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Atresia de cae modificado
- 1. Tratamiento Quirúrgico de atresiade CAE congénita y secundaria MR3 M. Isabel Llancay Albites
- 2. ATRESIA CONGENITA DECAE Mal desarrollo del oído medio y/o huesecillos 1/10000 – 20000 RN Sexo Masculino Unilateral Derecho > deformación aural : oído medio Fusión Incudo maleolar Oído medio y mastoides hipoplásico Nervio fácil. Falta de desarrollo de CAE
- 3. EMBRIOLOGIA • Oído interno/oído externo • Malformación oído externo: oído interno • Microtia: 1ª y 2ª A.B - 6 SDG • Crecimiento mesenquimatoso del 1º y 2º A.B > 6 prominencias (alrededor del meato primitivo) • 3 MDG aurícula primitiva completa • Meato auditivo externo: 1ª surco branquial
- 4. EMBRIOLOGIA • 2 MDG> Núcleo solido de epitelio migra adentro desde A.R. • Precursor del CAE, canalización del CAE > 7º MDG > Severidad de microtia : > anormalidad en el oído medio
- 5. Etiopatogenia Noxa, Terceray decima semana de gestación Rubeola, Citomegalovirus, Toxoplasma Gondii Metabólica: Hipotiroidismo Drogas ototóxicas: isotretinoina, talidomida, aminoglucósidos, alcohol Genética aislada o síndrome polimalformativo, indeterminada
- 6. SISTEMAS DE CLASIFICACION Clasificaciónpublicado por Pasquale Marsella Otodisplasia Menor
- 7.
- 8. ESCALA DE JAHRSDOERFER 80%Éxito 40 – 50 % audición normal
- 9. VALUACION INICIAL DELPACIENTE Asociación con Microtia : leve > Diagnostico ABR Función de oído interno normal ACC Bilateral: Dispositivo auditivo de conducción ósea) ACC Unilateral: evaluar Cx después de 5 o 6 años: No TEM antes
- 10. MOMENTO DE LAREPARACION QUIRURGICA Tendencia a la estenosis del nuevo canal Mastoides y oído medio están mejor neumatizados en niños mayores Niños mayores son menos cooperativos en P.O Niños menores : T Eustaquio Niños menores de 5 años Reparación de la Microtia: • Implante MEDPOR • Cartílago de costilla Colesteatoma Congénito: cx inmediata, 19 a 48 %, izquierdo, Mujeres.
- 11. EVALUACION PREOPERATORIA Datosaudiometricos e Imagenológicos Audiometricamente: umbrales normales de conducción ósea en oído atrésico Uso de la Clasificación de JAHRSDOERFER: pronóstico de audición después de la Cirugía.
- 12. Evaluación Imagenológica Grado Neumatización del temporal Cursodel Nervio Facial Presencia de ventana oval y estribo Estado del Oído medio
- 13. TECNICA QUIRURGICA Brazo ipsilateral: arrugas(injerto de piel) Injerto de costilla: Surco Post auricular Antes de MEDPOR: 5 A 7 cm post remanente auricular Parte media se incorporará al meato
- 14. Cosecha Fascia Temporal 1ª Incisiónen periostio: raíz cigomática > línea temporal 2ª anteriormente: borde posterior de Fosa Glenoidea > punta de mastoides Eleva periostio a partir de fosa glenoidea > corteza mastoidea
- 15. Perforación de Canaloplastia Líneatemporal y borde posterior de fosa glenoidea (TT) Tegmen Timpani Hueso atrético Receso Epitimpánico Ingresar al epitímpano: complejo I-M fundido (1.5 a 1.7 cm)
- 16. Identificada cadena osicular, sedebe extraer el hueso Separar el neoanillo óseo anterior de la cadena (1 mm) Palpación suave de la cadena osicular: movilidad Pieza de silastic 0.005 pulgadas entre placa atrésica y cadena osicular (refijacion)
- 17. COSECHA DE INJERTODE PIEL Injerto de piel del brazo de 5 x 5 cm En borde medial se elaboran 5 pestañas
- 18. MEATOPLASTIA Incisión en formade U > sup del trago > inf del trago (colgajo piel conchal) Meato alineado con el canal óseo Colgajo de Piel conchal> ingresa meato > pared antero lateral
- 19. INJERTO DE FASCIA 20X 15 mm cubre la cadena osicular, cubriendo 1 a 2 mm de fascia sobre la pared del canal
- 20. COLOCACION DE INJERTODE LA PIEL Las 5 muescas medialmente > sobre la fascia Bordes del injerto se despliegan Disco de Silastic 0.04 p sobre la piel y la fascia > ángulo timpanomeatal ant
- 21. Colocación de mechas con solución antibiótica Injertode piel se sutura a la piel de la concha a 270ª
- 23. Atresia de CAEAdquirida Rara proceso posinflamatorio, traumático, posoperatorio o neoplásico. La atresia meatal posinflamatoria suele originarse por otitis media crónica u otitis externa recurrente
- 24. FISIOPATOLOGIA La pérdida deltejido escamoso Exposición de capa fibrosa Estenosis hasta unión c. óseo y cartilaginoso Fase lenta de maduración fibrosa Cicatrización por tejido de granulación Hipoacusia conductiva
- 25. Atresia de CAEAdquirida
- 26. Clasificación Atresia deCAE Adquirida : tipo sólida o membranosa: La atresia sólida se encuentra en la porción medial del CAE, obliterado por tejido óseo y fibroso
- 27. La atresiamembranosa es la más rara, es una alteración ocasionada por una membrana relativamente delgada de tejido fibroso cubierto de piel
- 28. TECNICA QUIRURGICA DE CANALOPLASTIA incisiónpostauricular > 1 cm detrás del pliegue postauricular Facilita la eliminación de exostosis anterior, cerca a M.T
- 29. La piel yTCSC se elevan ant. > l Espina y al canal óseo posterior, y se coloca un auto retractor dentado Se diseca anterior hasta alcanzar el meato
- 30. Exostosis posterior sefresa > borde lateral inclinado, y la eliminación ósea se avanza en sentido medial Se eleva la piel que cubre el declive de la exostosis posterior. Hoja retractora de timpanoplastia de Perkin
- 31. Eliminación de ExostosisPosterior Fresado por el borde lateral inclinado de la masa ósea Protegiendo la piel elevada previamente fresa de diamante) Fresado en dirección medial y posteriormente (contorno normal estimado) Anulus posterior de la M.t
- 32. Capa ósea colapsay elevador > superficie interna de la piel (canal posterior)
- 33. Se hace unaincisión a medio camino perpendicular al eje longitudinal del CAE
- 34. La piel delcanal se coloca sobre el contorno de la pared
- 35. Incisión desde laincisión anterior hasta el meato
- 36. Eliminación de Exostosis anterior Incisiónen la piel que cubre la exostosis medial y luego elevar el colgajo lateralmente
- 37. Fresado dejando unacapa delagado de hueso
- 38. Eliminación del Huesodejando la piel del canal intacta
- 39. La piel medialdel canal anterior se coloca en el hueso
- 40.
Notas del editor
- #2 BUENAS TARDES EL TEMA QUE VOY A EXPONER ES TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ATRESIA DE CAE CONGENITA Y ADQUIRIDA
- #3 La atresia aural congenita es una anomalia del desarrollo intrauterino que se caracteriza por la ausencia completa del cae o diferentes grados de estenosis, se puede asociar a microtia o anotia y mal desarrollo del oído medio y/o de los huesecillos DEFERMIDAD MAS SEVERA DEL PABELLON AURICULAR IMPLICA ANORMALIDAD MAS SEVERA DEL OIDO MEDIO EL NERVIO FACIAL: cursa mas anteriormente y lateralmente desde el 2do codo hacia el segmento mastoideo
- #4 Hablando de la embriología el oído interno y externo se desarrollan independientemente y la deformidad de uno no equivale a la deformidad del otro, con frecuencia la malformacion del oído externo y medio cursan con un oído interno normal La microtia es una anomalia del 1ª y 2º arco Branquial durante la sexta semana de gestación Se da un crecimiento mesenquimatoso del 1º y 2º arco Braquial forma 6 prominencias alrededor del meato primitivo y que se fusionan para formar la auricula Al final del 3 er mes de gestación La auricula primitiva se ha completado y el meato auditivo externo se desarrolla desde el primer surco branquial
- #5 Durante el 2º mes de gestación se forma un núcleo solido de epitelio que migra hacia adentro desde la auricula rudimentaria, este núcleo es el PRECURSOR del CAE , comienza a canalizarse al 6to mes y se canaliza por completo al 7mo mes, esto hace ue la mastoides se separe de la mandíbula La atresia de cae puede variar en severidad esto va a depender del momento en que se produzca la detención del dearrollo intrauterino.
- #6 Hay multiples causas probables, dentro de estas podemos encontrar exposición a Noxas entre la 3º y 10º semana de gestación
- #7 Hay varios sistemas de clasifiacion para evaluar al candidato a la cirugía y también ayudar al planeamiento quirugico, tenemos el sistema de clasificación publicado po PASCUALE MARSELLA , quien divide las otodisplasias en Mayores y Menores, siendo a su vez sub divididas en tipo 1 o tipo 2. En la figura de la izquierda vemos una otodisplasia menor tipo 1, donde se encuentra microtia grado 1, estenosis moderada de cae y malformacion pequeña de la cadena osicular En la figura de la derecha vemos el grado 2 caracterizado por microtia grado grado 2, estenosis grave del cae, y cadena osicular dismorfica
- #8 La otodisplasia mayor también se subdivide en tipo 1 y tipo 2, a la izquierda vemos el tipo 1 con una microtia gradon 1 o 2, atresia ósea auricular, malformacion de cadena osicular, cavidad timpánica bien formada, trayecto normal del nervio facial. En la tipo 2 ue se encuentra a la derecha vemos una microtia grado 3, lamina ósea muy espesa que produce la atresia del cae, cavidad timpánica hipoplasica, cadena osicular groseramente malformado o fusionados en un bloque , nervio facial aberrante
- #9 La escala de JARSDOEFER se usa para la evaluación pre quirúrgica y para poder predecir los resultados sobre la audición, este evalua varios puntos dando un total de 10 puntos , si el paciente obtiene mas de 8 puntos tiene 80 % de éxito en la cx, con 7 es un candidato regular . 6 un candidato marginal, y menos de 5 es un candidato pobre . Presencia de estribo, apertura de ventana oval, espacio del oído medio, trayecto normal del nervio facial, martillo y yunque presente, mastoides bien neumatoides, características de articulación incudo estapedial, características de la ventana redonda, presencia de pabellón auricular
- #10 Generalmente el diagnostico se hace en el periodo neonatal por que esta asociado a una microtia. Sin embargo los niños con microtia muy leve o estenosis de cae e hipoacusia conductiva pueden no ser diagnosticados durante el periodo neonatal posteriormente se debe realizar una prueba de respuesta auditiva de tronco encefalico (ABR) EN PACIENTES con atresia bilateral se debe indicar un dispositivo auditivo de conducción ósea lo antes posible El paciente de atresia de cae unilateral debe ser evaluado individualmente debido a ue tiene una audición normal en el oído contralateral entonces no estaría indicada la cirugía. La atresioplastia no esta indicada en menores de 5 años por lo ue no es necesario ue se le reliza una TEM antes por que se le pedirá una cuando se planifique su cirugía y seria exponer al niño a radiación sin utilidad.
- #11 La cirugía no se recomienda en niños menores de 5 años porque hay tendencia a la estenosis del nuevo canal, además en los niños mayores la mastoides y oído medio están mejor neumatizadas y los niños pequeños son menos cooperativos para la limpieza de cae en el p.o Otro punto es que los niños menores están propensos a mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio y pueden tener mas riesgos de perforación y derrames de oído medio . Para la reparación de la microtia se tiene diferentes opciones ya sea un implante de polietileno poroso conocido como MEDPOR O cartílago de costilla autólogo El implante de medpor se puede colocar después de la cx de atresia, pero la reconstrucción de la microtia con cartílago de costilla debe ser antes de la cx para no interferir con la irrigación a los tejidos blandos que es importante para el éxito de la cirugía Otra condición seria la presencia de un colesteatoma congenito mas una atresia de cae, en este caso se tiene que operar inmediatamente y el niño va a presentar otorrea, o parálisis facial , la prioridad es eliminar el colestatoma.
- #12 Audiometricamente el paciente debe tener umbrales normales de conducción ósea en el oído atrésico, se usa la clasificación de jarsoefer para pronosticar los resultados de la audición 7 o mas logran audion normal
- #13 Para la evaluación imagenológica se evaluan 4 elementos útiles en la tem, también se evalua la distancia entre el hueso atretico y los huesecillos y la unión del cuello del martillo con la placa atrésica
- #14 El paciente en decúbito supino bajo anestesia general y de preferencia con monitorización del nervio facial. se realiza el afeitado en el área post auricular, limpieza con yodopovidona. Y tener cuidado de sugetar el brazo ipsilateral para que no se formen arrugas y se pueda tomar el ingerto de piel. . Si la reconstrucción de micro se hace con injerto de costilla la incisión surco potauricular y si nla correcion será con medpor imsicion de 5 a 7 cm posterior al remanete autricular En la parte medial de esta incion se incorporara al meato al final de la operacion
- #29 Se prefiere realizar la canaloplastia por diferentes vias, via trans meatal tiene el inconveniente de que se lastima la pil de cae c la fresadora y hay poca visibilidad, se prefiere la via retroauricular, teniendo en cuesta casi siempre se encuentra presente una exotosis anterior
- #31 Para simplificar la operación, el procedimiento se divide en 2 procesos: eliminación de la exostosis anterior y posterior
- #32 Con el uso de una fresadora cortante y aspirador bajo irrigación continua , la exostosis se fresa por el borde lateral inclinado, avanzando en sentido medial, manteniendo una capa de hueso en el área fresada
- #33 La delgada capa ósea se colapsa, y un pequeño elevador Puede muestra la superficie interna de la piel del canal posterior que estaba sobre la exostosis
- #34 Se hace una incisión a medio camino a lo largo de la piel del canal posterior perpendicular al eje longitudinal del CAE
- #35 La piel del CANAL POSTERIOR que esta medial a la incisión se coloca sobre el nuevo contorno de la pared del canal posterior
- #36 Luego se procede al abordaje transmeatal haciendo una incisión con un cuchillo de oz que se extiende desde los extremo de la incisión hasta el meato , creando un colgajo de piel que va a estar lateralmente al canal posterior , luego se repliega dentro de la porción meatal del canal posterior y se mantiene ahí con el retractor de Perkins
- #37 Ahora la atención se pone a la exostosis anterior, con un bisturí redondo se hace una incisión en la piel que cubre la exostosis de superior a inferior en la cúpula de la exostosis medial, esta incisión se conecta con la incisión del colgajo de la del canal posterior y luego este colgajo se eleva lateralmente
- #38 Con una fresa cortante y bajo irrigación continua y aspiracion se realializa el fresado de formaa similar a parte posterior dejando una capa delagada de hueso que proteje la piel del canal.
- #39 Se procede a la eliminación del hueso hasta el área del anulus anterior de la M.T , la capa osea de retira dejando la piel del canal intacta.
- #40 Posteriormente la piel medial del canal anterior se coloca en el hueso, y todos los colgajos de piel se cologan en su posición en los nuevos contornos del canal óseo.