Este documento describe 9 apartados clave para incluir en la historia clínica mental de un paciente: 1) datos personales, 2) motivo de consulta, 3) historia de la enfermedad actual, 4) funciones básicas, 5) hábitos de vida, 6) historia médica, 7) historia biográfica, 8) historia familiar, y 9) descripción de la personalidad previa. La recopilación de información en cada una de estas áreas proporciona al profesional una visión completa del paciente y sus antecedentes para realizar un

1. APARTADOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA MENTAL

2. Contenido
1. Datos personales o de filiación.
2. Motivo principal de consulta y acontecimientos vitales relacionados.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Funciones básicas.
5. Hábitos de vida.
6. Historia médica.
7. Historia biográfica.
8. Historia familiar.
9. Descripción de la personalidad previa del paciente y su filosofía de
vida.

3. 1. Datos personales o de afiliación
En este apartado se registra el nombre y apellidos, sexo, edad ,
estado civil, lugar en fratria, numero de hijos, profesión, lugar de
nacimiento y residencia. Esta información puede orientar la
sospecha clínica, puesto que hay enfermedades mas frecuente en un
sexo que en otro, en una edad que otra. Los datos sobre las
circunstancias familiares, laborales y residenciales pueden dar
pistas sobre los factores ambientales de ciertas enfermedades.

4. 2. Motivo principal de consulta y
acontecimientos vitales relacionados
El paciente entrevistado puede haber pasado por una compleja historia de
enfermedades, pero la que mas nos importa es la que le lleva a acudir en
ese momento a la entrevista, pues es la causa de sufrimiento presente y
para la que solicita ayuda del profesional. Por eso se ha de pasar pronto a
obtener información sobre ella. Adema, es necesario pedir información
sobre los posibles factores desencadenantes, que pueden ser internos al
sujeto, externos (acontecimientos vitales)

5. 3. Historia de enfermedad actual
En este apartado es muy útil registrar la información que el
paciente aporta en respuesta a las siguientes preguntas:¿ que le
pasa? ¿Cómo lo esta viviendo?, ¿Cuándo le pasa? , ¿Cómo
repercute en su vida normal?, ¿Por qué cree que le pasa?

6. 4. Funciones básicas
Se trata de conocer como están las funcione biológicas básicas de la
persona en estudio pues con frecuencias se alteran cuando se padece
alguna enfermedad, especialmente las siguientes: sueño, apetito, libido
(funcionamiento sexual).

7. En este apartado se recoge información sobre ciertos hábitos
de conducta que se relacionan con algunos síntomas o con
rasgos negativos de la personalidad: el consumo de tabaco,
alcohol, café, drogas, fármacos.
5. Hábitos de vida

8. Se recoge en este apartado información sobre antecedentes de
intervenciones quirúrgicas, enfermedades importantes
(psiquiátricas y somáticas ), alergias, perdida de conciencia
(especialmente por traumatismo cráneo encefálico y
convulsiones) y molestias físicas habituales.
6. Historia medica

9. Las experiencias de la vida pasada dejan una huella en el
psiquismo, para bien o para mal según el signo positivo o
negativo de esas experiencias, y su huella es mas profunda y
mas determinante cuando mas intensas, mas duraderas y mas
tempranas han sido. Por esta razón, en este apartado se detalla
información de las experiencias vitales importantes durante las
diferentes etapa de la vida: infancia, escolarización,
adolescencia, carrera, y profesión, matrimonio.
7. Historia biográfica

10. Las primeras experiencias de una persona dejan una profunda huella en su
personalidad. Esas experiencia tempanas se dan en el contexto familiar; por
esta razón, la detallada información sobre la familia durante la infancia y
adolescencia de individuo en estudio resulta muy útil.
En el estudio del funcionamiento mental de un individuo es muy importante
conocer la historia psiquiátrica familiar, por un lado muchas enfermedades
mentales de origen biológico se pueden trasmitir genéticamente, y porque, de
otro, los enfermos mentales pueden alterar seriamente la dinámica familiar y
producir un estrés prolongado durante la formación de la personalidad de sus
miembros mas jóvenes. Esa dinámica alterada puede ser un factor relevante
del problema mental del paciente.
8. Historia familiar

11. Dado que muchos trastornos mentales tienen que ver con un déficit en el
desarrollo normal de la personalidad y con la actitud ante la vida, déficit que
puede llevar a una manera de vivir patológica, conviene finalizar el proceso
de recogida de información de la historia clínica con este apartado sobre las
características de la personalidad del sujeto en estudio. Para ello se suele
empezar por una pregunta directa al interesado sobre su manera de ser y
después se le pide a las persona de su entorno que describan la manera de ser
del sujeto en estudio.
9. Descripción de la personalidad previa
del paciente y su filosofía de vida.