Uso Racional de Glucocorticoides
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Sobre el uso racional de los glucocorticoides. Desde su aplicación IV a la dosis mínima necesaria diaria.
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Uso Racional de Glucocorticoides
- 1. Uso racional de los Glucocorticoides Adriana Rojas-Villarraga, MD, Esp. Profesor Asociado y Coordinadora Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (CREA) Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad del Rosario Bogotá, Colombia
- 8. Regulación por la ACTH • ACTH liberada en forma episódica • Pulsos de mayor frecuencia y magnitud temprano en la mañana • Pulsos de ACTH seguidos de picos de cortisol plasmático • Picos seguidos de caídas más lentas (8 a 10 diarios)
- 9. Rev Med Univ Navarra/vol 53, nº 1, 2009, 9-1
- 10. Acciones glucocorticoides • Acciones genómicas • Interacción elementos transcripción estimulándolos • Interacción factores transcripción (inhibición trans-represión) • Inhibición NFkB (Estímulo IkB) • Factor AP-1: Freno transcripción
- 12. IF:Inmunofilina RC: Receptor corticoide ERC:Elemento respuesta corticoide C:Corticoide
- 13. Barnes P. Eur J Pharmacol 533 (2006) 2–14
- 14. Acciones glucocorticoides • Acciones no genómicas • Efectos membranas citoplasmáticas • Canales iónicos • Interacción celular: Macrófagos Linfocitos Neutrófilos
- 16. Farmacocinética • Absorbidos tracto gastrointestinal, sinovial y conjuntival y muy lentamente piel • Se debe evitar la administración a pacientes con disfunción hepática y por vía tópica • 80 – 90% cortisol unida a globulina de unión al cortisol (transcortina) • Dexametasona no se une a proteínas • Estrógenos → ↑ síntesis transcortina
- 18. Sistémico Tópico Inhalado Hidrocortisona Betametasona Beclometasona Betametasona Clobetasol Budesonide Prednisona Fluocortolona Fluticasona Prednisolona Hidrocortisona Metilprednisolona Mometasona Deflazacort Flumetasona
- 19. Pineda Tamayo: Glucocorticoides en: Artritis Reumatoide Bases Moleculares, Clínicas y Terapéuticas, CIB 2006
- 20. EL VADEMECUM…..
- 22. ………………………
- 23. Indicaciones glucocorticoides • Condiciones Inflamatorias • Enfermedades Autoinmunes • Neoplasias • Alergias • Trauma • Anafilaxia
- 24. Indicaciones glucocorticoides autoinmunidad • Lupus Eritematoso sistémico • Dermatopolimiositis • Vasculitis sistémicas • Glomerulonefritis • Hemorragia alveolar-neumonitis • Citopenias autoinmunes • Artritis Reumatoide • Guillán Barré – Esclerosis múltiple • Enfermedad Graves
- 25. Pineda Tamayo: Glucocorticoides en: Artritis Reumatoide Bases Moleculares, Clínicas y Terapéuticas, CIB 2006
- 26. Indicaciones corticosteroides • Absorción • Vía aplicación – Depósito • Afinidad lípidos • Potencia • Duración efecto • Dosis • Profilaxis metabolismo Ca++ • Horario
- 27. • Dosis supra farmacológicas • Intermitente mejorando efectividad y disminución efectos adversos • Arbitrariamente definido como mayor a 250 mg de prednisona o su equivalente • Primeros pulsos: Transplante renal en LES Pulsoterapia Sinha A, Bagga A. Indian J Pediatr2008;75:1057-66
- 28. • Primeras dosis utilizadas: 1 – 2 gramos en choque traumático • Metilprednisolona 20-30mg/Kg (max 1 gramo) • Infusión 1 – 3 horas • Diluyente inicial + 150-250 ml (DAD5% o SSN 0.9%) • También se ha descrito dexametasona Dosificación Novak E, et al. Clin Pharmacol Ther 1970; 11 : 711-717.
- 29. Metilprednisolona: Derivado de modificación de la hidrocortisona Acción intermedia (12-36 horas) Potente anti inflamatorio (1.25 veces prednisona) Menor retención hidrosalina (vs. Hidrocortisona)
- 30. Farmacocinética • Alta biodisponibilidad (mejor que vía oral y sin efecto gastrointestinal) • Unión a albúmina y baja unión a transcortina (concentración libre alta luego de la infusión) • Pico elevado a las 3 horas • Luego del bolo ingresa a circulación entérica, esplénica y es des-metilada en el hígado (prednisona) Barnes P. Eur J Pharmacol 533 (2006) 2–14
- 31. Buttgereit F, Ann Rheum Dis 2002;61:718–7228
- 32. • Un solo pulso: saturación del 100% de los receptores citosólicos • Ocupación revierte rápidamente a su valor original • Más de un pulso si se desea efecto sostenido
- 33. Beneficios pulsoterapia • Eficacia rápida • Disminución de la lesión inflamatoria • Menores efectos adversos vs altas dosis orales • Mejoría clínica duradera (3 semanas) • No hay inhibición crónica del eje hipotálamo hipofisiario Sabir et al. Derm Clin 2000;3:437-445
- 35. • Osteoporosis • Obesidad centrípeta • Alteración cicatrización • Riesgo infección • Supresión eje hipotálamo-hipofisis • ↓Crecimiento RAM (Reacciones adversas medicamentosas)
- 36. • Miopatía • Osteonecrosis • Hipertensión • Estrías • Edema • Hiperlipidemia • Euforia,ansiedad • Diabetes Mellitus • Cataratas RAM • Pancreatitis • Hirsutismo • Paniculitis • Amenorrea • Lipomatosis • Acné
- 41. Cushing
- 42. RAM asociadas a pulsoterapia • Hipotensión – hipertensión • Alteraciones psiquiátricas (desorientación, psicosis, alteración del sueño) ≈ 10% • Hipercalemia • Hiperglicemia • Infecciones • Arritmias y muerte súbita (reportes, infusión rápida)
- 43. Guías EULAR 1. Discutir con el paciente los riesgos del pulso de esteroides 2. Dosis inicial y la disminución dependen de cada enfermedad, la actividad de la misma y factores de riesgo de cada paciente 3. Evaluar comorbilidades antes de empezar: Infecciones, Hipertensión, diabetes, enfermedad acidopéptica, fracturas recientes, catarata o glaucoma, medicación concomitante (AINES) 4. Considerar antiresortivos en casos de alto riesgo osteoporosis 5. contemplar riesgo de insuficiencia suprarenal si se utilizan más de un mes (disminución abrupta) Hoes J et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1560–1567
- 44. Recomendaciones pre-protocolo infusión • Individualizar cada caso • Evaluar factores riesgo y comorbilidades • Evaluar presión arterial, controlar antes de iniciar • Desparasitación (no hay consenso mundial unificado) • Conteo leucocitario • Creatinina • Glicemia • Electrolitos : Sodio, potasio • Electrocardiograma: según cada caso
- 45. Recomendaciones Durante y Post infusión • Infundir inmediatamente luego de preparar • Infundir 1 a 3 horas • Monitorizar frecuencia cardiaca, tensión arterial y respiratoria cada 30 minutos • Si se sospecha arritmia: suspenderla. Tomar EKG • Monitorizar niveles de glicemia y electrolitos al día siguiente de cada bolo • Tamizaje cuidadoso de infecciones
- 46. Recomendaciones seguimiento • Durante hospitalización: continuar dosis intermedia, IV preferiblemente • Escoger metilprednisolona o hidrocortisona según cada caso • Efecto glucocorticoide y mineralocorticoide • Controversia deflazacort vs prednisona a largo plazo (menor elevación de glicemia y osteoporosis) • Explicar al paciente a la salida
- 47. Conclusiones • Ampliamente utilizados • Efectos genómicos y no genómicos • Indicaciones en múltiples patologías: Uso puntual • Vigilancia uso agudo y crónico • Evitar uso de depósito!! • Múltiples Reacciones adversas medicamentosas • Uso racional
- 48. Gracias