1. CUIDADOS POST OPERATORIOS EN
CLIPAJE DE ANEURISMA
Ricky Pacheco
Psicologo

2. DEFINICION ANEURISMA
Es una debilidad de la pared del vaso
arterial que lleva a una dilatación de
esta zona con riesgo de sangrado
espontáneo y lesiones secundarias de
las estructuras nerviosas del encéfalo
o médula espinal con alto riesgo de
mortalidad.
Los aneurismas generalmente no
causan síntomas a menos que sean
de gran tamaño o se rompan y
ocasionen HSA.
La HSA por rotura de aneurisma
cerebral es una condición de urgencia
vital de alta letalidad.

3. ANEURISMAS CEREBRALES
SACULAR FUSIFORME
MICOTICO
DISECANTE HIPERFLUJO

4. FISIOPATOLOGIA
•Se producen en la zona de bifurcación de las arterias
de gran calibre
•Se rompen hacia el espacio subaracnoideo de las
cisternas basales

5. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Cefalea súbita, brusca y severa
 Nauseas y vómitos
 Mareos
 Fatiga
 Diplopia
 Fotofobia
 Rigidez de nuca
 Movimientos anormales
SINTOMAS

6. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Kerning y Brusiski
 Alteración del campo visual
 Parálisis oculomotores
 Hemiparesias
 Confusión, agitación o coma
 HTA
 Déficits neurológicos focales
SIGNOS

7. ESCALA DE HUNT Y HESS
A MAYOR GRADO, MAYOR MORTALIDAD
GRADO CARACTERISTICA MORTALIDAD
PERI QX
PROBABILIDAD
SUPERVIVENCIA
0 Aneurisma no roto -- --
1 Leve cefalea o rigidez de nuca 0 - 5 90
2 Cefalea moderada o severa rigidez
de nuca, parálisis del nervio craneal
2 - 10 75
3 Letargia o confusión, déficit focal
leve
10 - 15 65
4 Coma, déficit focal intenso, postura
de descerebración temprana
60 - 70 45
5 Coma profundo con descerebración 70 - 100 5

8. CLASIF. FISHER MODIFICADA (TAC)
Grado I Sin sangre detectable.
Grado II
Disposición difusa de la sangre en el espacio
subaracnoideo sin coágulos localizados con una
capa vertical menor a 1 mm.
Grado III
Coágulos localizados en el espacio
subaracnoideo o una capa vertical de sangre
mayor o igual a 1 mm.
Grado IV Sangre intraparenquimatosa o intraventricular.

9. FISHER I FISHER II FISHER III
FISHER IV

10. INDICACIONES DE INGRESO A UCI
Todo paciente que haya sido sometido a
un proceso neuroquirúrgico debe tener la
vigilancia en la UCI durante las primeras
12 – 24 horas en el postoperatorio.
La duración de la estancia y el grado de
monitorización dependen del cuadro clínico
que haya motivado el procedimiento
neuroquirúrgico, la aparición de
complicaciones, la coesxistencia de
enfermedades asociadas y la necesidad de
cuidados de enfermería que no puedan ser
ofertados en una planta de hospitalización.

11. COMPLICACIONES HSA - ANEURISMA
RESANGRADO
 su incidencia durante las 2ss, pico
entre las 24-48 horas (+-6%), con
un promedio de 1.5% por día para
los próximos 12-13 días. La
incidencia acumulada en 2ss es
de 20-30%.
 Después de 30d, incidencia a
1.5% al año.
Factores que  probab:
hipertensión, ansiedad, agitación,
convulsiones. Desangrado es la
causa del 7% de muertes en HSA.
HIDROCEFALIA
Aguda (dentro de los 7 días)
o retardada.
VASOESPASMO
 en el 30% de los pacientes.
 isquemia cerebral
retardada. Se produce a
partir del día 3, es máximo
entre los días 6 y 8, se
resuelve usualmente
alrededor del día 12.

12. COMPLICACIONES EXTRANEUROLOGICAS
ANEURISMA
•CV: arritmia, ICC,
alteraciones del EKG,
hipertensión/hipotensión
•Respiratorio: EAP,
atelectasias, SDRA,
alteraciones de la mecánica
ventilatoria
•Alt. medio interno:
hiperglicemia, hiponatremia
•Infección: urinaria,
respiratoria, sepsis

13. VASOESPASMO CEREBRAL
•Es una fuente significante de
morbimoratlidad en pacientes con HSA,
después de la ruptura de una aneurisma.
•Aparece al 3º - 4º día de ruptura y
alcanza su máxima incidencia y
severidad al 7º - 10º día.
•Isquemia cerebral retardada (IRC), es
resultado del espasmo arterial
•Es la causa más común de muerte e
incapacidad por HSA.
Clínicamente se manifiesta según el área
comprometido; deterioro del sensorio,
aparición de nuevos déficits, disminución de
la PA. Con cierta frecuencia se acompaña de
fiebre.

14. LA TRIPLE HHH
Consiste en aumentar la PPC, reduciendo la PIC si está
aumentada, e incrementando la presión arterial sistémica por
expansión de volumen sanguíneo o mediante drogas
vasopresoras.
•HIPERVOLEMIA
•HIPERTENSION
•HEMODILUCION

15. HIPERVOLEMIA
•El aumento del FSC provocada por ésta medida está en relación
con la hemodilución y la disminución de la viscocidad sanguínea, al
ser ésta última variable inversamente proporcional al flujo
sanguíneo.
OBJETIVO:
•PVC 10 – 12 mmHg
•Presión cuña capilar 12 – 15 mmHg, con balance hídricamente
equilibrado o discretamente positivo.
•Infusión de cristaloides: 125 – 150 ml/h y/o coloides
•Reponer horariamente la diuresis con solución salina, ya que la
poliuria subsiguiente a la sobrecarga de fluidos dificulta conseguir
los objetivos trazados.
•Algunos usan desmopresina

16. HIPERTENSION
Mejora los déficit isquémicos por ser el
flujo sanguíneo parcialmente presor
dependiente de las áreas de
vasoespasmo, al tener éstos vasos su
capacidad de autorregulación
deteriorada.
DROGAS: dopamina, noradrenalina
•En el postoperatorio si aparece
vasoespasmo en el doppler transcraneal
se aumenta la presión arterial sistólica
hasta 140 – 160 mmHg
•Si el vasoespasmo es sintomático
superaremos éstos valores hasta
alcanzar cifras de PAS de 180 – 200
mmHg.

17. HEMODILUCION
Siempre se consigue mediante
expansión de volumen.
El hematocrito óptimo para lograr una
disminución de la viscocidad sanguínea,
sin interferir con la capacidad de
transporte de oxígeno de la hemoglobina,
está en torno a un 30%.

18. RESANGRADO
Es el riesgo de que se produzca una nueva
hemorragia, es máximo en los dos primeros días tras
el primer sangrado, y de producirse es más grave que
en la primera semana.
Se manifiesta por aumento brusco de la cefalea,
disminución del nivel de conciencia, nuevo déficit
neurológico, convulsiones, coma, FV
Manejo: La única forma eficaz de prevenirlo es la
cirugía precoz o la realización temprana de un
procedimiento endovascular.

19. HIDROCEFALIA
Consiste en un acumulo de
líquido dentro del cerebro.
La frecuencia es de 8-34%.
Puede ser: Aguda (dentro
de los 7 días) o retardada.
MANEJO: En la etapa inicial, debe
colocarse un catéter que saque el
LCR al exterior.
Cuando persiste o aparece de forma
tardía se coloca un sistema de
derivación que lleve ese líquido a otra
cavidad del organismo, normalmente
el peritoneo.

20. MANEJO EN EL POST
OPERATORIO INMEDIATO
1. Establecer parámetros base de las constantes evaluadas.
2. Observar, detectar y reportar signos de alteración de las
funciones neuronales.
3. Garantizar la atención oportuna.
4. Prevenir complicaciones.
5. Valorar respuestas al tratamiento.
6. Favorecer el proceso de recuperacion.
OBJETIVOS

21. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Reducir la Presión Intracraneal ( PIC )
 Incrementar la Presión Arterial Media ( PAM )
PAM = PAS + 2PAD/3
 Mantener Presión de Perfusión Cerebral ( PPC ) adecuada
PPC = PAM – PIC
 Evitar complicaciones
PIC < 15 mmHg.
 Prevenir disminución de FSC
PPC > 90 mmHg.
 Evitar hipoperfusión cerebral

22. MONITOREO
NO INVASIVO
Estado de conciencia.
 Reactividad Pupilar.
Respuesta motora.
Signos de focalizacion.
Funciones Vitales.
Patron Respiratorio.
Monitoreo de
Sensibilidad.
Electroencefalograma.
Dopler Arteriovenoso
INVASIVO
Monitoreo PIC.
Cateter Bulbo
Yugular.
PVC
Linea Arterial
VM
Capnografía

23. Sólo es válida en pacientes con depertar rápido, permite un buen
seguimiento, aunque si presentan un TOT la respuesta verbal no es
valorable. La caída en su puntuación anuncia la aparición de
complicaciones y obliga a hacer uhn esfuerzo diagnóstico
exhaustivo.

24. REFLEJO CORNEAL: Indemnidad de tronco encefálico
SIMETRÍA PUPILAR
REACTIVIDAD PUPILAR
En pacientes sedados en los que ECG no puede ser realizada, la
valoración del tamaño, simetría, reactividad pupilar supone una fácil y
útil monitorización.

25. Se debe realizar una TAC de control en las
primeras 24 horas del post operatorio, o
antes en situaciones de despertar
anómalo, déficits motores de nueva
aparición, aumento de la PIC
Su medición es deseable en pacientes con
riesgo de hipertensión arterial, pacientes con
HSA que presenten hidrocefalia, vasoespasmo o
ambos
TAC
PIC
CATETER DE SATURACION BULBO
YUGULAR
Determinar si el FSC es suficiente excesivo
o insuficiente para satisfacer las
necesidades metabolicas cerebrales de
oxigeno.

26. EEG
Ayuda para el diagnostico de Convulsiones.
Confirmar muerte cerebral.
Vigilar la supresion de las descargas en
pacientes con crisis comicicales
DOPPLER TRANSCRANEAL
Técnica diagnóstica no invasiva realizada a los pacientes
con patología neurológica que permite la medición de la
velocidad del flujo sanguíneo cerebral, gracias a la emisión
de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que
atraviesan la barrera ósea craneal.

27. PPC
La PPC es uno de los principales estímulos para la
autorregulación cerebral: VN: 80 – 100
mmHg
PPC (100-120 mmHg) = Vasoconstricción FSC
PPC (60 mmHg) = Vasodilatación FSC
PPC < 30 mmHg o menos (hipoxia neuronal y muerte cerebral)
Tº
El metabolismo cerebral aumenta 5 a 7% por cada grado
centígrado que aumente la temperatura.
Lo ideal es mantener una temperatura entre 35 y 37º C en las
primeras 14 horas de haberse producido la lesión cerebral
manteniéndose durante las siguientes 72horas.
PATRON
RESPIRATORIO
Nivel de afectación Patrón respiratorio
Mesencéfalo kusmault
Protuberancia Apneúsica
Bulbar Atáxica
Diencéfalo Cheyne.Stokes

28. FR. Y RITMO
CARDIACO
Al estimular la zona inferior del tronco cerebral se produce
bradicardia, que tambien se da cuando tiene lugar un
incremento de la PIC ademas pueden producir arritmias
como bloqueo ventriculares o fibrilacion ventricular.
FSC
Hipoxia
Isquemia
Hipercapnea
Vasodilatacion C
↑FSC
↑ PIC
Hipocapnea
PaCO2<20mmhg
Vasoconstriccion C.
↓FSC
Isquemia C.
PO2 < 40mmhg
Vasodilatacion C.
↑FSC
↑ PIC
ACIDOSIS ALCALOSIS AGA
GLICEMIA
La hiperglicemia agrava el daño cerebral
isquémico. Estándar valor por debajo de 150 mg/dl

29. MANEJO INICIAL
•Posicion del paciente (cama 30º, alineación de la cabeza)
•Hiperventilacion PaCo2 > 40 mmHg (peligroso) VD, FSC PIC
•Manejo de Fluidos: cristaloides/colides
•Sedacion y farmacos bloqueantes (lidocaina?,midazolan,fentanilo,propofol,
tiopental) dolor,TOT, la tos, la aspiración, los cambios de posición, el
aseo y muchos otros cuidados rutinarios de enfermería.
•Analgesia: tramadol, fentanyl, codeia, petidina
•Control de la Temperatura. Prevenir hipertermia
•Control de la Presion Sanguinea. PAS > 160 mmHg.
•Diureticos osmoticos. Manitol (0.4 – 0.5 g/Kg/dosis. Vigilar: Na, K,
hipovolemia. Solución hipertónica
•Corticosteroides
•Bloqueadores de canales de calcio: nimodipino 60 mg c/4 horas
•Control de crisis comiciales (barbituricos como Fenitoina,Carbamazepina)
•Laxantes: lactulosa

30. PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Dolor agudo: cefalea intensa R/A irritación meníngea y sangrado en el
espacio subaracnoideo
•Valore la intensidad del dolor pidiéndole al paciente que lo califique de
0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor máximo)
•Monitoreo CFV y registro neurológico cada 1 - 2 horas.
•Mantener PAM  100 < 130 mmhg
•Registre la localización e irradiación, tipo e intensidad, signos y síntomas
asociados y factores que lo agravan.
•Cabecera 30 grados, para facilitar el drenaje venoso cerebral
•Mantener la cabeza en posición neutra (línea media)
•Evitar maniobras valsalva (aumento de presión intratorácica o abdominal)
•Administración de analgésico indicados en forma alterna.
•Administración de sedantes, evitar estímulos sensoriales, intensos: luz,
ruidos, etc.
•Evitar la rotación extrema del cuello y su flexión, ya que la compresión o
torsión de las venas yugulares aumentan la PIC.
ACTIVIDADES

31. Alteración de la perfusión del tejido cerebral relacionado a la interrupción
del flujo sanguíneo secundario al aumento de la presión intracerebral y
hemorragia sub aracnoidea
ACTIVIDADES
•Mantener la presión sistólica > 140 mmHg
•Valorar signos de hipoperfusión cerebral
•Administración de agentes antiepilépticos
•Manejo de líquidos y electrolitos
•Colocación y monitoreo de CVC, CSG
•Monitoreo estricto de signos vitales
•Monitoreo neurológico (ECG, pupilas)
•Administraciíon de sedantes EV (MDZ, FTN, PENTHOTAL)
•Valorar estado de sedación (RAMSAY)
•Vigilancia del patrón ventilatorio, vía aérea permeable, uso de
mascarillas, TOT y/o VM
•Monitoreo de parámetros ventilatorios (CO2, PEEP <8)
•Reducir maniobras en cuidados (incrementa PIC)
•Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea
•Auscultar pulmones para ver si hay crepitantes u otros sonidos
adventicios.

32. •Comprobar y registrar la frecuencia, ritmo, pulsos carotídeos, trazado del EKG
•Vigilar los niveles de electrolitos (Na, K)
•Administrar medicamentos inotropos (dopamina, noradrenalina)
•Infusión de cristaloides: 125 – 150 ml/24 h o coloides
•Reponer horariamente la diuresis con solución salina
•Colocar sonda foley/SNG.
•Informar al paciente de los procedimientos a realizar, así como de la
restricción en las visitas.
•Realizar estudios hemáticos de coagulación
•Balance hidroelectrolítico estricto
•Vigilar los niveles de hemoglobina y hematocrito > 30%
•Mantener una saturación de oxígeno > 95%
•Observar y registrar signos de alarma

33. Alteración del bienestar en relación a nauseas y vómitos R/A sangrado en
espacio subaracnoideo
Instruya al paciente a que realice respiraciones profundas y movimientos e
deglución para reducir el efecto nauseoso, si procede y/o colocación de
sonda nasogástrica.
Explique al paciente que es posible que el vómito aparezca sin una sensación
nauseosa previa.
Explíquele que durante el vómito debe lateralizar la cabeza y cuerpo si es
posible.
ACTIVIDADES
Mantenga el cabeza de la cama elevado 30° para reducir la posibilidad de
reflujogastroesofágico.
En el caso del paciente consciente, instrúyale a que se coloque en decúbito
lateral.
Mantenga un equipo de aspiración completo y comprobado junto a la cabecera
del paciente.
Aspirar secreciones, vómito, sangre. Aspirar de acuerdo al manual de
procedimientos.
Utilizar las normas de bioseguridad

34. Riesgo de aspiración R/A Vómitos secundarios a la patología
ACTIVIDADES
Evite las maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta.
Analice el estado de alerta del paciente y suprima la ingesta en caso de
observar afectación de la deglución.
Evite las maniobras de valsalva (defecación forzada, tos, vómitos).
Aspirar secreciones de acuerdo a manual de procedimientos

35. Riesgo potencial a complicaciones r/a aneurisma cerebral presente
:Resangrado Hidrocefalia y Aumento de presión intracraneal (PIC)
ACTIVIDADES
Controle y evalué el nivel de conciencia cada 2 - 4 horas..Utilice la ECG para
valorar la evolución neurológica
Valore el estado cognitivo, la aparición de estados de agitación. Notifique al
Médico cualquier cambio en su estado basal.
Identifique la aparición de cualquier patrón respiratorio anómalo
Examine el estado de las pupilas cada 2 - 4 horas
Valore la reactibilidad pupilar comparado entre ambas. Valore la simetría
de ambas pupilas
De aviso inmediato en caso de aparición de anisocoria y/o disminución de
la reactibilidad popular.
Controle la frecuencia cardiaca y la presión arterial media por turno.

36. La detección de bradicardia en presencia de hipertensión arterial, es un
signo intermedio de aumento de la presión intracraneal. (triada de cushing)
Mantenga el cabezal elevado a 30°.
Evite las maniobras de valsava (defecación forzada, tos vómitos).
Reduzca al mínimo la sobreestimulación sensorial.
Mantenga el cuello y cabeza bien alineados, evitando la flexión para
favorecer el retorno Venoso.
La posición de la cabeza debe evaluarse en forma individual, lo que
se conoce como “ posición optimizada ”

37. Ansiedad y miedo relacionado a: estancia en UCI,Reposo absoluto,
tratamiento quirúrgico (clipaje de aneurisma) Temor al pronostico y calidad de
vida.
ACTIVIDADES
Orientación al paciente y familia sobre normas institucionales, si procede
canalizar con el médico la información del paciente con la familia sobre la
patología vascular y tratamiento.
Informar sobre los tratamientos a realizar
Brindar en todo momento trato personalizado, individualizado.

38. EL OBJETIVO FINAL

39. GRACIAS