venoso

1. V CURSO DE ACTUALIZACIONES
EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA
15. Animales venenosos
Toxicología Clínica
Servicio de Urgencias
Hospital Clinic Barcelona
Palma de Mallorca
28 de Abril de 2016
Email: esalgado@clinic.cat
Dr. Emilio Salgado García

2. Principales animales venenosos en nuestro medio (I)
Principales animales venenosos en nuestro medio (I)
Invertebrados: Artrópodos Arácnidos Araña (Loxosceles, Latrodectus)
Escorpión
Garrapata
Miriápodos Escolopendra
Insectos Mosquito
Abeja, Avispa
Hormiga
Invertebrados: Artrópodos Arácnidos Araña (Loxosceles, Latrodectus)
Escorpión
Garrapata
Miriápodos Escolopendra
Insectos Mosquito
Abeja, Avispa
Hormiga

3. Garrapata (Ixodes ricinus)
Dispone de un hipostoma dentado que la fija a la piel.
Inocula un veneno que produce un edema eritematoso,
que a los 3-4 días evoluciona a una escara necrótica con
adenopatías. La neurotoxina puede inducir polineuritis.
Puede transmitir la fiebre botonosa mediterranea
(Ricketsia connori) y la enfermedad de Lyme (Borrelia
burgdorferi)

5. Garrapata (Ixodes ricinus)
Tratamiento: Muerte del arácnido (sumersión)
Extracción
Profilaxis con doxiciclina
Analgesicos y antihistamínicos

6. MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA
Loxosceles rufescens

7. MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
Clínica

8. • CUIDADOS LOCALES DE LA HERIDA:
• Limpiar con agua y jabón.
• TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
• PROFILAXIS PARA TÉTANOS (SI ESTA INDICADA).
• ANTIBIÓTICOS:
• Si hay datos de infección, aumento de
eritema, fluctuación o supuración. Utilizar
antibióticoterapia para celulitis.
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
tratamiento

9. Latrodectus mactans
Latrodectus mactans tredecimguttatus
“Viuda negra”
Edema urticariforme doloroso, con
escara necrótica y adenopatías.
La neurotoxina libera acetilcolina.
Síndrome muscarínico
Dolor abdominal
Contracturas musculares
Tratamiento sintomático

10. Escorpión o alacrán
Serotonina, hialuronidasa y bradicinina
Picadura muy dolorosa
Tratamiento sintomático

11. Principales animales venenosos en nuestro medio (II)
Principales animales venenosos en nuestro medio (II)
Vertebrados: Peces Por picadura: Araña de mar
Escórpora
Pez león
Por ingesta: Pez globo
Escombro-intoxicación
Síndrome de la ciguatera
Por contacto: Medusas y Corales
Anfibios Por contacto: Sapos y ranas
Reptiles Por mordedura Víboras europeas
Otras serpientes
Aves Por contacto Pituí (Papua y Nueva G)
Mamíferos Por contacto Musarañas
Ornitorrincos
Hombre???
Vertebrados: Peces Por picadura: Araña de mar
Escórpora
Pez león
Por ingesta: Pez globo
Escombro-intoxicación
Síndrome de la ciguatera
Por contacto: Medusas y Corales
Anfibios Por contacto: Sapos y ranas
Reptiles Por mordedura Víboras europeas
Otras serpientes
Aves Por contacto Pituí (Papua y Nueva G)
Mamíferos Por contacto Musarañas
Ornitorrincos
Hombre???

12. Araña de mar (pez araña, pez escorpión)
[Trachinus draco, T. araneus, T. radiatus]
Araña de mar (pez araña, pez escorpión)
[Trachinus draco, T. araneus, T. radiatus]
Trachinus draco

13. El veneno, impulsado por una contracción muscular sobre la glándula que lo
contiene, penetra por un fino canal ubicado en las espinas.
Induce cambios en la permeabilidad del potasio de las terminales nerviosas,
lo que se traduce en un gran dolor local, con palidez y cianosis distal. Pueden
haber edema local y manifestaciones vegetativas. La herida puede
sobreinfectarse.
Es posible el shock anafiláctico con resultado de muerte.
Araña de mar (pez araña, pez escorpión)
Araña de mar (pez araña, pez escorpión)

16. Araña de mar (pez araña, pez escorpión)
Araña de mar (pez araña, pez escorpión)
Tratamiento:Calor local: Sumersión agua caliente (45ºC)
Acercar punta de cigarrillo
Desinfectar
Revisar inmunidad antitetánica
Profilaxis antibiótica?
No hay antídoto
Tratamiento:Calor local: Sumersión agua caliente (45ºC)
Acercar punta de cigarrillo
Desinfectar
Revisar inmunidad antitetánica
Profilaxis antibiótica?
No hay antídoto

17. Escórpora (cabracho, cap roig, rascacio, gallineta)
[Scorpaena scrofa]
Escórpora (cabracho, cap roig, rascacio, gallineta)
[Scorpaena scrofa]
Tiene un comportamiento toxicológico similar al de la araña de mar
Tiene un comportamiento toxicológico similar al de la araña de mar

18. Picadura por escórpora.
Escuela de hostelería
Barcelona

19. Pez león (pez león colorado, peix escorpí)
[Pterois volitans]
Pez león (pez león colorado, peix escorpí)
[Pterois volitans]
Tiene un comportamiento toxicológico similar al de la araña de mar
Tiene un comportamiento toxicológico similar al de la araña de mar

21. Escombro-intoxicación
Escombro-intoxicación
Es una intoxicación, no una reacción alérgica, producida por comer pescado
de la familia de los escómbridos, en los que una rotura de la cadena del frío
ha conducido a la generación de histamina a partir de la histidina del
músculo del pez contaminado con enterobacterias (Proteus, Klebsiella y
otras).
Es, pues, una intoxicación histamínica, con sintomatologías
predominantemente vasodilatadora, bien visible en la piel y, en ocasiones,
con repercusión hemodinámica.
El producto más implicado es el atún, fresco o enlatado.
Tratamiento con dextroclorfeniramina (Polaramine
), 5 mg im o ev.
Es una intoxicación, no una reacción alérgica, producida por comer pescado
de la familia de los escómbridos, en los que una rotura de la cadena del frío
ha conducido a la generación de histamina a partir de la histidina del
músculo del pez contaminado con enterobacterias (Proteus, Klebsiella y
otras).
Es, pues, una intoxicación histamínica, con sintomatologías
predominantemente vasodilatadora, bien visible en la piel y, en ocasiones,
con repercusión hemodinámica.
El producto más implicado es el atún, fresco o enlatado.
Tratamiento con dextroclorfeniramina (Polaramine
), 5 mg im o ev.

22. Atún
(tonyina)
Bonito
(sarda)
Caballa
(macarela, xarda)
Jurel
(chicharro, surell)

23. A B
C D
Diversos casos de escombro-intoxicación. Destaca la vasodilatación de predominio facial (casos A y B)
y/o en torax, abdomen y espalda (C y D). Todos los pacientes habían ingerido atún fresco.

24. Intoxicación por ciguatera: Concepto
Intoxicación por ciguatera: Concepto
Toxoinfección alimentaria producida por la ingesta de algunos peces que tienen
como hábitat natural arrecifes coralinos de regiones tropicales o subtropicales.
La enfermedad está causada por una toxina producida por dinoflagelados
(microorganismo unicelular) que habitan en las algas de los citados espacios.
Estas algas son comidas por peces herbívoros y éstos, a su vez, son devorados
por peces piscívoros de tipo “ciguato” que almacenan las toxinas de forma
asintomática.
Cuando el hombre consume este pescado, aparece la intoxicación.
La presencia de toxinas no afectan a la calidad organoléptica del pescado, no se
potencian por la rotura de cadena frío y son termoresistentes (cocción).
Toxoinfección alimentaria producida por la ingesta de algunos peces que tienen
como hábitat natural arrecifes coralinos de regiones tropicales o subtropicales.
La enfermedad está causada por una toxina producida por dinoflagelados
(microorganismo unicelular) que habitan en las algas de los citados espacios.
Estas algas son comidas por peces herbívoros y éstos, a su vez, son devorados
por peces piscívoros de tipo “ciguato” que almacenan las toxinas de forma
asintomática.
Cuando el hombre consume este pescado, aparece la intoxicación.
La presencia de toxinas no afectan a la calidad organoléptica del pescado, no se
potencian por la rotura de cadena frío y son termoresistentes (cocción).

25. Dinoflagelado unicelular
productor de las toxinas
Macroalgas en hábitat coralino
Pez piscívoro Pez hervíboro

26. Barracuda (picuda)
[Sphyraena spp.]
Pez aguja
[Syngnathus abaster]

27. Mero (garopa, chernia marrón)
[Epinephelus marginatus]
Pez vela
[Istiophorus spp]

30. Mecanismo de acción de las
ciguato-toxinas
Las toxinas actúan sobre los canales del sodio, interfiriendo
en la excitabilidad de la membrana, la liberación de los
neurotransmisores, induciendo edema axonal, aumentando
el Ca2+
intracelular, bloqueando los canales de K+
y
estimulando la producción de óxido nítrico.

31. Manifestaciones clínicas de la
ciguato-intoxicación
• Inicio entre 2 y 30 horas (habitualmente 6-24 h) tras la ingesta del
pescado
• Síntomas generales: Debilidad, artralgias, mialgias, cefalea, escalofríos,
…
• Digestivo: Náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal,…
• Cardiovascular: Hipotensión, bradicardia, arritmias,…
• Neurológico: Parestesias en dedos de manos y pies, hiperestesias,
hipostesias, inversión percepción térmica, hipersensibilidad al frío,
midriasis, hiporeflexia, ataxia cerebelosa con nistagmus, …
• Se han descrito algunos casos mortales asociados a una afectación de la
placa motora.

32. Diagnóstico
• Diagnóstico clínico. Importancia de la anamnesis.
• Las exploraciones complementarias (EMG, electronistagmografía) pueden
confirmar la afectación neurológica central y periférica.
• Es posible identificar las ciguatoxinas de los peces en laboratorios
especializados de EE.UU. (CDC, Atlanta).
• En zonas endémicas es posible una identificación “cualitativa” y poco
fiable, a pie de mercado:
Cigua check ®
ToxicTecs,Honolulu, USA

33. Tratamiento
• Perfusión de manitol 1g/Kg iv: baja evidencia
• Vitaminas B y C: baja evidencia
• Gluconato cálcico: baja evidencia
• Gabapentina: alivio sintomático
• Perfusión de manitol 1g/Kg iv: baja evidencia
• Vitaminas B y C: baja evidencia
• Gluconato cálcico: baja evidencia
• Gabapentina: alivio sintomático

34. Evolución
Mejoría progresiva espontánea, pero lenta (días, semanas o meses)
Algunos casos evolucionan a un Síndrome de Fatiga Crónica
Mejoría progresiva espontánea, pero lenta (días, semanas o meses)
Algunos casos evolucionan a un Síndrome de Fatiga Crónica

35. Pez globo (fugu, puercoespín de mar)
Pez globo (fugu, puercoespín de mar)

36. Los peces globo son el segundo vertebrado más venenoso del mundo, tras la
rana dorada venenosa.
Ciertos órganos internos, como el hígado, contienen tetradotoxina y son muy
tóxicos para la mayoría de los animales que los consumen.
Sin embargo, la carne de algunas especies es considerada un manjar en Japón
(fugu), Corea y China, cuando es preparada por chefs especialmente
entrenados que saben que parte puede ser consumida y cuanta cantidad es
seguro ingerir.
Los peces globo son el segundo vertebrado más venenoso del mundo, tras la
rana dorada venenosa.
Ciertos órganos internos, como el hígado, contienen tetradotoxina y son muy
tóxicos para la mayoría de los animales que los consumen.
Sin embargo, la carne de algunas especies es considerada un manjar en Japón
(fugu), Corea y China, cuando es preparada por chefs especialmente
entrenados que saben que parte puede ser consumida y cuanta cantidad es
seguro ingerir.
La tetradotoxina bloquea los canales del sodio y paraliza los músculos,
mientras la víctima permanece totalmente consciente y finalmente muere por
asfixia.
No hay antídoto conocido.
El tratamiento es sintomático.
La tetradotoxina bloquea los canales del sodio y paraliza los músculos,
mientras la víctima permanece totalmente consciente y finalmente muere por
asfixia.
No hay antídoto conocido.
El tratamiento es sintomático.

37. Las medusas son animales marinos pertenecientes al grupo de los
cnidarios, transparentes y de consistencia gelatinosa .
Las medusas son animales marinos pertenecientes al grupo de los
cnidarios, transparentes y de consistencia gelatinosa .
Tienen el cuerpo en forma de
paraguas y a su alrededor cuelgan los
tentáculos.
Tienen células (cnidoblastos) dotadas
de un veneno que utilizan tanto para
capturar sus presas, como para
defenderse de posibles depredadores.
Tienen el cuerpo en forma de
paraguas y a su alrededor cuelgan los
tentáculos.
Tienen células (cnidoblastos) dotadas
de un veneno que utilizan tanto para
capturar sus presas, como para
defenderse de posibles depredadores.
Toxicidad por medusas
Toxicidad por medusas

38. Y dónde tienen el veneno las medusas

43.  En cuanto se nota el primer contacto, hay que salir
del agua y eliminar los tentáculos o restos de la
medusa (siempre con pinzas o guantes o targeta).
 Lavar con agua salada, nunca lavar con agua dulce
(para evitar el incremento de células que se disparan)
 Aplicar una solución de vinagre.
 No rascarse ni fregar la piel con toallas o arena.
 Aplicar frío: hielo envuelto con bolsas de plástico
durante períodos de 5 min.
 En caso de que los síntomas se agraven, medidas
sintomáticas. No hay antídoto
¡ NO TOCAR!
¿Qué hacer cuando te pica una medusa?
¿Qué hacer cuando te pica una medusa?

44. Toxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
Toxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
Salamandra común
(Salamandra salamandra)
Las salamandras son ligeramente peligrosas
por la toxicidad que presentan las
secreciones producidas en sus glándulas
cutáneas.
Algunas especies poseen grandes glándulas
parótidas que producen un veneno
especialmente irritante al contacto con
mucosas, sobre todo la oral y conjuntival.

45. Toxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
Toxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
La ranas ibéricas carecen de toxicidad.
Rana común
Pelophylax perezi

46. Toxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
Toxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
No ocurre lo mismo con ciertas especies de
ranas tropicales, cuyos llamativos colores
advierten de la letalidad de sus secreciones
cutáneas (toxicidad neurológica, bien
conocida por ciertas tribus amazónicas que la
emplean como veneno para sus puntas de
flecha).
No se conoce antídoto.
Rana dorada venenosa
Phyllobates terribilis

47. Toxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
Toxicidad por contacto con anfibios.
Salamandras, ranas y sapos
El sapo común que habita en la península ibérica,
no es venenoso por contacto con el ser humano.
Pero sus glándulas parótidas segregan una
bufotoxina, muy cardiotóxica. Puede matar a
perros y gatos que ingieran sapos y,
excepcionalmente, al ser humano.
Esta toxina tiene una estructura digitálica y, en el
tratamiento de casos graves, podrían utilizarse
AcAD.
Sapo común
Bufo bufo

48. Mordedura de serpientes en Europa
Mordedura de serpientes en Europa
Culebras:
Habitualmente no inyectan veneno
Culebras:
Habitualmente no inyectan veneno
Víboras:
Habitualmente inyectan veneno
Víboras:
Habitualmente inyectan veneno

49. Mordedura de víboras
Mordedura de víboras
En la península ibérica se encuentras 3 especies de víboras:
En la península ibérica se encuentras 3 especies de víboras:
Víbora de Seoane
(Vipera seoanei)
Cornisa cantábrica y galicia
Víbora áspid
(Vípera aspis)
1/3 superior de la península
Víbora hocicuda
(Vipera latastei)
2/3 inferior de la península

50. Envenenamientos y Mordeduras por serpientes en Cataluña
Envenenamientos y Mordeduras por serpientes en Cataluña
Especies autóctonas
Especies autóctonas Especies importadas
(animal de compañía, mascotas)
Familia Viperidae
Familia Viperidae
Especie Viperidae
(“escurçó”)
• Víbora aspis (V. aspis)
• Víbora hocicuda (V. latastei)
Especie Viperidae
(“escurçó”)
• Víbora aspis (V. aspis)
• Víbora hocicuda (V. latastei)
Las 2 venenosas
Familia Colubridae
Familia Colubridae
Especie Colubridae
(“colobra”):
• Culebra de esculapio
• Culebra de escalera
• Culebra de herradura
• Culebra lisa
• Culebra verdiamarilla
• Culebra de collar
• Culebra viperina
• Culebra bastarda*
*Sólo 1 venenosa
Serpiente de cascabel
Pitón albina
Boa constrictor
Serpiente de cascabel
Pitón albina
Boa constrictor
Alguna muy venenosa.
Otras sólo estrangulan

51. Vipera aspis

52. Víboras vs Culebras
Víboras vs Culebras
< 90 cm
Pupila vertical
Cabeza triangular
Apéndice nasal elevado
Dibujo dorso en ziz-zag
Dientes móviles y anteriores
Cola corta fin abrupto
< 90 cm
Pupila vertical
Cabeza triangular
Apéndice nasal elevado
Dibujo dorso en ziz-zag
Dientes móviles y anteriores
Cola corta fin abrupto
VENENOSAS

53. Vipera aspis

54. Vipera latastei (víbora hocicuda)

55. Malpolon monspessulanus
(culebra bastarda, culebra Montpellier, serp parladera, serp borda)
Malpolon monspessulanus
(culebra bastarda, culebra Montpellier, serp parladera, serp borda)

56. Elaphe scalaris
Culebra de escalera
Elaphe scalaris
Culebra de escalera

57. El veneno de las serpientes
Funciones: Matar las presas
Ayudar digestión
Funciones: Matar las presas
Ayudar digestión
Composición: Proteasas  Dolor
Hialuronidasa  Permeabilidad capilar
Fosfolipasas  Neurotoxicidad
Kininogenasa  Hipotensión arterial
Factores procoagulantes  CID
Composición: Proteasas  Dolor
Hialuronidasa  Permeabilidad capilar
Fosfolipasas  Neurotoxicidad
Kininogenasa  Hipotensión arterial
Factores procoagulantes  CID

58. Manifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas
Manifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas
Grado 0:Mordedura “seca”
Ausencia signos inflamatorios locales
Ausencia signos generales
Grado 0:Mordedura “seca”
Ausencia signos inflamatorios locales
Ausencia signos generales

59. Grado I: Mordedura con inoculación veneno
Dolor. Edema local. No desborda extremidad
Adenopatías regionales
Ausencia signos generales
Grado I: Mordedura con inoculación veneno
Dolor. Edema local. No desborda extremidad
Adenopatías regionales
Ausencia signos generales
Manifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas
Manifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas

60. Grado II:Mordedura con inoculación del veneno
Inflamación local intensa y/o que desborda extremidad
Ausencia signos generales
Grado II:Mordedura con inoculación del veneno
Inflamación local intensa y/o que desborda extremidad
Ausencia signos generales
Manifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas
Manifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas

61. Grado III: Mordedura
Inflamación local
Signos generales: Hemólisis, CID, trombopenia, Shock, Dolor
abdominal, Ptosis palpebral, MEG, etc.
Grado III: Mordedura
Inflamación local
Signos generales: Hemólisis, CID, trombopenia, Shock, Dolor
abdominal, Ptosis palpebral, MEG, etc.
Reproducción autorizada por el paciente
Manifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas
Manifestaciones clínicas y gravedad de las
mordeduras por serpientes autóctonas

62. Tratamiento mordedura serpiente autóctona
Tratamiento mordedura serpiente autóctona
1.- In situ
1.- In situ
SÍ
Inmovilizar la zona
Reposo
Sacar reloj, anillos y pulseras
Desinfectar
NO
Vendaje apretado
Torniquete
Incisión
Succión
Hielo directo
2.- Traslado medicalizado
2.- Traslado medicalizado
SÍ
Vía venosa (otra extremidad)
Fluidos para mantener PA
Analgesia no salicílica
NO
Heparina
Suero antiofídico
Corticoides
Antibióticos

63. 3.- Hospital
3.- Hospital
• Valorar punto inoculación, edema, equímosis, dolor local
• Posible linfangitis y adenopatías regionales
• Descartar neurotoxicidad clínica u otras manifestaciones sistémicas
• Hemograma, coagulación, función renal, CK, sedimiento, proteinuria
• Valorar punto inoculación, edema, equímosis, dolor local
• Posible linfangitis y adenopatías regionales
• Descartar neurotoxicidad clínica u otras manifestaciones sistémicas
• Hemograma, coagulación, función renal, CK, sedimiento, proteinuria
Clasificar el grado de la lesión
Clasificar el grado de la lesión
Tratamiento mordedura serpiente autóctona
Tratamiento mordedura serpiente autóctona

64. Grado 0: Observación hasta 4 horas después mordedura
Desinfección local
Revisión antitetánica
Alta
Grado 0: Observación hasta 4 horas después mordedura
Desinfección local
Revisión antitetánica
Alta
Tratamiento mordedura serpiente autóctona
Tratamiento mordedura serpiente autóctona

65. Grado I: Observación mínima 24 horas
Desinfección local, revisión antitetánica
Analgesia no salicílica / AINE. No corticoides
Antibióticos sólo si sospecha infección
Reposo, férula y posición funcional*
Grado I: Observación mínima 24 horas
Desinfección local, revisión antitetánica
Analgesia no salicílica / AINE. No corticoides
Antibióticos sólo si sospecha infección
Reposo, férula y posición funcional*
Tratamiento mordedura serpiente autóctona
Tratamiento mordedura serpiente autóctona

66. Grado II/III: Idem a lesiones grado I +
Evaluar heparina profiláctica si mordedura EEII (reposo)
Suero antiofídico (Viperfav
)
Grado II/III: Idem a lesiones grado I +
Evaluar heparina profiláctica si mordedura EEII (reposo)
Suero antiofídico (Viperfav
)
Tratamiento mordedura serpiente autóctona
Tratamiento mordedura serpiente autóctona

67. Viperfav
Viperfav
Tratamiento mordedura serpiente autóctona
Tratamiento mordedura serpiente autóctona
• Inmunoantídoto procedente del suero de caballo.
• Los Ac se fragmentan y purifican. Se conserva su efectividad y se reduce a
practicamente 0 las reacciones adversas.
• Diluir los 4 mL en 100 de SF y perfundir ev en 1 hora.
• Misma dosis en los niños.
• Indicación indiscutible en mordeduras grado II o III
• Uso precoz si está indicado. Uso hasta 24 h post si no disponible.
• Repetible a las 4 h según evolución.
• No precisa prueba de sensibilización ni corticoterapia.
• Inmunoantídoto procedente del suero de caballo.
• Los Ac se fragmentan y purifican. Se conserva su efectividad y se reduce a
practicamente 0 las reacciones adversas.
• Diluir los 4 mL en 100 de SF y perfundir ev en 1 hora.
• Misma dosis en los niños.
• Indicación indiscutible en mordeduras grado II o III
• Uso precoz si está indicado. Uso hasta 24 h post si no disponible.
• Repetible a las 4 h según evolución.
• No precisa prueba de sensibilización ni corticoterapia.

68. Cobra del Cabo (Naja nivea)

70. ‒ Disnea progresiva.
‒ Dificultad para deglutir.
‒ Taquipnea y
taquicardia
‒ ↓ Sat O2 → VK 35%
‒ PCR 0.16 mg/dl, creat 1.1 mg/dl,
CK e iones normales, 7840 leucos,
Hb 144 g/L, plaq 181000, Quick
92%
‒ Rx tórax sin alteraciones
En urgencias …

71. S.A.I.M.R. polyvalent snake antivenom
‒ 1 vial diluido en SF 0.9% 100
cc (22:30 h).
‒ 4 viales ev sin diluir en 2 min
‒ 3 viales ev sin diluir en 2 min

72. Evolución