La cirugía para la enfermedad de Parkinson no mejora todos los síntomas, pero los pacientes que obtienen mejores resultados con la cirugía son aquellos cuyos síntomas responden mejor al tratamiento farmacológico. Con la cirugía se puede reducir la dependencia a los medicamentos en hasta un 50% o más en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la cirugía actualmente no cura la enfermedad de Parkinson y no está indicada para todos los pacientes.

1. CIRUGIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINOSN Dra. Ofrenda de Medina Sección: Parkinson y Movimientos Anormales Instituto de Neurología Hospital de Clínicas

2. La enfermedad de Parkinson se caracteriza por: Despoblación de neuronas Dopaminérgicas en la pars compacta de la Sust. Negra, que genera: Reducción pronunciada de D.A en el Cuerpo Estriado induciendo a: Hiperactividad de la vía Glutamatérgica excitadora. Subtálamo/ Globopálido interno

3. La pérdida de esta población neuronal presenta las características Típicas de la muerte celular programada o Apoptosis En la actualidad el principal apoyo para el Tratamiento sintomático de la E.P. continua siendo: La Terapia farmacológica con L-Dopa

4. Con la progresión de la Enfermedad y el Tratamiento Farmacológico prolongado pueden aparecer: Fluctuaciones Motoras (ON-OF) Discinesias Síntomas Psiquiátricos Desarrollos de Nuevos Fármacos: Dopaminérgicos Antagonistas de los Receptores I MAO – I COMT Neurolépticos Atípicos

5. Con el tratamiento Farmacológico: Un Nº significativo de pacientes no logra: beneficio razonable alimentar, controlar los síntomas de la E.P. para asegurar la calidad de vida aceptable. Las limitaciones del tratamiento farmacológico - a largo plazo +. Los perfeccionamientos en : Neurocirugía Funcional Neuro imagen Tec. Neurofisiologicas +

6. Los conocimientos en la organización funcional a nivel G.Basal en la E.P. despertaron renovado interés en los procedimientos quirúrgicos para mejorar no solo los síntomas cardinales de la enfermedad sino también un amplio espectro de efectos adversos inducidos por el Tratamiento farmacológico, incluidas las oscilaciones motoras y discinesias incluidas por L-Dopa

7. Los procedimientos quirúrgicos destinados al control de los síntomas de la E.P. Son de tres tipos: Cirugías ablativa (estereotáxica lesión por Radio frecuencia) E.C.P.(D.B.S) estimuladores (electrodo, conexiones baterías) procedimiento es ajustable, reversible unio bilateral Los dos anteriores pueden combinarse 3. Implantes

8. Historia del Tratamiento Quirúrgico 1912 Lenicle- provocaba lesiones (solo con base empirica) en el sistema piramidal y en casi todos los niveles del Tracto corticoespinal. 1939 Meyen- propuso la lesión deliberada del sistema extrapiramidal para tratar los síntomas parkinsonianos y adquirió experiencia en la sección de las fibras palidófugas con lo que obtenía mejoría del temblor y la rigidez . Todos las técnicas con importante mortalidad y efectos adversos

9. Décadas del 50-60- Se desarrollo la Talamotomía y en esta época la E.P. se consolido como la de mayor indicación de Neurocirugía Funcional 1969- Se introdujo la L-Dopa con disminución drástica del tratamiento quirúrgico. Con el Tratamiento crónico con L-Dopa se introducen las complicaciones como las fluctuaciones motoras y discinesias que pueden producir incapacidad igual o mayor que los propios síntomas de la E.P.

10. 1987- comienza la era moderna con Benabid quien realizó el implante de electrodo en el Núcleo Ventral intermedio Nodal del Tálamo para mejoría del Temblor. Estos procedimientos y la Tecnología se han desarrollado incluyendo otros blancos G.P. I ., N.S.T. con el consiguiente alivio de otros signos

12. BASES FISIOPATOLOGICAS En le E.P.: DEPLECCION de D.A. Estriatal Hiperactividad GP I S.M R Reducción de la inhibición a nivel de la vía estriatal directa de las descargas desde el NST (glutamatérgico) desinhibido a través de la vía indirecta

13. Ambos GP I y S.N. usan Neurotrasmisores inhibitorios. El de su actividad se traduce en una inhibición excesiva del “loop” Tálamo-cortical. Esta reducción de la excitación cortical se manifiesta en la E.P como Bradiquinesia y Rigidez

14. ¿Quién se beneficia de la cirugía y quien no? La cirugía no es para todos los parkinsonianos La selección del paciente es determinante del éxito del procedimiento y debe ser realizada por equipo multidisciplinario La selección de pacientes determina la Evolución Favorable del procedimiento elegido

15. Buenos candidatos E.P. Típica, con temblor de años de evolución (+de 5 años) Buena respuesta a la L –dopa Discinesias Pérdida de eficacia, fluctuaciones motoras Buen estado general Buen soporte familiar-social

16. Malos candidatos Parkinsonismos átipicos Pobre respuesta L-Dopa Trastornos psiquiátricos (alteraciones mnesicas) Depresión, ansiedad Enf. Generales que contraindiquen cirugía Mal soporte familiar social

17. Selección de pacientes Es la clave del resultado N.Q. exitoso Criterios de inclusión E.P. Idiopaticas Compromiso Motor Grave Inestabilidad postural en el ON/OFF Control inadecuado de los síntomas a pasar del Tratamiento farmacológico óptimo Mejoría del 30% con medicación dopaminergica en la subescala III de la U.P.D.R.S por lo menos por 4 semanas Ausencia de demencia o alteraciones psiquiatritas graves Expectativas mejorables de beneficio con el procedimiento quirúrgico

18. B. Criterios de exclusión Enfermedades sistémicas (c.v, coagulopatía) Infecciones recurrentes Utilización de marca paso (solo en caso de E.C.P y es contraindicación relativa) Alteraciones cognitivas significativas demencia o Enf. psiquiatrica Parkinsonismos atípicos Pacientes no ambulatorios en “ON” Atrofia cerebral grave en R.N.H. La edad no se considera factor limitante, pero en los pacientes jóvenes se observa un beneficio mayor en el procedimiento quirúrgico que en los ancianos.

19. EVALUACIÓN Para cuantificar los resultados clínicos del tratamiento quirúrgico los pacientes se someten a evaluación en forma previa y posterior al procedimiento (seriadamente). Equipo multidisciplinario El grupo de escalas mas usado es el C.A.P.I.T. (core assessment program for intracerebral transplantation) es un conjunto de escalas que permiten valorar: Comportamiento cognitivo y del humor A-V-D Evaluación Motora Complicaciones del tratamiento U.P.D.R.S., Hohen y Yahn, escalas de discinesias evaluación de A-V-D y las de evaluación psiquiatrita

21. Terapia celular en el tratamiento de la E.P Se perfila como alternativa esperanzadora en el tratamiento de la E.P Tiene limitaciones Las células implantadas deben: Sobrevivir Regenerarse Producir D.A de modo adecuado Se han usado células con capacidad regeneradora como son: Células Suprarenales Células Neurales Fetales Células de c. carotideo Lineas celulares: células inmortalizadas o células Genéticamente modificadas Terapia Genética

22. RESUMEN La cirugía no mejora todos los síntomas de la E.P. Los que mas respondes al tratamiento farmacológico son los pacientes que obtienen mejores resultados con la cirugía En la mayoría de los pacientes se logra reducir la dependencia al tratamiento farmacológico hasta 50% o mas. La cirugía no cura (en la etapa actual) y no esta indicada en todos los pacientes.

23. ¿Es posible la cura en la Enfermedad de Parkinson? Las estrategias de futuro se basan en encontrar la razón por las que las células G.B degeneran y mueren. El futuro esta centrado en el implante de sustancias o material genético, directamente en las células en degeneración usando fuentes alternativas de tejido cerebral Por ej: Líneas de células madre o tejido embrionario.