Este documento presenta un resumen de una historia clínica psicológica de una paciente de 12 años llamada María José Infante Ruiz. La historia clínica incluye datos personales, motivo de consulta, antecedentes familiares e historial médico de la paciente. Tras la evaluación inicial, el diagnóstico preliminar es una depresión leve inducida, y el plan de tratamiento propuesto es cognitivo-conductual, con el objetivo de enseñar a la paciente a evaluar situaciones de forma realista y formular explicaciones racionales.

1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Universidad Bicentenaria de Aragua
Valle de la Pascua, Estado Guárico
Carrera: Psicología
Curso: Introducción a la historia Clínica.
Julio Ruiz V-26.844.369

2. La historia clínica:
Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un
paciente a lo largo del proceso asistencial. Existen varios tipos de historia clínica,
dependiendo de la especialidad médica. La historia médica psicológica cuenta
con sus propias particularidades.
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos personales,
emocionales, escolares, laborales y sociales, de la persona que solicita la
consulta, estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la
problemática actual que presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda
profesional. Estos datos constituyen también la base para el diagnóstico y la
orientación psicoterapéutica. Y se completan con las observaciones y entrevistas
realizadas, así como con el resultado de las pruebas administradas (cuando el
profesional crea necesaria la aplicación de alguna de ellas) y los informes de
profesionales de otras disciplinas. En la historia clínica deben consignarse todos
los datos proporcionados por los informantes (el paciente, familiares,
educadores, médicos u otros) con la mayor precisión textualmente, utilizando
entrecomillados para consignar lo referido por el paciente como queja principal,
lo que permitirá describir matices de la vida del paciente. Las palabras textuales
del informante dicen mucho de las características de su personalidad y de su
relación con las personas que comparten su diario vivir. La historia clínica, en el
sentido de informe, puede ser de una extensión variada y se logra enriquecer o
ampliar a través de todo el proceso terapéutico. Una historia clínica puede ser
más rica en tanto más extensa sea. Este documento pretende brindar un
esquema de historia clínica que debe realizar, un profesional en formación o un
graduado en licenciatura de Psicología. La entrevista es una técnica que, entre
muchas otras, viene a satisfacer los requerimientos de interacción personal que
la civilización ha originado. Teniendo como referencia que la entrevista es el paso
inicial del proceso terapéutico, es de mucha relevancia afianzar la relación entre
terapeuta y paciente por lo que recae en el terapeuta crear un buena relación
entre él y su paciente, lo que le corresponde a desarrollar habilidad de escucha,
ser espontaneo, flexible, dando lugar a que el paciente pueda expresar sus

3. sentimientos, emociones e ideas y al mismo tiempo establecer rapport y empatía,
para poder dar continuidad con ese proceso…
Por medio de este trabajo daremos a conocer algunas pautas de entrevistador,
roles y funciones que deben cumplir a la hora de hacer una entrevista
Comenzando por hablar de algunos aspectos de un entrevistado (paciente) y
entrevistador (psicólogo). Del mismo modo haremos referencia a la Historia
Clínica, Nosotros como grupo dual nos enfocaremos en el funcionamiento de
una entrevista y pautas, como también roles, tiempo que debe tener una
entrevista y daremos a conocer todos los motivos de concurrencia que se
presenta en la realidad de por qué una persona va en una entrevista psicológica.
Desarrollo La Historia Clínica
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa
para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los
personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares,
sociales, laborales, entre otros. Esos datos constituyen la base para el
diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas
realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de
profesionales de otras disciplinas.

4. Historia Clínica.
Datos generales
 Nombre y apellidos
María José Infante Ruiz
 Sexo
Femenino
 Edad
12 años
 Estudios
1er año de bachillerato
 Ocupación
Estudiante
 Estado civil
Soltera
 Religión
Cristiana evangélica
 Datos de los progenitores
Padre: Juan José Infante. Lic. Administración.
Madre: María Liliana Ruiz. Lic. Educación.
Motivo de la consulta
Viene a la consulta ya que se ha sentido deprimida, comenta que se está
adaptando a una nueva forma de estudio (de educación básica a media).
Aparte se encuentra viviendo en la casa de sus abuelos porque sus padres
tuvieron que emigrar del país, fue animada por su familia para asistir a esta
consulta.

5. Antecedentes del paciente
No presenta ningún antecedente o problema a nivel psicológico que pueda
representar.
Perfil social
En su etapa infantil presenta problemas de adaptabilidad a su entorno
educativo, poca sociabilidad que se disminuyendo con el tiempo, durante su
educación básica estuvo en tres instituciones distintas, dice desenvolverse bien
en su entorno estudiantil nuevo. Con su familia ha sido un desarrollo normal de
núcleo familiar con sus padres y una hermana menor, hasta que estos viajaron
por trabajo fuera del país.
Personalidad

6. Posee una personalidad introvertida, habla poco y falla en la organización de
ideas de forma concisa (No logra expresar bien sus ideas, lo que tiene en
mente)
Historia familiar
Sus padres se conocieron en la universidad y posteriormente se casaron. Poco
después su madre se embarazo de ella (María). Su infancia tuvo lugar en la
casa de sus abuelos paternos junto a sus padres, aproximadamente a la edad
de 8 años se mudaron a casa propia y poco tiempo después sus padres
concibieron a su hermana que actualmente tiene 4 años, es poco después de
esto donde en casa de sus abuelos maternos con su hermana debido al viaje
de sus padres.
Examen mental
 Apariencia general y actitud
Posee una apariencia y una actitud muy relajada aunque algo tímido, lo que
es común en su edad y tal vez un poco curiosa
 Estado de conciencia.
Totalmente consiente y muy activa cuando no se le hacen preguntas.
 Estado de ánimo
Muy calmada no pareciera una persona que esté pasando por mucha
tristeza.
 Actividad motora.
Se desenvuelve normalmente con movimientos muy acertados
 Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
Se le dificulta expresar sus ideas con claridad, al parecer tiene problemas
para organizar y estructurar bien dichas ideas.
 Contenido de ideas
Mucho contenido irrelevante y falta de una idea principal al expresarse lo
que hace difícil el entendimiento.

7.  Memoria.
Buena
Informe posterior a la consulta:
Diagnostico
Al motivo de la consulta el cual alega la paciente ser por falta de encaje en su
nuevo entorno tanto familiar de convivencia diaria como la nueva metodología
de estudio con múltiples profesores, y la sensación de soledad que
experimenta después de la salida del país de sus padres se le atribuye como
diagnostico primario el cual puede irse modificando durante nuevas sesiones y
el inicio del tratamiento un tipo de depresión leve e inducida puede ser inicio de
una distimia.
Plan de orientación psicológica
Tratamiento Cognitivo Conductual
Los modelos cognitivos consideran al hombre un sistema que procesa
información del medio antes de emitir una respuesta. El hombre clasifica, evalúa
y asigna significado al estímulo en función de su conjunto de experiencias
provenientes de la interacción con el medio y de sus creencias, suposiciones,
actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones.
Beck afirma que en los trastornos emocionales existe una distorsión sistemática
en el procesamiento de la información, que produce unos pensamientos
irracionales que son la causa de la depresión. Según este modelo, la
perturbación emocional depende del potencial de los individuos para percibir
negativamente el ambiente y los acontecimientos que les rodean.

8. Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:
1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realista.
2. Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones.
3. Aprender a formular explicaciones racionales alternativas para el resultado de
las interacciones.