTOPERATORIA
45
Opiáceos intravenosos
intermitentes
Analgesia intravenosa
controlada por el
paciente (PCA)
Neuroaxial central
(intratecal, epidural)
Bloques regionales
Instalación continua
de anestésicos locales
Analgésicos no
opioides, incluido el
paracetamol
intravenoso

BIBLIOGRAFÍA
 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017.
 Maria Claudia De Niño Mejia, Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurologico.
Editorial Distribuna

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