El documento presenta definiciones sobre sepsis, shock séptico y criterios diagnósticos según guías internacionales. También resume estudios que evalúan la precisión de diferentes scores para predecir mortalidad en pacientes con infección, encontrando que el NEWS es el más eficiente. Explica conceptos como PIRO y fenotipos de sepsis, y describe la fisiopatología de la activación del sistema inmune frente a infecciones a través de receptores como TLRs y NLRs.

1. • Farah Escalante Daniel Roberto R2UMQ.
Sepsis en el embarazo.

2. Definiciones.
Sepsis: Disfunción orgánica que pone
en peligro la vida causada por una
respuesta desregulada a una infección.
Disfunción orgánica: Cambio agudo en
el puntaje total del SOFA score >2, en
pacientes sin disfunción orgánica pre
existente.
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

3. Definiciones.
Choque séptico: Subconjunto de sepsis
en el que las anomalías circulatorias y
celulares/metabólicas subyacentes son
lo suficientemente profundas como
para aumentar sustancialmente la
mortalidad.
Hipotensión persistente que requiere
vasopresores para mantener la PAM
en 65 mm Hg y tener un nivel de
lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) a
pesar de la reanimación adecuada con
volumen.
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

4. Definiciones.
Choque séptico: Subconjunto de sepsis
en el que las anomalías circulatorias y
celulares/metabólicas subyacentes son
lo suficientemente profundas como
para aumentar sustancialmente la
mortalidad.
Hipotensión persistente que requiere
vasopresores para mantener la PAM
en 65 mm Hg y tener un nivel de
lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) a
pesar de la reanimación adecuada con
volumen.
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

5. Definiciones.
Estudio prospectivo, multicéntrico (30),
observacional de mayo-junio 2016.
Pacientes que ingresan a urgencias,
con una fuente de infección
identificada.
879 pacientes: SOFA score <2>
661<2: defunción 22. 218=>2: 52d.
SIRS =>2: 653
Sepsis severa: 176.
Freund Y, et al. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA.
2017;317(3):301-308.

6. Definiciones.
Entre los pacientes que acudieron al
servicio de urgencias con sospecha de
infección, el uso de qSOFA resultó en
una mayor precisión pronóstica para la
mortalidad hospitalaria que el SIRS o la
sepsis grave.
Freund Y, et al. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA.
2017;317(3):301-308.

7. Definiciones.
Freund Y, et al. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA.
2017;317(3):301-308.

8. Definiciones.
Estudio prospectivo, multicéntrico (30),
observacional de mayo-junio 2016.
Pacientes que ingresan a urgencias,
con una fuente de infección
identificada.
879 pacientes: SOFA score <2>
661<2: defunción 22. 218=>2: 52d.
SIRS =>2: 653
Sepsis severa: 176.
Freund Y, et al. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA.
2017;317(3):301-308.

9. Definiciones.
Estudio retrospectivo, multicéntrico
(28), 2006-2018.
Pacientes no UCI:
• National Early Warning Score
(NEWS)
• Modified Early Warning Score
(MEWS).
• Between the Flags (BTF)
• qSOFA.
• SIRS
Liu VX, et al. Comparison of Early Warning Scoring Systems for Hospitalized Patients With and Without Infection at Risk for In-Hospital Mortality and Transfer to the Intensive Care Unit.
JAMA Network Open. 2020;3(5):e205191

10. Liu VX, et al. Comparison of Early Warning Scoring Systems for Hospitalized Patients With and Without Infection at Risk for In-Hospital Mortality and Transfer to the Intensive Care Unit.
JAMA Network Open. 2020;3(5):e205191

11. Definiciones.
NEWS parece ser el score más
eficiente para predecir la mortalidad y
traslado a UCI.
Este hallazgo se observó en pacientes
con y sin sospecha de infección.
Liu VX, et al. Comparison of Early Warning Scoring Systems for Hospitalized Patients With and Without Infection at Risk for In-Hospital Mortality and Transfer to the Intensive Care Unit.
JAMA Network Open. 2020;3(5):e205191

12. Definiciones.
Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.

13. Definiciones.
Sepsis: Infección más manifestaciones
sistémicas de infección.
Sepsis grave: sepsis más disfunción
orgánica inducida por sepsis o
hipoperfusión tisular.
Shock séptico: persistencia de la
hipoperfusión a pesar de una
adecuada terapia de reposición de
líquidos.
RCOG Green-top Guideline No. 64a Bacterial sepsis in pregnancy 2012.

14. Definiciones.
La sepsis no es una enfermedad
específica; más bien es un síndrome
que engloba una patobiología aún
incierta.
Plante L, et al. SMFM Consult Series #47: Sepsis during pregnancy and the puerperium. SMFM Consult Series 2019.

15. Definiciones.
Es esta respuesta desregulada y la
subsiguiente disfunción orgánica lo
que diferencia la sepsis de la infección.
La sepsis puede ocurrir en cualquier
momento durante el embarazo o en el
período posparto temprano. Los signos
clínicos pueden ser insidiosos hasta
que se vuelven abrumadores.
SOMANZ (Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand) Guidelines for the Investigation and Management of Sepsis in Pregnancy SOMANZ Sepsis
Guidelines 2017

16. Definiciones.
La puntuación SOFA es
significativamente más alta en mujeres
embarazadas que fallecieron en
comparación con aquellas que
sobrevivieron en un entorno de
cuidados intensivos; sin embargo, la
puntuación SOFA no se ha validado
adecuadamente en poblaciones
embarazadas y posparto.
SOMANZ (Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand) Guidelines for the Investigation and Management of Sepsis in Pregnancy SOMANZ Sepsis
Guidelines 2017

17. Definiciones.
Fee N, et al. Education in Sepsis: A Review for the Clinician of What Works, for Whom, and in What Circumstances. J Obstet Gynaecol Can 2017

18. Definiciones.
RCOG, SMFM y SOMANZ brindan orientación sobre el diagnóstico y manejo de la
sepsis, mientras que la OMS y el SOGC se refieren solo a la prevención de
infecciones periparto.
Existe un consenso entre las guías revisadas de que una historia personal
detallada, junto con un examen físico, cultivos, pruebas de laboratorio e imágenes
apropiadas, es el pilar del diagnóstico de sepsis; sin embargo, existen varias
discrepancias con respecto a los criterios diagnósticos.
Giouleka S, et al. Sepsis in Pregnancy and the Puerperium: A Comparative Review of Major Guidelines. 2023.

19. Epidemiología.
Prospectivo, observacional,
multicéntrico, 52 países (713H).
Infección presunta o confirmada
durante cualquier estadio de su
embarazo y hasta el día 42 posaborto o
posparto. Seguimiento hasta 42 días.
Bonet M, et al. The global maternal sepsis study and awareness campaign (GLOSS): study protocol. Reproductive Health (2018) 15:16

20. Epidemiología.
La razón de mortalidad materna a la
semana 15, es de 24.3 defunciones por
cada 100 000 nacimientos.
Disminución del 31.4% respecto al año
pasado.
Informe semanal de notificación inmediata de Muerte materna. Semana 15, 2023.

21. Etiología.
Shang-Rong F, et al. New Concept and Management for Sepsis in Pregnancy and the Puerperium. Maternal-Fetal Medicine (2020) 2:4

22. PIRO.
P: Predisposición genética
I: se refiere a infección.
R: se refiere a la respuesta del huésped a la infección. Esta
respuesta puede ser atenuada por el sistema inmunológico
o exagerada en cuestión de
O: Falla orgánica multisistémica.
Carrillo Esper R, Peña CA, Sosa J. Sepsis: de las bases moleculares a la campaña para incrementar la supervivencia.

23. Fenotipos.
Estudio retrospectivo, multicéntrico,
estudios:
• Genetic and Inflammatory Markers of
Sepsis (GenIMS).
• A Controlled Comparison of Eritoran in
Severe Sepsis (ACCESS)
• Activated Protein C Worldwide
Evaluation in Severe Sepsis
(PROWESS).
• Protocol-Based Care for Early Septic
Shock (ProCESS)
Seymour C, et al. Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis. JAMA 2019.

24. Fenotipos.
A: Menor respuesta inflamatoria,
disfunción orgánica.
B: Mayores, enfermedades crónicas,
mayor lesión renal.
G: Mayores mediadores de
inflamación.
D: Elevación transaminasas,
hipotensión.
Seymour C, et al. Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis. JAMA 2019.

25. Fisiopatología.
Células inmunitarias innatas:
Receptores de reconocimiento de
patógenos (PRR), inducen la expresión
de vías proinflamatorias clave.
• Receptores de tipo Toll (TLR).
• Receptores de lectina tipo C (CLR).
• Receptores de helicasa tipo Rig-I
citosólicos (RLR).
• Receptores similares al dominio de
oligomerización de unión a
nucleótidos (NOD). (NLR).
Aluri, J. Toll-Like Receptor Signaling in the Establishment and Function of the Immune System. Cells 2021, 10, 1374

26. Fisiopatología.
Murphy K, et al. Inmunobiología de Janeway. McGraw Hill.

27. Fisiopatología.
Murphy K, et al. Inmunobiología de Janeway. McGraw Hill.

28. Fisiopatología.
Murphy K, et al. Inmunobiología de Janeway. McGraw Hill.

29. Fisiopatología.
Receptores tipo toll:
Proteínas transmembrana de tipo I.
Existen 10 en humanos:
TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR6 y TLR11,
se localizan en la membrana
plasmática.
TLR3, TLR7, TLR8 y TLR9, se encuentran
en los endosomas.
Aluri, J. Toll-Like Receptor Signaling in the Establishment and Function of the Immune System. Cells 2021, 10, 1374

30. Fisiopatología.
Receptores tipo NOD:
NLRC: >1 dominio caspasas.
NLRP: Dominios pirina.
Aluri, J. Toll-Like Receptor Signaling in the Establishment and Function of the Immune System. Cells 2021, 10, 1374

31. Fisiopatología.
Aluri, J. Toll-Like Receptor Signaling in the Establishment and Function of the Immune System. Cells 2021, 10, 1374

32. Fisiopatología.
Se activan receptores tipo Toll y tipo
NOD; se ensamblarán y oligomerizarán
en el inflamasoma, una estructura
activadora de la caspasa 1.
Esto conducirá a la producción de
citocinas inflamatorias, incluida la IL-
1β,  COX CAA.
Cacoub P, Marques C. Acute recurrent pericarditis: from pathophysiology towards new treatment strategy. C. Heart 2020.

33. Fisiopatología.
Los inflamasomas complejos
intracelulares compuestos por
múltiples proteínas como
componentes importantes del sistema
inmunitario innato.
Se expresan ampliamente en el
citoplasma de las células, incluidas las
células inmunitarias y no inmunitarias.
Clásico activa principalmente Caspasa-
1, "no clásico" activa otras Caspasas.
Zhang WJ, et al. Iiflammasomes and fibrosis. Frontieres in inmunology 2021.

34. Fisiopatología.
Zhang WJ, et al. Iiflammasomes and fibrosis. Frontieres in inmunology 2021.

35. Fisiopatología.
1. Células presentadoras de antígeno:
Dendríticas, macrófagos, LB. (Contienen
proteínas del CMH II): Endocitosis 
Nódulo.
2. Linfocitos T vírgenes, en su membrana:
receptor de células T (TcR) y CD.
3. Señalización I:Complejo TcR/CD3 y CD4: 
CMH II del linfocito se enlaza fuertemente
al complejo péptido/MHC presente en la
célula presentadora profesional.
4. Señalización II: Verificación: CD28.
5. Teoría de la selección clonal.
Carrillo Esper R, Peña CA, Sosa J. Sepsis: de las bases moleculares a la campaña para incrementar la supervivencia.

36. Fisiopatología.
• Células fagocíticas atraídas por cambios en
el endotelio: IL-1, tnf
• Selectinas (CD62: E,P,L).
• Integrinas: baja afinidad hasta IL-1, TNF que
activan endotelio, liberando:
• Moléculas de adhesión intercelular: ICAM1.
• Platelet endothelial cell adhesion molecule-
1 PECAM.
• Quimiotaxis: AA-LeucotrienoB4, producto
Lipooxigenasa.
Patología humana Robbins y Cotran. 10 edición.

37. Factores de virulencia.
Adhesinas: Proteínas que permiten la adherencia de la
bacteria a las fibras de colágeno del huésped.
Flagelos, fimbrias o pilli: apéndices de la bacteria que
juegan un papel de movilidad. Hacen parte del
componente de matriz extracelular de la bacteria.
Antifagocitosis: Inhiben la opsonizaciòn, por
encapsulamiento de la bacteria, o por variaciones
antigénicas en la superficie, o bien, por la capacidad de la
bacteria para inducir apoptosis.
Formación de biofilmes: Componente formado por matriz
de lipopolisacárido que encapsula colonias de bacterias
enteras y las protege contra fagocitosis y el efecto
antibiótico.
Carrillo Esper R, Peña CA, Sosa J. Sepsis: de las bases moleculares a la campaña para incrementar la supervivencia.

38. Disfunción celular.
Neutrófilos: Pierde la regulación del neutrófilo, se
altera su tiempo de vida media y genera mayor
disfunción endotelial, con alteración de la
fagocitosis.
Linfocitos: CD4  linfocito Th1 (helper 1) y el
linfocito Th2 (helper 2).
Disfunción mitocondrial: Adecuado aporte oxígeno.
Coagulación: LPS y TNF-a disminuye síntesis de
trombomodulinadisminuye activación P-C.
Carrillo Esper R, Peña CA, Sosa J. Sepsis: de las bases moleculares a la campaña para incrementar la supervivencia.

39. SIRS – CARS- MARS
Carrillo Esper R, Peña CA, Sosa J. Sepsis: de las bases moleculares a la campaña para incrementar la supervivencia.

40. Disfunción celular.
Fase I: aglutinamiento irreversible de la cromatina.
Fase II: alteración del funcionamiento de la bomba sodio-
potasio ATP-asa, con acúmulo de sodio intracelular y
edema secundario evidente en la mitocondria y el retículo
endoplásmico. Aparecen bulas en la pared celular y hay
pérdida de los gránulos mitocondriales.
Fase III: acentúa edema celular/mitocondrial. Ocurre
dilatación del retículo endoplásmico y de las crestas
mitocondriales, que se acompaña de una pérdida de K y
una inhibición de la síntesis proteica. Estructuralmente,
aumentan las bulas en la membrana y se inhibe en gran
medida la función mitocondrial.
López F, et al. Choque hipovolémico. An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54

41. Disfunción celular.
Fase IV: determina la irreversibilidad del proceso.
Acentuación de los fenómenos de edema celular,
mitocondrial y del retículo endoplásmico, reducción de la
síntesis proteica y pérdida de potasio. Ingreso de un
exceso de calcio a la célula, que tiene consecuencias
catastróficas para la supervivencia celular.
Fases V, VI y VII: continúa la cascada, ingreso de Ca masivo,
se satura la calmodulina y se forma un complejo calcio-
calmodulina con efectos nocivos
López F, et al. Choque hipovolémico. An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54

42. Microcirculación:
Unidad microcirculatoria:
• Arteriola terminal: Vasodilatación y respuesta a
los vasopresores.
• Lecho capilar: Activación-disfunción de la célula
endotelial es más pronunciada  trombosis
microvascular.
• Vénula poscapilar: Tráfico leucocitario
desordenado. adhieren a los vasos, se agregan y
perpetúa la alteración del flujo de la
microcirculación.
Carrillo Esper R, Peña CA, Sosa J. Sepsis: de las bases moleculares a la campaña para incrementar la supervivencia.

43. Microcirculación:
Unidad microcirculatoria:
• Arteriola terminal: Vasodilatación y respuesta a
los vasopresores.
• Lecho capilar: Activación-disfunción de la célula
endotelial es más pronunciada  trombosis
microvascular.
• Vénula poscapilar: Tráfico leucocitario
desordenado. adhieren a los vasos, se agregan y
perpetúa la alteración del flujo de la
microcirculación.
Carrillo Esper R, Peña CA, Sosa J. Sepsis: de las bases moleculares a la campaña para incrementar la supervivencia.

44. Tratamiento: Resucitación inicial.
• Estudio multicéntrico, aleatorizado: choque
séptico en tres grupos (1351):
• Early Goal Directed Therapy, terapia
estándar y tratamiento usual.
• Resultados: Sin diferencia en mortalidad a
90 días, un año, o necesidad de soporte
orgánico.
Yealy D, et al. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock PROCESS, NEJM 2014.

45. Tratamiento: Reanimación inicial.
• Estudio multicéntrico, aleatorizado, UK (58).
• 1260: 630-630 Metas vs usual.
• Resultados: En pacientes con shock séptico
que fueron identificados tempranamente y
recibieron tratamiento intravenoso,
antibióticos y adecuada reposición de
líquidos, EGDT no condujo a una mejora en
el resultado.
Mouncey P, et al. Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock. NEJM 2015

46. Tratamiento: Reanimación inicial.
• Estudio multicéntrico, aleatorizado,
Australia/Nueva Zelanda (51).
• 1600: 796 Metas vs usual 804.
• Mortalidad a 90 días.
• Resultados: En pacientes con shock séptico
que fueron identificados tempranamente y
recibieron tratamiento intravenoso,
antibióticos y adecuada reposición de
líquidos, EGDT no condujo a una mejora en
el resultado.
Peake S, et al. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. N Engl J Med 2014;371:1496-506.

47. Tratamiento: Reanimación inicial.
• Estudio multicéntrico, aleatorizado,
Australia/Nueva Zelanda (51).
• 1600: 796 Metas vs usual 804.
• Mortalidad a 90 días.
• Resultados: En pacientes con shock séptico
que fueron identificados tempranamente y
recibieron tratamiento intravenoso,
antibióticos y adecuada reposición de
líquidos, EGDT no condujo a una mejora en
el resultado.
Peake S, et al. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. N Engl J Med 2014;371:1496-506.

48. Tratamiento: Reanimación inicial.
• Fase Ebb: Choque hiperdinámico con
disminución de las resistencias vasculares
periféricas.
• Fase Flow: Fase posterior a la reanimación,
redistribución y eliminación de líquidos.
• Síndrome de incremento de la
permeabilidad global.
1. Drug.
2. Duración.
3. Dosis.
4. Desescalar.
Malbrain M, et al. Principles of fuid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Malbrain et al.
Ann. Intensive Care (2018) 8:66

49. Tratamiento: Reanimación inicial.
• Multicéntrico aleatorizado. Líquidos liberal
vs restrictivos.
Malbrain M, et al. Principles of fuid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Malbrain et al.
Ann. Intensive Care (2018) 8:66

50. Tratamiento: Antibioterapia.
• Si infección confirmada, re evaluar,
desescalar antibióticos.
• Inicio de antibióticos en 1h <Fuerte>.
• Evaluar infección vs no. <Best>
• Riesgo de MRSA, cubrir. <Fuerte>
• Riesgo alto MDR usar dos AB gram -.
<Débil>
• Uso de antifúngico: Si alto riesgo. Débil.
Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.

51. Tratamiento: Antibioterapia.
• Neumonías 30%:
• Dx Clínico.
• Estudios de imagen:
• Radiografía 0.01 mGy.
• USG S: 94%-96%, E: 94-97%.
• Evitar flouroquinolonas.
• Macrólidos, penicilinas, cefalosporinas.
• Pneumocistis: Ventilación 59%, TMP/SXL.
• Meta PaO2 70
Bridwell R, et al. Sepsis in Pregnancy: Recognition and Resuscitation. Western Journal of Emergency Medicine 2019.

52. Tratamiento: Antibioterapia.
• Urosepsis 2%(20% 2y3er trimestre):
• Mayor riesgo por cambios fisiológicos.
• E. Coli 80%, Klepsiella, Strepto, Proteus, entero.
• Ceftriaxona, Cefepime, ampi/genta.
• <24SDG: Ceftriaxona.
• Periparto: Evitar ceftriaxona.
• Considerar carbapenémicos, Piperacilina en
pielo severa, LRA.
Bridwell R, et al. Sepsis in Pregnancy: Recognition and Resuscitation. Western Journal of Emergency Medicine 2019.

53. Tratamiento: Antibioterapia.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Raro, alta mortalidad.
• Progresión a absceso tuboovárico: Diarrea,
fiebre, leucocitosis.
• Azitromicina + Cefalosporina de segunda
generación.
• Mycoplasma genitallium
Bridwell R, et al. Sepsis in Pregnancy: Recognition and Resuscitation. Western Journal of Emergency Medicine 2019.

54. Tratamiento: Antibioterapia.
Bridwell R, et al. Sepsis in Pregnancy: Recognition and Resuscitation. Western Journal of Emergency Medicine 2019.

55. Tratamiento: Antibioterapia.
SOMANZ (Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand) Guidelines for the Investigation and Management of Sepsis in Pregnancy SOMANZ Sepsis
Guidelines 2017

56. A-PLUS Trial.
• Estudio multicéntrico, prospectivo,
aleatorizado.
• Mujeres =>28 SDG :parto: 2g azitromicina
vs placebo.
• Objetivo primario: Sepsis/muerte 6s, 4 RN.
• 44’078 29’278:
• 14590-Azitromicina vs Placebo-14’688.
• #personas a tratar para prevenir sepsis: 125
Tita A, et al. Azithromycin to Prevent Sepsis or Death in Women Planning a Vaginal Birth. NEJM 2023.