aos_da_n1m3t1_Munjin_esp.pptx

Programa de Formación Continua AOSpine
Traumatismos
Manejo del politraumatizado
Autor
Dr.Milan Munjin
Editor
Dr.Néstor Fiore
ÍNDICE

OBJETIVOS
Explicar, de manera introductoria, la problemática
del manejo de los pacientes politraumatizados.
Describir cómo deben manejarse estos pacientes en
las fases prehospitalaria y hospitalaria.
Identificar las prioridades en la asistencia de estos
pacientes politraumatizados.
Describir el enfoque actual del manejo del
trauma raquimedular y el shock en el paciente
politraumatizado.
Programa de Formación Continua AOSpine
Traumatismos
Programa de Formación
Continua AOSpine Traumatismos–Manejo del politraumatizado 2
ÍNDICE
Autor
Dr.Milan Munjin
Editor
Dr.Néstor Fiore

ÍNDICE
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
2. Fase prehospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Rescate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Estabilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Traslado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Síntesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
3. Fase hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Triage en fase hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Manejo del politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tratamiento definitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Síntesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4. Manejo del trauma raquimedular y shock en el politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Trauma raquimedular (TRM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Síntesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
5. Cirugía espinal: cronograma de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Principios de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Síntesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
El trauma constituye la primera causa de muerte en la población
de entre 5 y 38 años. Es la tercera causa general de muerte,
después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Las lesiones de la médula espinal afectan a 14.000 personas al
año en América del Norte. En Canadá se reporta una incidencia
de 64 casos nuevos cada 100.000 habitantes por año. En la
mayoría de los casos, están involucradas las vértebras cervicales.
En el Hospital del Trabajador de Santiago en Chile (HTS), la
incidencia anual estudiada durante el año 2005 fue de 10,8
casos por año.
De acuerdo a los datos del HTS, el costo del primer año de
tratamiento para el trauma vertebromedular (TVM) con tetraplejia
puede ascender a un 1.000.000 de dólares, y entre 500.000 a un
1.000.000 para la paraplejia.
No existe una estandarización en el tratamiento de los pacientes
con TVM. No se ha normado ni es coherente dentro de una misma
institución, de un centro a otro, o entre los centros dentro de una
misma región geográfica. Las estrategias de tratamiento suelen
depender de las experiencias de las instituciones o proveedores de
servicios de salud, de la formación del médico, y de los recursos
disponibles en cada hospital. La gestión puede afectar fuertemente
los resultados en estos pacientes, por lo que los médicos en todo
el mundo se esfuerzan para ofrecer la “mejor y más oportuna
atención”.
Tomando como base la experiencia del HTS y la revisión de la
literatura relevante, se recomiendan las siguientes pautas para el
estudio diagnóstico, la clasificación, el cronograma de manejo y el
registro.
El tratamiento considera dos fases:
La lesión más frecuente es la luxofractura de la columna
cervical media. Los pacientes que sufren lesiones de la médula
espinal a este nivel presentan fenómenos devastadores,
discapacidad definitiva, con amplio impacto en la familia y la
sociedad.
Solo através deun
sistemaorganizado de
atención del traumaque
contempla laatención a
nivel prehospitalaria, el
trasladoyel tratamiento
hospitalarioestandarizado,
acompañado deun enfoque
sistemáticodeevaluación
ymanejo, selogra un
impactosignificativosobre
lamorbimortalidadyla
discapacidadcausadas por
esteproblema.
Fases del tratamiento
del Politraumatizado
Prehospitalaria
Hospitalaria
ÍNDICE

Conceptos generales
La correcta identificación de la magnitud y el mecanismo del
trauma y su efecto anatomofuncional permiten la estratificación
de las víctimas de un accidente.
Establecer la gravedad individual y relativa posibilita seleccionar
la prioridad de traslado.
Mediante la estabilización e inmovilización inicial, se limita la
agravación de la lesión.
De acuerdo a la distancia y los recursos del centro asistencial,
se indica a qué tipo de recinto asistencial y mediante qué vía se
deriva a los pacientes.
En la fase prehospitalaria se deben considerar cuatro aspectos:
rescate, triage, estabilización y traslado.
Rescate
El equipo de rescate debe tripular un vehículo adecuado respecto
a la ubicación, distancia y circunstancias del accidente, y
equipado convenientemente. El personal debe estar entrenado
para reconocer las situaciones que debe enfrentar en el sitio del
accidente y establecer rápidamente sus características:
• número de lesionados;
• gravedad;
• riesgo eventual de complicaciones;
• cantidad de fallecidos.
Cada vez que hay algún fallecido, debe presumirse que el
accidente ha representado una alta transferencia de energía y
se debe sospechar que puede haber otros heridos graves. Estos
hechos deben ser comunicados de inmediato al hospital o al centro
regulador desde donde se distribuirán los recursos necesarios y
adicionales, en caso de ser requeridos (equipos de rescate básicos y
avanzados, medicamentos, etc.).
Si hay heridos que están atrapados
en un vehículo o aplastados por
aludes o escombros, se tomarán
las providencias para rescatarlos
rápida, pero eficientemente.
En esta fase, se debe prestar
atención a emergencias vitales
para controlar el dolor y la
hemorragia:
• mantener una vía aérea
despejada;
• cubrir con apósitos o compresas heridas torácicas penetrantes;
• cohibir, mediante compresión manual y con vendaje, las
hemorragias externas copiosas;
• alinear e inmovilizar en forma provisoría fracturas o
luxofracturas inestables.
Cada localidad debe utilizar un sistema de rescate, coordinación y
transporte acorde a su realidad local.
Triage
La categorización sugerida por el Comité de Trauma del American
College of Surgeons (CT-ACS) contempla el uso de parámetros
fisiológicos y anatómicos, señalando los pacientes que requieren
atención prioritaria.
Si el accidente es individual, una vez cumplidas las medidas
consideradas previamente, el traumatizado está en condiciones
de ser trasladado al hospital donde se le dará atención completa
y definitiva. Si el accidente involucra a un número mayor de
personas, debe efectuarse el triage (palabra de origen francés,
popularizada en trauma, que significa seleccionar por categoría o
características de las lesiones a los pacientes).
2. FASE PREHOSPITALARIA
T
oda acciónquese
aplique debe ajustarseal
principio deno agravaro
provocarnuevas lesiones al
traumatizado.
Sedebe protegerlacolumna
cervical con un collarrígido
ymovilizarseel cuerpo sin
movilizarlacolumna vertebral,
recostandoal paciente sobreuna
tabla espinal cortao larga,según
sealasituación(en el casode
extracciónrápidasolo sepractica
inmovilización en tabla larga).
ÍNDICE

Variables anatómicas
La presencia de una o más de estas lesiones predicen una elevada
tasa de mortalidad:
• lesión penetrante en las siguientes zonas:
– tórax,
– abdomen,
– cabeza,
– cuello,
– axilas,
– ingles;
• 2 o más fracturas proximales de huesos largos de extremidades;
• fractura de pelvis (inestable);
• traumatismo de tórax (tórax inestable);
• traumatismo encefalocraneano (TEC) con compromiso de
conciencia y/o signos de lateralización;
• fractura expuesta o deprimida de cráneo;
• amputaciones traumáticas sobre mano y/o tobillo;
• aplastamiento, desforramiento o grave lesión de extremidades;
• combinaciones de quemaduras en un 15% de la superficie
corporal y aquellas asociadas a lesiones de cara y vía aérea;
• evidencia de grave impacto en accidente vehicular o caída
de altura mayor a 3 metros;
• vuelco con eyección de ocupante fuera del vehículo;
• atropello a peatón a velocidad mayor a 32 km/h;
• accidente en motocicleta a velocidad mayor a 30 km/h.
A esto se agregan edades extremas y factores mórbidos
concomitantes (enfermedades cardiovasculares o respiratorias
conocidas).
La prioridad la tienen los politraumatizados graves con lesiones
recuperables; luego, aquellos con trauma moderado a severo,
y, a continuación, el trauma leve. En último lugar quedan los
traumatizados en estado agónico y los fallecidos.
En esta jerarquización se consideran variables fisiológicas,
anatómicas y un algoritmo para realizar la estratificación.
Variables fisiológicas
Estas variables predicen la gravedad global del paciente y se
correlacionan con la morbimortalidad:
De acuerdo a las características de sus lesiones, el traumatizado
debe ser enviado, en lo posible, en forma directa e inmediata,
al hospital que otorgará la atención definitiva, por la vía
más expeditiva. Si los recursos para atender en el servicio de
urgencia, o para trasladar a los traumatizados desde el sitio
del accidente, son inferiores a las necesidades, debe hacerse
el triage.
ÍNDICE
Escala de Glasgow < 13
Presión sistólica < 90
Frecuencia respiratoria < 10 o > 29

Algoritmo
El siguiente algoritmo ayuda a comprender la toma de decisiones en la clasificación de los pacientes.
ECG < 14 o FR < 10 o > 29 PA < 90 o ET revisado < 11 ET pediátrico < 9
Evaluar lesión anatómica
Evaluar mecanismo de lesión y evidencia
de impacto de alta energía
Evaluar condición médica
Reevaluar control médico
•T
óraxinestable;
•2omásfracturasproximalesdehuesoslargos;
•Amputaciónproximaldemuñecaotobillo;
•Todotraumapenetrantedecabeza,cuello,torsoyextremidades
proximalesacoco yrodilla;
•Fracturadecráneoexpuestaydeprimida;
•Parálisis deextrmidades;
•Fracturaspélvicas(inestables);
•Combinacióndetraumayquemaduras;
•Quemadurasmayores;
•TECconcompromisodeconcienciay/
osignosdelateralización;
•Aplastamiento,desforramientoogravelesióndeextremidades.
•Eyeccióndesdeauto;
•Muertedepasajerosenelmismocompartimiento;
•Peatónexpedidooatropellado;
•Colisióndeautomovilaaltavelocidad;
•Deformidaddelautomovil> 50cm;
•Colisióndemoto> 32km/
hoseparaciónconductor–moto;
•Tiempoderescate> 6min;
•Volcamiento,pasajerosindispositivodeseguridad;
•Impactoautomovil–peatónavelocidad> 8km/
h;
•Velocidadinicial> 60km/
h;
•Intrusióncompartimiento> 30cm.
•Edad< 5o> 55años;
•Embarazo;
•Pacienteinmunosuprimido;
•Enfermedadescardiopatia,respiratorias;
•Diabético– insulinodependiente;
•Obesidadmórbida;
•Coagulopatía.
•Traslado a centro de trauma
•Alertarequipo de trauma
Algotitmo de toma de decisiones en Triage
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Medición de signos vitales y nivel de conciencia
SÍ
ÍNDICE
SÍ
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
NO

Todos los antecedentes sobre el accidente, aportados muchas
veces por familiares y testigos, el tratamiento administrado y los
cambios que el traumatizado sufre en su evolución deben quedar
consignados en una hoja de registro clara, en orden, legible, y ser
entregados al médico al llegar al hospital.
Traslado
Una frecuente comunicación radial del equipo de rescate con el
hospital base y personal médico de turno permitirá la entrega de
indicaciones de manejo que puedan beneficiar al paciente durante
el traslado, al mismo tiempo que el equipo designado para la
reanimación ya esté esperando al lesionado.
Si se trabaja en base a protocolos de rescate, se puede obviar el
traslado a un determinado centro de menor resolución, llevando
al accidentado a un centro especializado de mayor resolución. La
forma de transporte más efectiva puede incluir hasta el rescate
aéreo. El mismo se ha demostrado en los últimos años como un
medio de transporte rápido, seguro y efectivo en disminuir la
mortalidad del trauma al reducir significativamente el tiempo que
pudiera transcurrir entre el accidente y el tratamiento definitivo.
Condiciones del traslado
El traslado debe hacerse en forma expedita y experta. El
accidentado debe estar permanentemente atendido y vigilado.
Nunca debe quedar solo.
Se puede eliminar la contaminación grosera de algunas heridas y
cubrirlas con apósitos estériles o elementos de curación limpios.
Si durante el viaje el paciente presenta deterioro hemodinámico
significativo y la distancia o tiempo de traslado son mu y
prolongados, debe considerarse la conveniencia de insertar una
o dos vías venosas con un trócar calibre 14 o 16 e iniciar aporte
de volumen.
Si el paciente presenta vómitos, debe ser girado en block, con o
sin las tablas espinales, para evitar la aspiración de este material
hacia la vía aérea superior.
Las condiciones de inmovilización de las extremidades deben ser
observadas de forma continua.
Las siguientes modificaciones deben ser observadas y corregidas
en forma permanente:
• posición,
• tracción,
• palpación de pulsos.
Si se usan férulas inflables de inmovilización, debe vigilarse
constantemente la presión de inflado, recordando que esta se
modifica al pasar de un ambiente caluroso a uno frío o en la
altura de la cordillera o helicóptero en relación al nivel del mar.
Detención para estabilización intermedia
Si el paciente sufre un agravamiento, o la distancia y tiempo
requeridos para el traslado al hospital definitivo son muy largos,
entonces puede justificarse una escala en un hospital periférico.
Estabilización
En función de la distancia y tiempo requeridos para llegar al
hospital de atención definitiva, se deberán oxigenar y establecer las
vías venosas para aportar volumen.
Se deben asegurar además las siguientes medidas:
• obtención de vía aérea permeable;
• inmovilización de la columna cervical;
• cierre de heridas torácicas (con gasa);
• control de hemorragias externas (con gasa en compresión);
• inmovilizaciones (férulas).
Si el accidente ha ocurrido a corta distancia, no se debe perder
tiempo en estas maniobras, salvo con la administración de
oxígeno.
Las medidas que se hayan aplicado en el sitio del accidente
deben ser observadas permanentemente y corregidas, de ser
necesario.
ÍNDICE

Esta escala debe tener como únicos objetivos los siguientes:
• asegurar la mantención de una vía aérea permeable y su
oxigenación;
• colocar o ajustar el collar cervical;
• insertar 2 vías venosas periféricas e iniciar aporte de volumen;
• alinear, traccionar, inmovilizar provisoriamente lesiones
osteoarticulares severamente deformantes de las extremidades;
• efectuar algún procedimiento que supere las capacidades del
personal que está efectuando el rescate (drenaje pleural, por
ejemplo).
Un hospital definitivo que atiende trauma debe contar con recursos
físicos y humanos adecuados que funcionen con la misma eficiencia
las 24 horas del día:
• laboratorio,
• banco de sangre,
• diagnóstico por imágenes,
• quirófano,
• unidad de cuidados intensivos,
• grupo de personal de salud entrenado.
En este último, sobresalen equipos médicos multidisciplinarios
integrados que participan en forma simultánea o sucesiva para
resolver esta grave problemática.
Estas medidas deben
cumplirsesin pérdida de
tiempo. En estaescala no se
debe hospitalizaral paciente
y,en general, no sejustifican
demoras porexámenes
diagnósticos,ni otras
medidas terapéuticas que
no guarden relacióncon la
estabilizacióndel paciente.
Síntesis: FASE PREHOSPITALARIA
Durante la atención prehospitalaria lo esencial es realizar las
siguientes acciones:
•mantención de la vía aérea y ventilación;
•control de hemorragias externas;
•adecuada inmovilización del paciente.
Lo importante es acortar el tiempo de permanencia en el lugar del
accidente, con miras a un traslado rápido y expeditivo al lugar más
adecuado y capacitado para el tratamiento integral.
El politraumatizado debe ser identificado y evaluado para la
estratificación de gravedad. En base a los criterios del CT–ACS, el
paciente será trasladado con la mayor rapidez al hospital, donde
recibirá atención médica eficiente, tanto de urgencia como definitiva.
Este traslado debe realizarse en forma eficaz, segura y comunicada
con el centro que corresponda según la gravedad de la víctima. Esta
es la única forma en que se logra reducir la morbilidad, el período
de reposo, la invalidez o la muerte de estos pacientes.
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3. FASE HOSPITALARIA
Conceptos generales
La fase hospitalaria está organizada para recibir a los pacientes en
áreas correspondientes a su gravedad (sala de reanimación para los
más graves) y con equipamiento adecuado. Además, la necesaria y
pronta coordinación con laboratorio, banco de sangre, servicio de
rayos e imágenes u otros servicios de apoyo son esenciales para el
buen manejo de este tipo de pacientes.
Triage en fase hospitalaria
Se refiere a la selección de los accidentados basándose en las
necesidades de tratamiento, de acuerdo a la gravedad de las
lesiones y los recursos disponibles en la entidad receptora.
El triage puede ser aplicado en casos de accidentes con víctimas
múltiples cuando el número de pacientes y la gravedad de sus
lesiones no exceden las capacidades de la institución receptora
para tratarlos. Los lesionados con compromiso vital y aquellos
con trauma múltiple son tratados en primer lugar.
En caso de desastres o accidentes masivos, el número de pacientes
puede exceder, largamente, las capacidades de una determinada
institución y su dotación de personal. De ser así, se prioriza a los
pacientes con mayores posibilidades de sobrevida y que requieran
el menor gasto en equipos, insumos, tiempo y personal.
El sistema que más se ha popularizado ha sido desarrollado por el
Colegio Americano de Cirujanos ATLS. Está orientado a enfocar los
problemas de la primera atención y a decidir las prioridades.
Evaluación inicial
El examen inicial tiene las siguientes características:
• debe ser rápido, preciso y eficiente, cubriendo las funciones
vitales;
• no debe demorar más de 2 minutos;
• pretende identificar lesiones que hagan peligrar la vida y/o
extremidades del paciente, en caso de no ser tratadas de
inmediato.
ÍNDICE
Muertes inmediatas (aproximadamente en el 50% de los casos)
Se producen en el sitio del accidente o inmediatamente después
debido a dislaceraciones de las siguientes zonas:
• cerebro, • médula espinal, • grandes vasos,
• tronco del encéfalo, • corazón, • etc.
Muertes precoces (aproximadamente en el 30% de los casos)
Entre 3 y 4 horas desde el accidente. Las causas pueden ser las
siguientes:
•hemorragias mayores intracraneanas;
•lesiones graves torácicas y/o abdominales.
Son consideradas muertes prevenibles, al alcance de procedimientos
quirúrgicos actuales, si se tratan a tiempo en centros con recursos
adecuados.
Este grupo es crucial: son capaces de obtener mayores posibilidades
de sobrevida en las intervenciones.
Muertes tardías
Ocurren días o semanas después del trauma y son causadas, en el
8 0 % de los casos, por sepsis y/o falla orgánica sistémica múltiple.

Se evalúa la gravedad de las lesiones y ello es lo que determina
las prioridades del tratamiento. Escasos segundos deben bastar al
médico experimentado para catalogar a un paciente en alguno de
los siguientes estados:
• muerto o en vías de fallecer;
• en shock con compromiso de funciones vitales (vía aérea);
• estable o inestable.
Esto se realiza a través del rápido examen de vía aérea, pulso, nivel
de conciencia, perfusión periférica, venas del cuello, respiración y
circulación, entre otros.
Resucitación
La mayoría de las veces se efectúa simultáneamente con la
evaluación inicial, ya que las lesiones con compromiso vital deben
ser tratadas tan pronto como sean identificadas.
Para organizar la metodología, se puede recurrir al ABC (por
sus siglas en inglés: air, breathing y circulation) de la resucitación,
agregando los principios D y E (por sus siglas en inglés: disability y
expose).
La resucitación debe ser dirigida y coordinada por una persona con
experiencia.
A) Vía aérea permeable (con control de la columna cervical)
Se efectúa intubación naso u orotr aque al c uando existe
compromiso respiratorio evidente, pero presumiendo fractura
de columna cervical en todo paciente inconsciente con trauma
craneano y/o facial severo hasta comprobar lo contrario.
Esto se realiza mediante radiografía lateral de la columna cervical
a través de la cual se debe visualizar desde C1 a C7. Entre tanto,
se debe mantener alineada la columna cervical inmovilizándola
con un collar cervical semirrígido y evitando hiperextensión
durante maniobras de resucitación, especialmente en intubación
orotraqueal.
Se debe tener en cuenta que la radiografía de columna cervical
lateral no descarta absolutamente todas las posibles lesiones de la
misma, pero da la seguridad de poder efectuar maniobras que no
provoquen o empeoren una lesión existente. En caso de dudas,
y en base al juicio clínico, los procedimientos de inmovilización
deben ser mantenidos hasta que un estudio radiológico adecuado,
y la evaluaciones neuroquirúrgica u ortopédica descarten una
lesión.
Es importante recordar que se debe
asumir u na lesión de columna
cervical en cualquier paciente con
trauma múltiple, especialmente si
va acompañado de compromiso
de conciencia y/o trauma contuso
sobre cara y nivel clavicular.
Ante el fracaso en a s egur ar vía aére a (nasal u oral) en
aproximadamente 60 segundos, y en caso de que no exista
posibilidad de ventilar con mascarilla, se debe considerar una
cricotiroidotomía, a través de membrana cricotiroidea que deja
pasar tubo endotraqueal N° 5 o N° 6. La traqueotomía debe ser el
procedimiento elegido, a efectuar en quirófano, preferentemente.
Es necesario suplementar siempre con oxígeno.
Es importante que el examen sea un procedimiento organizado
paso a paso, aun cuando se enfrente a lesiones múltiples,
o, de lo contrario, lesiones críticas pasarán inadvertidas,
mientras que lesiones menos graves pueden ser consideradas
prioritarias.
A) Vía aérea permeable
B) Respiración
C) Circulación y control de hemorragias
E) Exposición completamente al
desnudo al paciente
D) Evaluación neurológica inicial
Principios de
resucitación
Laprotección delacolumna
cervical ylamédula espinal
constituyen los principios
fundamentales demanejo.
ÍNDICE

B) Respiración
ÍNDICE
Corresponde a los traumatismos que se producen anatómicamente
por debajo de la laringe. Consiste en evaluar los siguientes ítems:
• excursión respiratoria torácica e intercambio aéreo;
• estabilidad de la pared torácica o movilidad paradojal;
• frecuencia respiratoria;
• auscultación pulmonar.
Se debe palpar posición de tráquea y determinar la presencia de
enfisema subcutáneo.
La presencia de alguno de los siguientes síntomas indica necesidad
de efectuar ventilación asistida:
• estridor;
• cianosis;
• ansiedad;
• retracción intercostal;
• uso de musculatura respiratoria accesoria;
• polipnea mayor a 30 por minuto;
• bradipnea menor a 12 por minuto que señale agotamiento
respiratorio cercano.
El neumotórax puede ser una complicación importante. Se pueden
considerar los siguientes tipos:
La ventilación y oxigenación adecuada del paciente traumatizado
requieren de un aporte de aire que suministre el volumen y la
concentración necesaria de oxígeno (10 a 12 litros por minuto,
alcanzando concentraciones de hasta 85% o más). Esto no se logra
con nariceras o máscaras simples. Por esto, debe usarse un tipo de
Neumotórax
a tensión
Requiere drenaje inmediato (aspirar con
aguja). En caso de obtener aire, se
debe instalar tubo pleural.
Neumotórax abierto
(con traumatopnea)
Se debe transformar en cerrado e
instalar un tubo pleural.
máscara que proporcione una concentración conocida de oxigeno,
o bien una máscara de recirculación.
Un buen complemento para la monitorización del manej o
adecuado, durante las maniobras de control de la vía aérea y su
efectividad, lo constituye el uso de los oxímetros de pulso. Este
dispositivo permite, por métodos colorimétricos, determinar
la saturación de oxígeno y la hemoglobina a nivel periférico,
pero no mide la ventilación ni la presión parcial de oxígeno
sanguíneo. Una vía aérea permeable y una ventilación adecuada,
con concentración de oxígeno administrado en cantidad suficiente,
deberían manifestarse en mediciones de oximetría sobre el valor
90.
C) Circulación y control de hemorragias
El estado circulatorio se establece por los siguientes parámetros:
• pulso;
• presión arterial;
• temperatura de la piel;
• sudoración;
• pulsos dístales de extremidades;
• lleno capilar (2 segundos en pacientes normovolémicos);
• latidos cardíacos;
• estado de las venas del cuello;
• electrocardiograma (ECG).
Los elementos de observación clínica que puede n aportar
información significativa y rápida respecto a la situación
hemodinámica, en pocos segundos, son los siguientes:
• nivel de conciencia,
• color de la piel,
• aspecto de la piel,
• pulso.
En cambio, la repercusión de la hipovolemia sobre los niveles
de presión arterial es más tardía y se manifiesta al agotarse los
mecanismos de compensación, a los cuales el organismo recurre

con el fin de asegurar perfusión a los órganos más vitales (corazón,
cerebro, riñones).
Ante el sangrado se requiere rapidez de acción y es necesario tomar
las siguientes medidas:
• identificar y controlar hemorragias exanguinantes, arteriales y
venosas;
• considerar la compresión directa sobre el vaso sangrante o la
herida hasta poder efectuar el tratamiento definitivo;
• considerar como opción los torniquetes solo en amputaciones
traumáticas;
• evitar hemostasia a ciegas (daño vascular y neurológico).
La hipovolemia es la mayor causa de shock. Por lo tanto, deben
buscarse hemorragias ocultas en tórax, abdome n y pelvis
(retroperitoneo). El trauma encéfalo craneano (TEC), por sí solo
no causa shock.
Se debe descartar shock por lesión medular buscando alguna
movilidad en dedos de extremidades inferiores, evaluando los
reflejos osteotendineos y el estado del tono esfínter anal.
Si las venas del cuello están distendidas, se deben descartar los
siguientes estados clínicos:
• neumotórax a tensión;
• taponamiento cardíaco (ante la duda, se debe aplicar
pericardiocentesis vía subesternal para drenaje temporal de un
hemopericardio mientras se lleva al paciente a quirófano para la
cirugía);
• contusión de miocardio;
• infarto cardíaco;
• embolismo aéreo.
Cuando hay hipovolemia presente, se debe tener una vía
venosa, en lo posible con 2 líneas periféricas gruesas (N°
14 o N° 16), ya sea por vía percutánea o por denudación
(canalización quirúrgica). Es conveniente en extremidades
inferiores cuando hay lesión torácica grave, y en las superiores,
si existe de lesión abdominal.
También se debe tomar muestra de sangre que indique los
siguientes parámetros:
• clasificación;
• gases arteriales;
• química básica:
– hematocrito,
– hemoglobina,
– uremia,
– glucemia,
– electrolitos,
– amilasemia,
– pruebas de coagulación,
– calcemia,
– etc.
La reposición de volumen debe ser agresiva y con solución salina
balanceada (lactato de Ringer o solución salina fisiológica). Se
deben administrar entre 2 y 3 litros por entre
10 y 20 segundos cuando hay compromiso
hemodinámico. Luego se debe proseguir con
sangre en caso de que persista la inestabilidad
hemodinámica. Recordar que el vol ume n
de sangre estimado como pérdida requiere
3 a 4 veces el volumen en cristaloides para
compensarla. Por ejemplo: 500 ml de sangre
perdidos son compensados por 1.500 a 2.000
ml de solución salina. Lo ideal es mantener
el hematocrito entre 30% a 35% que son las
condiciones deseables de viscosidad y niveles
adecuados para el transporte de oxígeno.
La to mografía co mp ut ad a multicorte ha
logrado reducirlos tiempos requeridos para su
realización. Con las ventajas de especificidad
y sensibilidad, y el agregado de poder realizar
estudios vasculares (angiografía), utilizando
u n doble medio de contraste: digestivo y
endovenoso.
Si la reposición sobrepasa los 3 litros sin que se
haya recuperado la estabilidad hemodinámica,
se debe considerar la cirugía para controlar la
hemorragia, en lo posible, si se ha localizado el
sitio del sangrado.
El énfasis
debe
ponerse en
el control
adecuado y
precozdel
origen del
sangrado,
más que en
lareposición
devolumen
quepodría
favorecer
un mayor
sangrado
al interferir
con los
mecanismosde
compensación,
alos cuales
recurreel
organismo
paraintentar
controlarlo.
ÍNDICE

TEC 0 Trauma mínimo.
TEC I
Trauma leve:
•Glasgow 13-15 p.
•Con o sin fracturas.
•Pérdida de conciencia < 5’.
•Recuperación completa.
TEC II
Trauma moderado
•Glasgow 9-13.
•Lesiones intracraneales.
TEC III
Trauma moderado
•Glasgow 8 <.
Característica Score
Cómo
abre los
ojos
Espontáneamente 4
Al hablarle 3
Al hacerle daño 2
No los abre 1
Cuál es la
respuesta
motora
Obedece adecuadamente 6
Localiza la estimulación 5
Huye de la estimulación 4
Responde en flexión 3
Responde en extensión 2
No se mueve 1
Cuál es la
respuesta
verbal
Habla coherentemente 5
Tiene conversación confusa 4
Dice palabras inapropiadas 3
Emite sonidos incomprensibles 2
No habla ni emite sonidos 1
La ecografía abdominal dirigida a los cuatro cuadrantes (Eco-fast),
cavidades pleurales y pericardio es capaz de entregar información
rápida y precoz para la detección de sangrado oculto a estos
niveles. Dado que que no es invasiva, se puede realizar y/o llevar al
lado del paciente, y repetir en forma secuencial, sin que altere las
condiciones básales del mismo.
D) Evaluación neurológica inicial
El estado neurológico se establece mediante un rápido examen en
que se pesquisan los siguientes parámetros:
• nivel de conciencia (alerta, responde a la voz y al dolor, o sin
respuesta alguna);
• tamaño y reacción pupilar;
• movimientos de extremidades, espontáneos o provocados;
• signos de lateralización;
• registros de posible nivel de lesión medular en caso de sospecha.
La escala de Glasgow considera 3 ítems:
Es de extrema utilidad para evaluar la gravedad de un trauma
craneoencefálico (TEC) la siguiente clasificación:
Debe recordarse que las alteraciones de conciencia, además del
trauma craneoencefálico (TEC), pueden deberse a cualquiera de las
siguientes causas:
• hipoxemia,
• hipovolemia,
• drogas,
• alcohol.
Inmediatamente después, es importante reconocer y tratar la
lesión de encéfalo (hiperventilación, manitol indicado en cuadro
rápidamente progresivo), una vez excluidos los otros posibles
factores que puedan estar provocándola (hipoglucemia, alcohol,
narcóticos u otras drogas).
A pesar de haberse instituido todos los aspectos del manejo de la
lesión craneoencefálica, se puede producir un deterioro rápido e
inesperado. Esto puede minimizarse a través de una reevaluación
frecuente capaz de detectar cambios precoces. Puede ser necesario
volver a la evaluación primaria y confirmar que se mantiene una
vía aérea asegurada, ventilación y oxigenación apropiadas, así
como una adecuada perfusión cerebral. También debe recurrirse a
la consulta con el neurocirujano, con el fin de obtener la opinión
experta para guiar conductas de tratamiento actuales o adicionales,
mecanismos de traslado u otras acciones.
LaEscaladeComa de
Glasgow(ECG) es un
método rápido ysimple
paradeterminar el
nivel deconciencia. Es
además predictivo dela
evolución del paciente en
cuanto asu compromiso
neurológico, particularmente
considerando lamejor
respuestamotora.
La prioridad en un paciente traumatizado
conalteración deconcienciasebasaen
reconocerytratarlaanoxiayel shock.
ÍNDICE

E) Exposición completamente al desnudo del paciente
Este paso es obligatorio para permitir un examen adecuado y
completo por cara anterior y posterior, movilizando al paciente en
bloque en caso de existir sospecha de lesión de columna.
Una vez hecho esto, se hace imperativo cubrir al lesionado con
frazadas tibias o activar aparatos de calefacción externa en el
servicio de urgencia, con el fin de prevenir hipotermia en el
paciente. Los líquidos intravenosos a administrar también deben
estar previamente entibiados.
Complementos a la evaluación inicial y resucitación
Una vez establecidas y aseguradas la vía aérea y la ventilación,
se procede a completar la resucitación inicial mediante el
cumplimiento de los siguientes ítems:
Cuando es necesario, se administra oxígeno suplementario. Se
realiza control con oximetría de pulso que permite visualizar
pulso y saturación de oxígeno de forma continua. No mide la
presión parcial de oxígeno ni la presión parcial de anhídrido
carbónico.
La presencia de arritmias y cambios en segmento ST del
electrocardiograma pueden ser señales de contusión cardíaca,
y para ello se tiene presente el monitoreo cardíaco. La
actividad eléctrica sin pulso (antiguamente llamada disociación
electromecánica) p uede indicar taponamient o cardíaco,
neumotórax a tensión o hipovolemia severa. En presencia de
bradicardia, conducción aberrante y extrasístoles prematuros,
se debe sospechar inmediatamente hipoxia e hipoperfusión. La
hipotermia extrema también puede causar disrritmias.
Corresponde realizar la cateterización de la vejiga, excepto en
caso de sospecha de desgarro de la uretra posterior (si existe
sangre en el meato, incapacidad de micción, hallazgo de una
próstata flotante al examen rectal y una fractura desplazada de
la pelvis). En caso de sospecha, se realiza una uretrografía para
descartar. También se debe monitorizar el flujo urinario y enviar
muestra de orina para investigar hematuria.
Se pretende también lograr la estabilización de fracturas cerradas
de huesos largos para impedir una hemorragia mayor.
La intubación nasogástrica se utiliza para investigar sangre y
vaciamiento gástrico, y evitar aspiración pulmonar. Se debe
tener precaución cuando existen o hay sospecha de fracturas
de base de cráneo, con eventual compromiso de lámina cribosa
del etmoides. En tal caso, la intubación puede ser de colocación
orogástrica.
Se debe obtener radiografía de tórax y pelvis anteroposterior
temprana, en lo posible, con el paciente sentado o de pie. Estos
estudios son los más importantes ya que pueden dar información
sobre las siguientes situaciones:
• ubicación del tubo endotraqueal;
• ocupación de la cavidad torácica:
– pleural,
– mediastinal,
– pericárdica,
– de diafragma,
– de abdomen,
– etc.;
• pelvis: presencia y tipo de fracturas.
Tratamiento definitivo
Una vez completada la evaluación clínica, para llegar a diagnósticos
con certeza son necesarios los estudios de imágenes.
Radiografía
Este método ha sido desplazado por el estudio de tomografía
computada total (en los sitios en que está disponible), como
evaluación de emergencia en el ingreso y reanimación del paciente
con sospecha de lesión espinal y/o raquimedular (Hadley et al.,
2002; Harris y Sethi, 2006).
Lo más importante es la temperatura corporal del paciente, no
la comodidad del personal que se ocupa de su cuidado.
ÍNDICE

Considerando la radiología, se establece que la serie de trauma
de la columna cervical (anteroposterior, lateral, y C1-C2) es
el estándar recomendado para la evaluación de la columna
cervical en pacientes sintomáticos.
Esto debe ser complementado con la tomografía computada
para definir con mayor precisión las áreas que son sospechosas,
visualizando bien las zonas de transición occipitocervical y
cervicotoráxica.
El collar cervical puede ser retirado con una serie normal
radiológica de la columna cervical (incluyendo suplementos de
tomografía computada, en caso de ser necesario), o bien por un
estudio normal de imágenes por resonancia magnética (RMN).
En pacientes inconscientes, debe mantenerse la inmovilización
de la columna cervical hasta obtener la evidencia de estudios
de imágenes normales de la columna cervical con radiografías,
incluidos los suplementos de tomografía computada o RMN, caso
sea necesario.
Tomografía computada
Las radiografías simples de la columna vertebral no son necesarias
en la evaluación inicial, si se cuenta con métodos avanzados de
diagnóstico por imágenes (Brown, Antevil, Sise y Sack, 2005).
Los estudios más recientes confirman los beneficios de la tomografía
de cuerpo entero para la detección de lesiones viscerales del
abdomen, así como las lesiones óseas de la pelvis y columna
vertebral.
Resonancia magnética (RMN)
Es el método de imagen más sensible para la evaluación de tejidos
blandos. Así, la RMN de la columna vertebral proporciona la mejor
imagen de estructuras neurológicas, ligamentos y discos.
La RMN es más útil en pacientes cuyas radiografías simples o
tomografía computada no explican el cuadro clínico del paciente.
En casos de compromiso neurológico sin evidencia de lesión
estructural en radiografías y tomografías (SIWORA), la RMN puede
brindar una información de extremo valor diagnóstico.
Vaccaro y Eck (2010) informaron que el 25% de los pacientes
con déficit neurológico en la
presentación inicial con lesiones
torácicas o cervicales cambia su
plan de tratamiento preliminar,
después de la obtención de la
RMN. El mismo estudio reveló
que la RMN no altera el plan
de t r a t a mi e n t o en pa ci e nt e s
neurológicamente intactos.
Laevidencia señalaqueen
pacientes politraumatizados
latomografíacomputada
multicortedelacolumna
identificael 99,3% detodas
las fracturas vertebrales. Los
casos no diagnosticados son
lesiones menores o queno
requieren tratamiento.
LaRMN puede proporcionar
informaciónvaliosasobre los
ligamentosydiscos,sin el
riesgoadicional delos estudios
dinámicosen flexoextensión.
Síntesis: FASE HOSPITALARIA
La valoración sistemática, en base a protocolos, con algoritmos
establecidos de evaluación, procedimientos de resucitación,
diagnóstico clínico, neurológico y por imágenes garantiza un
manejo homogéneo de los casos, con una estadificación apropiada,
oportuna e integral de las lesiones traumáticas.
ÍNDICE

T
rauma raquimedular (TRM)
La administración de corticosteroides contribuye a revenir el daño
secundario. No hay pruebas suficientes para apoyar las normas
de tratamiento ni las pautas sobre cómo debe ser el tratamiento
(Bracken et al., 1990).
La administración de metilprednisolona no está probada como un
estándar de atención, ni tampoco puede ser considerada como un
tratamiento recomendado. La prueba de la eficacia del fármaco y el
efecto son débiles y podrían representar casos aleatorios.
En el sentido más estricto, las 24 horas en la administración
de metilprednisolona deben ser consideradas para su uso en la
experimentación clínica. No son recomendables 48 horas de
terapia. Estas conclusiones son importantes a considerar en el
diseño de futuros ensayos y en el ámbito médico-legal (Hurlbert,
2000).
En los pacientes con lesión parcial, los corticoides podrían ampliar
la ventana terapéutica hasta la descompresión y la estabilización
definitiva. Este hecho es imposible de probar con evidencia Ib, pero
sin embargo los trabajos recientes de Fehlings apoyan esta línea de
acción (Fehlings et al., 2008).
La dosis inicial de metilprednisolona en bolo vía endovenosa es de
30 mg/kg, y se debe mantener a razón de 5,4 mg/kg/h durante las
23 horas siguientes.
Shock
Los pacientes que sufren un trauma
raquimedular (TRM) se encuentra n
generalmente categorizados dentro del
politraumatismo. Por lo tanto, estos
pacientes tienen 2 potenciales causas de
compromiso hemodinámico:
• hipovolemia;
• shock neurogénico (pérdida del
tono vasomotor reflejado en forma
primaria como una hipotensión y
bradicardia generalizada).
Se ha recomendado que la terapia
de reemplazo de volumen mantenga
la presión arterial media entre 8 0
y 100 mmHg. En caso de que esto
sea insuficiente, se debe instaurar
tratamiento con fármacos beta agonistas,
como la dopamina o la dobutamina. El uso de alfa agonistas, como
la adrenalina, debe ser evitado porque puede incrementar y afectar
directamente la poscarga cardíaca Fehlings et al., 2008).
4. MANEJO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR Y SHOCK
EN EL POLITRAUMATIZADO
Serecomienda administrar
corticoides solo por
24 horas en lesiones
incompletas, comenzando
antes delas 8 horas de
evolución, en preparación
paraladescompresión y
estabilizaciónquirúrgica.
Lahipoxemia puede
agravaraun más el
pronóstico deun
lesionado medular.
Las lesiones altas,por
encimadeC6, con
interrupcióndela
cadena simpática, por
logeneral, sepresentan
con hipotensión y
bradicardia. Esta
condición, denominada
shockneurogénico,
conduceaotros
problemas deperfusión
delamédula espinal.
El tratamiento con metilprednisolona por 24 o 48 horas se
recomienda como una opción en pacientes con lesión medular
aguda. Solo debería llevarse a cabo cuando el potencial
beneficio es mayor que los potenciales daños.
Síntesis: MANEJO DEL TRAUMA
RAQUIMEDULAR YSHOCK EN EL
POLITRAUMATIZADO
El manejo con corticoides en el trauma medular, que fue por
más de una década un estándar de tratamiento, se encuentra en
revisión. Poder diferenciar shock hipovolémico de neurogénico es
clave focalizar en una terapia de reposición o medicamentosa.
ÍNDICE

5. CIRUGÍA ESPINAL: CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO
Las luxaciones articulares deben reducirse, y las fracturas de
huesos largos, estabilizarse con fijación externa. Esto puede ser
concomitante con el posicionamiento del paciente en decúbito
supino.
La técnica a utilizar debe adaptarse a las distintas regiones:
• occipitocervicales,
• C1-C2,
• cervical baja,
• cervicotoráxica,
• toráxica,
• toracolumbar,
• lumbar baja,
• sacras.
Cada una de estas regiones tiene particularidades y compromiso
esquelético que conlleva niveles de estabilización variables.
Conceptos generales
La cirugía inmediata tiene múltiples ventajas y no se asocia con
mayor deterioro neurológico.
La estadía en unidad de cuidados es más corta para los pacientes
estabilizados quirúrgicamente en forma precoz. Así, la incidencia
de neumonía es menor, y los costos también son inferiores.
La diferencia más notable se da en los pacientes con fractura
torácica. Estos presentan además un menor número de días con
ventilación asistida (Croce, Bee, Pritchard, Miller y Fabian, 2001).
Principios de tratamiento
En general, los principios del tratamiento quirúrgico son los
siguientes:
• reducción de la lesión vertebral;
• descompresión directa o indirecta de los elementos neurales;
• estabilización de los segmentos lesionados, evitando la
inmovilización externa;
• mínimo sacrificio de los segmentos espinales intactos;
• ayuda a una rehabilitación precoz.
En el caso específico de la columna cervical, la reducción mediante
halotracción cumple el primer objetivo, pero no estabiliza el
segmento. Se debe asegurar la estabilidad definitiva en cuanto
las condiciones fisiológicas lo permitan y los equipos técnicos y
humanos estén disponibles.
El mejor procedimiento quirúrgico es aquel que realinea la
columna, la descomprime y fija, permitiendo generar u n
ambiente para la revascularización y reparación.
Síntesis: CIRUGÍA ESPINAL: CRONOGRAMA
DE TRAT
AMIENTO
La cirugía debe efectuarse una vez completadas las imágenes y
descartadas las lesiones intracraneales expansivas y la hipertensión
endocraneana que tienen prioridad. Asimismo, el estudio
toracoabdominal debe haberse completado previamente de
acuerdo al ATLS.
ÍNDICE

BIBLIOGRAFÍA
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Continua AOSpine Traumatismos–Manejo del politraumatizado N1.M3.T1 19
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