El documento discute el papel fundamental de las enfermeras en mejorar la seguridad de los pacientes. Señala que las enfermeras son una fuerza clave para liderar iniciativas de seguridad del paciente y que enfrentan desafíos institucionales como la lenta adopción de medidas para reducir eventos adversos y una cultura que castiga en lugar de aprender de los errores. Finalmente, propone estrategias como cambiar la cultura a una de aprendizaje, mejorar la educación, análisis de procesos y establecer trabajo en

1. La Enfermera: Agente Clave en la
Seguridad del Paciente

2. La enfermería es esencial para
mejorar la seguridad de los
pacientes
Es una fuerza poderosa para
liderar las iniciativas para la
seguridad de los pacientes

3. “Primum Non
Nocere”
Primeramente,
No Cause Daños
Florence Nightingale
Notes on hospitals, 1863.

4. Principales Problemas Institucionales
para el Trabajo de Enfermeria En
Seguridad de Pacientes
• Acciones, conocidas, que reducen los eventos adversos tienen lenta
implantación .
• Muchos eventos adversos no son informados por el equipo de salud,
por miedo al castigo.
• Los mismos eventos y fallas del sistema se repiten varias veces en
el mismo lugar y en diferentes lugares.

5. Principales Problemas
- Institucionales -
• La dificultad en implementar sistemas seguros y cambiar culturas.
• Ambiente inadecuado en relación a la iluminación, ventilación,
ruidos, limpieza e interrupciones.
• Procesos de trabajo con varias etapas, aumentan la ocurrencia de los
eventos y errores.
• Hay una “vacuna” para evaluar e investigar las causas de errores ,
implementar medidas de prevención y en desarrollar e implementar
un sistema efectivo de registro de eventos adversos, motivar el
registro voluntario de los eventos y emplear actitudes que describan
una cultura de seguridad y no de castigo.

6. Situación de las Bandejas en la Administración de Medicamentos

7. Principales Problemas
- Relacionados con el Paciente -
• La identificación de los pacientes.
• El paciente deberia ser mas conocedor y demandar calidad .
• La comunidad debe demandar responsabilidad para que la
calidad y seguridad de los pacientes sea una prioridad local,
regional y nacional.

8. Aumente el conocimiento del paciente

9. La Escasez de Enfermeras
• Aiken, Sochalski y cols.(2000) confirmaron que una enfermera
más por paciente y por día estaba relacionado con la
disminución de hasta el 50 de la mortalidad de los pacientes.

10. • Cultura del culpar, castigar y la tendencia de hacer responsable
a los individuos pelos errores.
• Creencia que con la realización del entrenamiento o en la
supervisión directa de la enfermera reduciría al mínimo la
ocurrencia de errores.
• No se comparte experiencias de sucesos ni de fracasos.

11. Lo que Nosotros Necesitamos para Ofrecer
el Cuidado a la Salud mas Seguro?
• Cambio de Cultura. De una “cultura de culpa” a una de
aprendizaje.
• Educación y entrenamiento, colaboración, difusión,
investigación y proyectos especiales.
• Análisis de la Infraestructura
• Análisis de los Procesos
• Análisis de los Microsistemas

12. Lo que Nosotros Necesitamos para Ofrecer
el Cuidado a la Salud mas Seguro?
• El conocimiento de problemas potenciales que suceden en las
actividades diarias
• Un ambiente con conocimiento de seguridad en todos los niveles.
• Un liderazgo que estimule la difusión de los problemas relativos a la
seguridad y proponga soluciones.
• Una organización donde el equipo hable sobre seguridad.

13. Estrategias Centrales para crear una
Cultura de Seguridad
1. Seguridad como un valor central.
2. Adopción de comportamientos para la prevención de errores,
convirtiendo esos comportamientos en hábitos de trabajo.
3. Desarrollo de programas de análisis de causa-raíz.
4. Atención a procesos que simplifiquen el trabajo y la
documentación de procedimentos.
Yates et al, Jorunal on Quality and Patient Safety, 31, 2005

14. Estrategias
5. El establecimiento de trabajo conjunto – clave – pacientes,
profesionales, liderazgo.
6. Información para Acción – difusión para aprender.
7. Cambiar la atención del error para el aprendizaje de los
incidentes
8. El análisis de las fallas revela que muchas podrían ser
minimizadas usando tecnologías que no incurren en costos
altos.