Este documento describe la patogénesis y el tratamiento del asma. El asma se caracteriza por inflamación crónica de las vías respiratorias y obstrucción reversible. Los leucotrienos juegan un papel importante como mediadores de la inflamación asmática. Los nuevos tratamientos incluyen modificadores de leucotrienos como antagonistas del receptor CysLT1 e inhibidores de la síntesis, que ayudan a controlar la inflamación y mejorar los síntomas. Las guías de tratamiento recomiendan un enfoque escalonado comenz

1. ASMA Patogénesis y Nuevos avances en el tratamiento del Asma

2. El Asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características: Inflamación crónica de la vías aéreas Obstrucción de vías aéreas, que por lo general es reversible ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamiento Hiperrespuesta de la vías aéreas a una variedad de estímulos

3. Epidemiología El asma afecta aproximadamente un 12% de la población La prevalencia tiende a incrementarse La mortalidad es poco frecuente El asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y que la exacerban

4. Causas de obstrucción de las vías aéreas Contracción del músculo liso de las vías aéreas ( broncoespasmo ) Edema

5. Causas de obstrucción de las vías aéreas Hipersecreción de moco Cambios crónicos de adaptación: • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las vías aéreas • Depósito de colágena por abajo de la membrana basal

6. Patogénesis del Asma La inflamación es característica prominente en la vías aéreas del paciente asmático El origen de la inflamación puede ser o no de origen alérgico La infiltración eosinofílica es una característica que define la inflamación asmática

7. Mecanismos en el asma Contracción del músculo liso • Síntomas inmediatos • Sibilancias episódico Inflamación Síntomas crónicos • Sibilancias Hiperrespuesta bronquial Mastocito Histamina, leucotrienos Alergeno linfocito B Producción IgE Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico Leucotrienos IL-4 IL-5 linfocito T Proteínas básicas Eosinófilo

8. Factores de riesgo para desarrollar Asma Predisponentes • Atopia • Genética Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • Sensibilizadores ocupacionales • Infecciones virales Contribuyentes • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Contaminación, tabaquismo

9. Factores que desencadenan un episodio asmático Exposición al alergeno Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Conservadores y aditivos Alimentos, fármacos, químicos Emociones Cambios climáticos / contaminantes Aspiración de substancias irritantes

10. Diagnóstico de Asma Síntomas Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos Interrupciones nocturnas del sueño Ataques recurrentes relacionados con factores específicos que la desencadenan Respuesta al tratamiento específico para el asma

11. Diagnóstico de Asma Mediciones de la función pulmonar Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos estímulos • Prueba de reto con metacolina y/o histamina • Prueba de reto con ejercicio • En los niños los flujos dependen del esfuerzo

12. Tratamiento del Asma Metas para los pacientes Tolerancia al ejercicio Productividad Evitar exacerbaciones Evitar efectos adversos de los medicamentos Régimen terapéutico manejable Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonar Restaurar la calidad de vida

13. Lineamientos del manejo del Asma Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos Grado de severidad Leve Moderada Grave Control ambiental y educación Inhalación de Agonistas ß 2 PRN Corticosteroides inhalados Modificadores Leucotrienos

14. 1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del Asma Paso 1 - Asma intermitente Paso 2 - Asma persistente leve Paso 3 - Asma persistente moderada Paso 4 - Asma persistente severa Paso 4 Paso 3 Paso 2 Paso 1 Medicamento Estado Clínico

15. Tratamiento farmacológico del Asma 1 . Los que “alivian” ( Tx. Sintomático ) 2. Los que controlan Antiinflamatorios: -Esteroides, -Inh. de la degranulación del mastocito -Modificador de Leucotrienos.

16. Tratamiento del Asma Fármacos que alivian Agonistas ß 2 de corta duración Anticolinérgicos

17. Tratamiento del Asma Fármacos que controlan Corticosteroides sistémicos Corticosteroides inhalados Cromoglicato y nedocromil Metilxantinas de larga duración Agonistas ß de larga duración

18. Tratamiento del Asma Nuevas terapias Antagonistas de receptores de leucotrienos Inhibidores de la síntesis de leucotrienos

19. Evidencia de los leucotrienos como mediadores importantes del Asma Gran capacidad para producir edema, hipersecreción, obstrucción y broncoespasmos Gran capacidad para reclutar eosinófilos en la vías aéreas Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en asmáticos Mejoría del asma al bloquear los receptores CisLT 1

20. Producción de leucotrienos A. ¿DONDE? Eosinófilos Neutrófilos Mastocitos Células mononucleares Fagocitos Macrófagos Basófilos B ¿POR QUE? después de un estímulo específico IgE Complejos de IgG Endotoxinas Estímulos fagocíticos Todas las cel. de la economía, excepto los eritrocitos.

21. Vías de producción de los leucotrienos cisteinil leucotrienos Broncoespasmo Edema Moco 5-LO CO LTB 4 Quimiotaxis de neutrófilos FLAP ACIDO ARAQUIDONICO PG, TX 5 HPETE LTE 4 LTD 4 LTA 4 LTC 4

22. Acido araquidónico Inhibidores directos de la 5-lipoxigenasa o de la biosíntesis de leucotrienos Antagonistas del receptor CisLT 1 Mediadores de la broncoconstricción alérgica y producción de moco Mediador de la inflamación y activación de los leucocitos 5-lipoxigenasa 5 HPETE Leucotrieno A 4 LTB 4 LTC 4 LTD 4 LTE 4

23. Tipos de modificadores de leucotrienos Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) • Inhiben la formación LTB 4 , LTC 4 , LTD 4 y LTE 4 • Disminución de la excreción urinaria de LTE 4 Antagonistas del receptor LT • Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLT 1

24. Tratamiento del asma Pautas del NAEP (1997) Destacar la importancia de evitar desencadenantes, educación y tener un plan de acción Enfatizar el uso de compuestos antiinflamatorios como tratamiento de primera línea Subrayar la educación del paciente y la relación médico-paciente

25. Tratamiento escalonado del asma 1997 pautas del tratamiento del asma del NHLBI Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 2

26. 1997/2004 Pautas del tratamiento del asma Paso 1- Asma intermitente leve SÍNTOMAS Síntomas ocasionales <2x por semana Exacerbaciones ocasionales Síntomas nocturnos <2x por mes Asintomático con función pulmonar normal entre exacerbaciones VEF 1 > 80% PEF variabilidad <20% TRATAMIENTO Agonistas ß corta duración – prn Modificador de leucotrienos 1 2 3 4 2

27. Guías del Tratamiento para el Asma Paso 2- Asma Leve Persistente SINTOMAS Sx >2x semana pero <1x por día Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño Sx nocturnos > 2x al mes VEF 1 > 80% pronosticado PEF variabilidad 20 -30% TRATAMIENTOS Agonista ß - prn Esteroide inhalado (dosis baja), cromolín o nedocromil Broncodilatador de acción prolongada Modificador de leucotrienos Teofilina LL 1 2 3 4 2

28. Guías del Tratamiento para el Asma Paso 3- Asma Moderada Persistente SINTOMAS Síntomas diarios Exacerbaciones afectan actividad Exacerbaciones >2x/semana pueden durar días Sx nocturnos > 1x/semana Uso diario de agonistas beta de corta duración VEF 1 > 60% y <80% pronosticado PEF - variabilidad> 30% TRATAMIENTOS Agonistas ß-prn Esteroide inhalado y agregar: Broncodilatador de acción prolongada o teofilina para síntomas nocturnos Modificadores de Leucotrienos 1 2 3 4 2

29. Tratamiento del asma Nuevas Expectativas Anti IgE (anticuerpo monoclonal)