Informacion acerca de como tratar a una paciente embarazada con covid

1. Dirección General de Calidad
y Educación en Salud
CEPC COVID-19
Atención a la paciente embarazada
Tema 2
Cuidados de Enfermería al Paciente
COVID-19 en Estado Crítico
Programa de capacitación en
Módulo 3

2. Objetivo de aprendizaje
Al finalizar el Tema 2 del Módulo 3, el participante será capaz de
• Conocer los cuidados de enfermería en gestantes con complicaciones
por COVID-19

3. Aspectos clave
• Impacto de COVID-19 en la salud materna
• Adaptaciones fisiológicas durante el embarazo como respuesta
inmunológica favorable
• Manifestaciones clínicas de gravedad
• Intervenciones específicas de enfermería

4. Introducción
• Las comorbilidades incrementan el riesgo de COVID-19 grave en la
embarazada aumentando el riesgo de hospitalización e ingreso a unidades
críticas y la mortalidad
• Existen comorbilidades maternas de mayor riesgo para desarrollo de
complicaciones como son asma, obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo e
hipertensión
• En los extremos de la vida reproductiva existe una mayor morbimortalidad
• Los casos graves se presentan predominantemente en el 3er trimestre del
embarazo, seguido del 2º trimestre

5. • En 2020, la razón de mortalidad materna
presentó un incremento del 34.6% con
respecto al año pasado en México
• La COVID-19 la primer causa de muerte
materna
Epidemiología

6. • El sistema inmune debe adaptarse al embrión, por lo cual durante la gestación
se desarrollan periodos pro inflamatorios y anti-inflamatorios
• Existe en la mujer sana un balance entre las citoquinas proinflamatorias (INF
gamma, IL 1ª, 1b, 6 y 12) y las anti-inflamatorias (IL 4, 10, 13 y el factor TGF ß), para
lograr un ambiente adecuado para la adaptación materna al antígeno fetal
• El efecto anti inflamatorio podría ejercer un efecto protector en las mujeres
gestantes, por lo que COVID-19 podría ser menos severa en esta población
• Se han observado un incremento de mujeres en edad fértil con comorbilidades
durante la gestación
Adaptaciones fisiológicas

7. Manifestaciones clínicas
• Fiebre y tos, principales manifestaciones de la COVID-19 en el embarazo
• Disnea en COVID-19 grave
• Dolor en el pecho en caso grave
• Mialgia-fatiga, presencia conjunta
• Diarrea
• Dolor de garganta
• Cefalea
• La presencia de síntomas obstétricos requiere atención de urgencia

8. Fiebre
Síntomas
Temperatura corporal
encima 37.3°
Dificultad para
respirar
Ahogo progresivo
Síntomas
gastrointestinales
Diarrea
Tos húmeda-seca
Tos seca sin moco
Anosmia y ageusia
Sensación de
cansancio
Fatiga

9. Estudios de laboratorio y gabinete
• Hemograma completo
• Elevación significativa del Dímero D
• Elevación de deshidrogenasa láctica (LDH)
• TAC de tórax, es una herramienta para la
estratificación del compromiso pulmonar que debe
ser dividido en fase presintomática, sintomática
preinflamatoria y sintomática inflamatoria
• Ultrasonido obstétrico y registro cardiotocográfico,
idealmente a partir de la semana 32
• Urocultivo y hemocultivo

10. Complicaciones obstétricas relacionadas
con COVID-19
• Trastornos hipertensivos
• Parto prematuro
• Rotura Prematura de Membranas (RPM)
• Diabetes mellitus gestacional
• Restricción del crecimiento intrauterino
• Sufrimiento fetal
• Muerte materna

11. Escenarios por complicaciones
obstétricas
• Aborto
• Interrupción del embarazo por riesgo materno-fetal
- El trastorno ventilatorio puede reducir el flujo útero-placentario y se
producen alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que progresarán a
pérdida de bienestar fetal
• Continuación del embarazo con vigilancia estrecha
• Reingreso durante el puerperio por complicaciones de COVID-19

12. Indicaciones de cesárea
Maternas
• Neumonía por COVID-19 grave
• Alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal
• Preeclampsia
• Cesárea previa
• Parto distócico
• Hipertransaminasemia
• Inducción fallida
Fetales
• Pérdida de bienestar fetal

13. • Bajo peso al nacer
• Prematuridad
• Muerte fetal por COVID-19 grave
Complicaciones neonatales

14. Tratamiento farmacológico
• Es importante que el personal de enfermería conozca los posibles
medicamentos utilizados y la clasificación de seguridad durante
el embarazo antes de administrarlos aún con indicación médica

15. Categoría Seguridad
A No existe riesgo sobre el feto. Uso aprobado en el embarazo
B
No existe evidencia de riesgo en fetos humanos. Existe posible evidencia
de toxicidad en animales
C
El riesgo sobre el feto en humanos es desconocido. Existe evidencia
definitiva de toxicidad fetal en animales
D
Existe evidencia de daño sobre el feto. Puede utilizarse en caso de que se
justifique su beneficio y no exista otra alternativa
X Está contraindicado su uso durante el embarazo
Clasificación de seguridad de fármacos
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida

16. Tratamiento farmacológico
1. Antivirales
• Lopinavir-ritonavir, categoría C. Dosis: 100 mg cada 12 horas por 6- 10 días
• Rendesivir, actualmente en fase 3; su uso parece seguro durante la gestación.
Aprobado por la FDA. Dosis carga de 200 mg IV, posterior 100 mg IV cada 24
horas por 7-9 días
• OSELTAMIVIR, categoría C, FDA. Dosis: 75 mg vía oral cada 12 horas por 5 días,
hasta 10 días en casos graves
• ARBIDOL, No aprobado por la FDA; uso no seguro durante la gestación

17. 2. Antipalúdicos
• Cloroquina-hidroxicloroquina, categoría C. Dosis: 300 mg vía oral cada 12
horas por 10 días
• Hidroxiclorina, dosis: 400 mg cada 12 horas de carga , posterior 200 mg cada
12 horas por 4-6 días
• Ambos fármacos se han asociado con episodios de hipoglucemia severa en
diabéticos que utilizan hipoglucemiantes orales e insulina, así como a
prolongación del intervalo QTc, debe considerarse riesgo de toxicidad
cardiaca
Tratamiento farmacológico

18. 3. Antibióticos
• Azitromicina, categoría B. Dosis: 500 mg vía oral de carga, posterior 250 mg
cada 24 horas por 4-5 días, debe considerarse riesgo de toxicidad cardiaca por
prolongación del intervalo QT
4. Inmunomoduladores
• Interferón, induce la activación de un amplio espectro de genes que inhiben
la síntesis de ARN, limitando la replicación viral, no se conocen con exactitud
sus efectos durante la gestación
Tratamiento farmacológico

19. 5. Glucocorticoides
En caso de ameritar maduración pulmonar se deben utilizar bajo los protocolos
habituales aceptados, se pueden utilizar entre las 24 y las 34 semanas de edad
gestacional ante el riesgo de parto pretérmino, a las dosis recomendadas
- Betametasona, 12 mg intramuscular cada 24 horas, dos dosis
- Dexametasona, 6 mg intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis
Tratamiento farmacológico

20. Intervenciones de enfermería
• Realizar aislamiento oportuno
• Implementar protocolo para control de
infecciones
• Uso correcto del EPP
• Evaluación hemodinámica continua
• Monitoreo continuo de la saturación O₂>95 %
• Oxigenoterapia y monitoreo de los
parámetros de la ventilación mecánica

21. Intervenciones de enfermería
• Control estricto de líquidos
• Administrar medicamentos asegurando la
seguridad de la paciente
• Evaluación del bienestar fetal
• Monitoreo de la actividad uterina
• Planificación individualizada del parto,
contemplando las necesidades de la paciente
con un enfoque basado en los derechos
humanos, sexuales y reproductivos
• Registrar actividades en el expediente clínico

22. • En la reanimación con volumen evitar la sobrecarga de líquidos, pero
asegurar la hemodinámica materna y la perfusión fetal
Objetivos hemodinámicos y manejo
de líquidos

23. Evaluación del estado del volumen y
diferenciación del choque
Parámetro (a) Séptico / inflamatorio Cardiogénico
Presión arterial diastólica Bajo MAP disminuido
Elevación de pierna recta MAP aumentado MAP disminuido
Evaluación IVC Plegable con respiración Sin variación respiratoria
ETT del ventrículo izquierdo Vacío / hiperdinámico Contractilidad total / baja
O2 venoso central Alto Bajo
Presión venosa central Bajo Alto
Variación del volumen sistólico Alto / presente Bajo / ausente
Salida cardiaca Alto Bajo
Abreviaturas: IVC; vena cava inferior; MAP, presión arterial media; ETT, ecocardiograma transtorácico
(a) Parámetros enumerados en orden de la técnica de monitorización hemodinámica menos invasiva a la más invasiva
Oxford-Horrey, C., Savage, M., Prabhu, M., Abramovitz, S., Griffin, K., LaFond, E., Riley, L., & Easter, S. R. (2020). Putting It All Together: Clinical Considerations in the Care of Critically Ill Obstetric
Patients with COVID-19. American journal of perinatology, 37(10), 1044–1051. https://doi.org/10.1055/s-0040-1713121

24. Valoración materna como predictor del estado
fetal
• Valorar el estado hemodinámico de la paciente
grave, para asegurar el bienestar fetal
• Evaluar la evidencia de trabajo de parto en la
paciente intubada y sedada
• Considerar los posibles efectos de los
medicamentos sedantes en la evaluación fetal en
mujeres intubadas
Intervenciones de enfermería
Fuente Posada G. Bienestar fetal anteparto [Internet]. Educaplay. [Consultado el 20 de agosto de 2020]. https://www.educaplay.com/learning-resources/1972156-
bienestar_fetal_anteparto.html

25. Monitoreo fetal
• Valorar cambios en el patrón de la Frecuencia
Cardiaca Fetal (FCF) puede ser un indicador
temprano de deterioro respiratorio materno
• Vigilar el bienestar fetal antes del parto
• Recordar que la FCF normal oscila entre 120 a
160 latidos por minuto
Intervenciones de enfermería

26. Profilaxis del tromboembolismo venoso
• El embarazo aumenta el riesgo tromboembólico, por lo que se recomienda
- Identificar factores de riesgo de manera oportuna
- Anticoagulación terapéutica temprana
- Favorecer la movilidad de la paciente
- Uso de medias antitrombóticas
Intervenciones de enfermería

27. Factores de riesgo trombótico
Mayores
• Ingreso hospitalario
• Enfermedad cardiaca o pulmonar
• IMC ≥ 40kg/m²
• Lupus eritematoso sistémico
• Enfermedades inflamatorias
• Síndrome nefrótico
• Diabetes mellitus tipo I con nefropatía
• Uso de drogas por vía parenteral
• Procedimiento quirúrgico intercurrente
Menores
• IMC > 30 kg/m² al inicio de la
gestación
• Edad > 35 años
• Paridad ≥ 3
• Fumadora > 10 cigarrillos/día
• Síndrome varicoso grave
• Preeclampsia actual
• Inmovilización ≥ 3 días
• Gestación múltiple
• Infección sistémica

28. • Evitar la deshidratación y periodos prolongados de inmovilización durante el
embarazo, trabajo de parto y puerperio
• Suspender la administración de heparina, previa indicación médica, una vez
iniciado el trabajo de parto
• Evitar la administración de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso
molecular hasta por lo menos 4 horas después de haber sido retirado el
catéter epidural
• Reiniciar el anticoagulante 6 horas después del nacimiento vía vaginal y de
acuerdo con los factores de riesgo, 6 a 12 horas después de la cesárea
Recomendaciones generales en la
paciente con anticoagulación

29. • Hay evidencia que respalda la eficacia de
la posición decúbito prono temprano
para el manejo de complicaciones
respiratorias por COVID-19
• En las pacientes embarazadas no debe
reservarse como estrategia de último
recurso
• Es factible realizarla durante el tercer
trimestre si se realiza con seguridad
Posición decúbito prono

30. • Se deben considerar las semanas de gestación
para dejar el abdomen libre y así evitar la
compresión del útero y los vasos aorto-cava
• Los informes de casos de pronación en el
segundo y tercer trimestres del embarazo
brindan tranquilidad acerca de su seguridad
• Debe realizarse con el equipo
multidisciplinario y garantizar el apoyo de
caderas y pecho destinado a reducir la presión
abdominal
Posición decúbito prono

31. Posición decúbito prono en paciente
embarazada

32. Contraindicaciones de la posición prono
Absolutas
• Inestabilidad hemodinámica o
arritmia potencialmente mortal
• Estado fetal poco tranquilizador que
requiere nacimiento inmediato
• Aumento de la presión intracraneal
• Preocupación por descompensación
respiratoria aguda que requiere
intubación
Relativas
• Traumatismo o cirugía traqueal,
toracoabdominal reciente o
cesárea en las últimas 48 horas
• Lesión facial, sondas torácicas
• Edad gestacional estimada de 34
semanas

33. Técnica de pronación
• Para un adecuado cambio de posición es necesario contar con un equipo
capacitado específicamente en la maniobra
• El equipo debe estar constituido al menos por cinco personas, que incluya
personal médico, enfermería, camilleros y técnico de inhaloterapia
• Corroborar las 5 P
1. Perfusión adecuada
2. Posición, incluye movilización cada 2 h
3. Protección ventilatoria
4. Prevenir complicaciones
5. Poor nutrition-evitar una nutrición inadecuada

34. Técnica de pronación en paciente consciente
1. Si es posible, ayuno al menos de 1 hora
2. Explicar el procedimiento a la paciente
3. Verificar la seguridad de los catéteres [vesical,
vascular, drenajes, etc.]
4. Confirmar O2, al ajuste máximo
5. Solicitar a la paciente que se acueste de lado
mirando hacia la fuente de oxígeno
6. Colocar tres almohadas en la cabeza, dos arriba del
útero grávido, dos al nivel de la pelvis [alineados con
la sínfisis del pubis] y dos debajo de las rodillas

35. 7. Ayudar a que la paciente se arrodille entre los juegos
de almohadas inferiores
8. Asegurar que las almohadas pélvicas toquen los
muslos
9. Ayudar a la paciente a recostarse sobre las
almohadas y ajustar las almohadas para la
comodidad
10. Colocar de manera gentil los brazos sobre la cabeza
o al costado “posición de nadadores” [cambio cada 2
horas]

36. 11. Colocar la cama en Trendelenburg inverso [10º]
12. Bajar la cabecera de la cama. Revise el abdomen
grávido y asegúrese de que no haya presión
13. Colocar el monitor fetal
14. Confirmar que todos los catéteres no presionan
contra la piel y realizar reajuste el O₂

37. Técnica de pronación en la paciente
inconsciente
1. Detener alimentación enteral al menos 1 hora
previa
2. Reunir al equipo multidisciplinario, mínimo 5
personas, 2 de cada lado y 1 en la cabeza [vía
aérea], preferente una persona más que dirija
3. Mantener a la paciente sedada, administrar
bloqueadores neuromusculares, obtener
gasometría arterial antes del posicionamiento;
monitorización en todo momento

38. Técnica de pronación en la paciente
inconsciente
4. Verificar la seguridad de los catéteres [vesical,
vascular, drenajes, etc]
5. Colocar sábana limpia debajo de la paciente
6. Colocar el brazo más cercano al ventilador debajo de
los glúteos con la palma de frente
7. Colocar el acolchado sobre la paciente [2 almohadas
en el pecho, la pelvis y debajo de las piernas]
8. Colocar sábana limpia encima de las almohadas
9. Enrollar los lados de las sábanas para cubrir a la
paciente [a manera de capullo]

39. Técnica de pronación en la paciente
inconsciente
10. Deslizar a la paciente horizontalmente para que se
acueste en el borde de la cama lejos del ventilador
11. La persona a la cabeza sostiene el tubo, cuenta y
dirige el movimiento de la paciente a 90º para
acostarla de lado, de cara al ventilador
12. El personal cambia la posición de las manos para
sostener el lado opuesto de la sábana y gira a la
paciente en decúbito prono

40. Técnica de pronación en la paciente
inconsciente
13. La persona de la cabecera asegura la posición de la
cabeza y el cuello de la paciente, posición del tubo y
valora el CO₂ presente en la capnografía
14. Anotar la profundidad del tubo en los dientes y
revisar la configuración del ventilador
15. Volver a colocar los electrodos de ECG en la parte
posterior
16. Colocar una almohada debajo de la cabeza a la
paciente para absorber las secreciones

41. Técnica de pronación en la paciente
inconsciente
17. Colocar los brazos en “posición del nadador” [cambiar la
cabeza y el brazo de posición cada 2 horas]
18. Colocar la cama en Trendelenburg inverso [10º]
19. Bajar la cabecera de la cama. Revise el abdomen
grávido y asegúrese de que no haya presión
20. Colocar el monitor fetal
21. Confirmar que todos los catéteres no presionan contra
la piel
22. Realizar gasometría después de 30 minutos y después
de 2 horas

42. • Administrar la medicación para la
maduración fetal según indicación médica
• Monitorizar los cambios hemodinámicos
durante el trabajo de parto, parto o cesárea,
ya que los cambios habituales pueden
desestabilizar a una paciente con evidencia
de dificultad respiratoria por COVID-19
Planificación de la resolución del
embarazo

43. • Participar en el manejo durante el código
mater para optimizar la condición materna
• Realizar los preparativos rápidos para un
posible nacimiento por cesárea si hay una
indicación materna o fetal, considerar el
tiempo que se necesita para transportar de
manera segura a la paciente al quirófano y
para que todo el personal de salud se
coloque el EPP
Planificación de la resolución del
embarazo

44. Manejo de
lactancia
materna
Facilitar el
proceso
para la
paciente
Valorar la
GRAVEDAD
de la madre
Paciente
crítica
Extracción
Estable
Extracción
Seno
Materno
Cohabitación
Algoritmo para determinar la atención que
favorezca la lactancia materna
*En caso de madres con enfermedad grave se recomienda recurrir a la extracción de la leche, con el fin de mantener la
producción

45. Manejo de medidas
de seguridad e
higiene
Extractor
mecánico o
eléctrico/técnica
manual
Información
sobre técnica
correcta
Extracción de leche materna

46. Técnica de extracción
Estimular la bajada de la leche, antes de proceder a la extracción estimular el
reflejo de eyección (bajada de la leche)
1. Masajear, presionar firmemente el pecho con las yemas de los dedos contra
la pared del tórax usando un movimiento circular con los dedos en un mismo
punto sin deslizarlos sobre la piel. Comenzar desde la parte de arriba, hacer el
movimiento en espiral alrededor del seno hacia la aréola a medida que se
masajea
2. Frotar el área del pecho desde arriba hacia el pezón, usando las yemas de los
dedos mediante un contacto ligero de cosquilleo. Continuar este movimiento
desde la periferia hacia el pezón alrededor de todo el pecho
3. Sacudir suavemente ambas mamas inclinándose hacia delante

47. Técnica de extracción

48. • La extracción manual es más laboriosa pero puede estimular más fácilmente el
reflejo de eyección por el contacto piel con piel
Proceso completo
1. Preparación del material. EPP, frasco recolector o jeringa
2. Higiene de manos
3. Masaje
4. Exprimir la mama durante 5-7 minutos
5. Masaje
6. Exprimir cada mama por 3-5 minutos
7. Masaje
8. Exprimir cada mama 3-3 minutos
Técnica de Marmet

49. Extracción manual
1. Colocar el pulgar y los dedos índice y medio formando una “C” a tres o
cuatro cm por detrás del pezón, evitar que la mama descanse sobre la
mano
2. Empujar los dedos hacia atrás [hacia las costillas], sin separarlos. Para
mamas grandes o caídas primero se sugiere levantar y después empujar
los dedos hacia atrás
3. Por último, rotar la posición de los dedos para vaciar otras partes de la
mama. Se pueden usar una o ambas manos
4. La extracción se realiza con delicadeza, evitando estiramientos y
maniobras de presión en la mama o pezón
5. El proceso completo dura entre 20 y 30 minutos

50. Extracción manual

51. Resumen
• En México, en 2020, la razón de mortalidad materna presentó un incremento
secundario a COVID-19
• Las manifestaciones clínicas más frecuentes del COVID- 19 asociadas con el
embarazo son fiebre, tos, dolor torácico y disnea cuando la enfermedad es
grave
• Es probable que el trastorno ventilatorio reduzca el flujo útero-placentario y
produzca alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal que pueden progresar a
pérdida del bienestar fetal, lo que podrá ser motivo de interrupción por
cesárea, por lo que se debe evaluar el estado hemodinámico de la mujer
embarazada y la FCF es de vital importancia

52. Resumen
• Es importante que el personal de enfermería conozca los posibles
medicamentos utilizados y la clasificación de seguridad durante el embarazo
antes de administrarlos aún con indicación médica
• El embarazo aumenta el riesgo tromboembólico, riesgo que puede ser mayor
por los cambios de coagulación adicionales inducidos en la infección por
SARS-CoV-2
• Hay evidencia que respalda la eficacia de la posición decúbito prono
temprano para el manejo de complicaciones respiratorias por COVID-19, este
tipo de posicionamiento es factible durante el tercer trimestre de la gestación
• En caso de madres con enfermedad grave se recomienda recurrir a la
extracción de la leche, con el fin de mantener la producción y asegurar la
lactancia materna

53. Para profundizar
• Godines MS, Coronado IA, Rodríguez MR, Hernández RG, Rámirez VH, Villegas MI. Lineamiento
técnico; Abordaje del paciente con infección por COVID-19 en el periodo perinatal. México:
Instituto Nacional de Perinatología; 2020
inper.mx/descargas-2019/pdf/LineamientoINPerCOVID19_2.pdf
• Chilipio-Chiclla MA, Campos-Correa KE. Manifestaciones clínicas y resultados maternos-
perinatales del COVID-19 asociado al embarazo: Una revisión sistemática. Rev Intern Sal Mat Fet.
2020; 5(2)
ojs.revistamaternofetal.com/index.php/RISMF/article/view/181/192
• Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol. 2020;
222(5):415-426
doi.org/10.1016/j.ajog.2020.02.017

54. Para profundizar
• Suy A. Recomendaciones para la prevención de la infección y el control de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) en la paciente obstétrica. Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia S.E.G.O. 2020
www.rhaprofesional.com/wp-content/uploads/2020/03/SEGO_Espa%C3%B1a.pdf
• Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Manejo de la mujer embarazada y
el recién nacido COVID-19. España: Ministerio de Sanidad. 2020
www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Docume
nto_manejo_embarazo_recien_nacido.pdf
• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Guía de Práctica Clínica
sobre lactancia materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-OSTEBA. 2017
www.ihan.es/docs/documentos/guias/GPC-LM.pdf
Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos