El documento describe diferentes tipos de timpanoplastias según Wullstein y tipos de abordajes quirúrgicos para realizarlas. También discute ventajas e inconvenientes de la miringoplastia endoscópica, criterios de selección de pacientes y técnicas quirúrgicas como la transperforación, por encima, por debajo, over-under y alternativas para esta última.

1. TIMPANOPLASTIA

2. TIMPANOPLASTIAS SEGÚN WULLSTEIN:
• Tipo I o miringoplastia: tímpano perforado y cadena íntegra. Solo se
reconstruye el tímpano
• Tipo II: tímpano perforado y erosión de martillo. Se coloca el injerto
adosado al yunque
• Tipo III: tímpano perforado y cadena destruida salvo estribo conservado y
móvil. Injerto en contacto con estribo.
• Tipo IV: solo se conserva la platina del estribo donde se apoya el injerto
• Tipo V: platina fija. Se realiza una fenestración en el conducto
semicircular externo sobre la que se coloca el injerto

3. TIPOS DE ABORDAJES QUIRÚRGICOS
• Abordaje Transcanal : se realiza en el conducto auditivo externo
• Abordaje Endoaural: se efectúa una pequeña incisión entre el trago y el hélix, Por medio
del fresado se pueden rebajar las prominencias de la pared ósea.
• Abordaje Retroauricular

4. VENTAJAS DE LA MIRINGOPLASTIA
ENDOSCOPIA

5. DESVENTAJAS DE LA MIRINGOPLASTIA
ENDOSCOPIA

6. SELECCIÓN DEL PACIENTE
• EDAD DEL PACIENTE : No se recomienda realizar una prueba endoscópicapara un paciente
menor de 6 años , por la anatomía del CAE, y por inmadurez del rinotimpano.
• TIPO DE PERFORACIÓN : Perforaciones secas sin problemas en la cavidad timpánica y / o
perforaciones marginales involucrando el anulus. ; Perforaciones inestables, asociadas con otorrea
recurrente con o sin la aparición de granulación en la cavidad timpánica y / o problemas
nasofaríngeos, deben ser tratados farmacológicamente antes de la cirugía, ya que el porcentaje de
fracasos
• FUNCIÓN TUBARICA: Si la función de la trompa de Eustaquio no es bueno, los resultados postoperatorios son
ciertamente pobres y nuevas perforaciones puede esperarse, Materiales rígidos como el cartílago del trago o de la
concha ,son, por supuesto, preferibles para reconstruir el tímpano y pueden proporcionar una certeza adicional del
sellado del injerto
• ANALISIS DEL CAE: verificar si hay inflamación,eczema, presencia de osteomas
• EXAMEN ORL : Vigilar patología rinosinusal antes de la qx
• AUDIOMETRIA
• TAC

7. TIPO DE INJERTO

9. TÉCNICA TRANSPERFORACIÓN
• Se trata de un procedimiento que en la gran mayoría de los casos se hace por vía
transcanal. Se utiliza para perforaciones pequeñas y centrales, hasta de un 20% en
las que se puedan observar los bordes en su totalidad. Consiste en reavivar los
bordes de la perforación, taponar el oído medio con esponja absorbible y colocar el
injerto a través de la perforación, terminado con un empaquetamiento del conducto
auditivo externo .Su uso es muy limitado. La gran ventaja radica en que se trata de
un procedimiento sencillo, que se puede realizar con anestesia local, no requiere
canaloplastia y se puede utilizar fascia o grasa. En algunos casos se lleva a cabo en
el consultorio.

12. TÉCNICA POR ENCIMA , TÉCNICA LATERAL U
OVERLAY
• El injerto descansa por encima del remanente timpánico anterior y posterior y por
debajo del mango del martillo.
• Se utiliza para perforaciones grandes con o sin remanente anterior o anulus fibroso

13. • En perforaciones posteriores, realizamos dos incisiones en las paredes del conducto
siguiendo la dirección del mismo, alcanzando medialmente el ánulus, una a las 12 y otra a
las 6 (suponemos la membrana timpánica como la esfera de un reloj representando el
mango del martillo a las 12). Efectuamos otra incisión perpendicular a las anteriores en la
cara posterior del conducto que las una a unos 4-7 mm. del ánulus.
• En perforaciones anteriores es posible realizar una única incisión semicircular en la pared
anterior del conducto entre las 12 y las 6. Despegamos la piel del conducto con una
espátula roma hasta alcanzar el rodete de Gerlach. En perforaciones anteriores si el ángulo
anterior es muy cerrado se puede rebajar fresando la pared anterior del CAE (canalplástia).
• En perforaciones totales o subtotales podemos despegar dos grandes colgajos, uno posterior
que despegaremos hacia fuera y otro anterior que se rebatiría hacia arriba dejando la
región mas medial del conducto libre de la piel meatal y de la capa epidérmica del tímpano.

16. TÉCNICA POR DEBAJO , UNDERLAY O MEDIAL
• Su abordaje se puede realizar retroauricular o transcanal de la misma manera que una
técnica por encima.
• la técnica por debajo se realiza en pacientes con perforaciones marginales o perforaciones
pequeñas que estén ubicadas posteriores al mango del martillo

17. • Después de reavivar los bordes de la perforación, las incisiones transcanal se realizan en
forma radiada a las 6 y las 12, las cuales se unen mediante una incisión en forma
semilunar que se hace a unos 6 mm. del anulus fibroso. Esto permite la elevación de un
colgajo timpanometal exponiendo la cadena osicular y la cavidad del oído medio.
• En esta técnica la cadena osicular no es movilizada ni tocada durante el procedimiento.
El injerto se posiciona por debajo de los restos timpánicos; obliterando la cavidad del
oído medio con esponja absorbible con el fin de evitar el hundimiento de la fascia. Es
vital la visualización de todos los bordes de la perforación con el fin de lograr una
adecuada ubicación el injerto. Una vez taponada la cavidad, se recoloca el colgajo
timpanomeatal y se procede al reposicionamiento de la franja vascular. La cirugía
concluye con el cierre por planos de la incisión.

20. TÉCNICA OVER-UNDER
• Es una variante de la técnica por debajo que busca obtener un mayor soporte del injerto de
fascia. Este injerto es colocado medial a los restos timpánicos y lateral al mango
del martillo. Tiene gran aplicabilidad en aquellos casos en que existe un medialización del
mango del martillo, evitando la formación de adherencias entre el injerto y la fascia como
ocurriría en una técnica por debajo clásica.
• Es una técnica versátil que se puede utilizar en todo tipo de perforación , pudiéndose llevar
a cabo mediante un abordaje transcanal o retroauricular. Técnicamente existen dos
alternativas quirúrgicas dependiendo del tipo de perforación. En la primera alternativa se
libera la membrana timpánica del martillo parcialmente y en la segunda la liberación de la
membrana timpánica del mango del martillo es total.

22. TÉCNICA QX ALTERNATIVA UNO:
• Se eleva un colgajo timpanomeatal similar a la técnica por debajo. EL
MANGO DEL MARTILLO ES LIBERADO DEL RESTO TIMPÁNICO
PARCIALMENTE. La canaloplastia esta indicada en casos en los que
no se logra visualizar adecuadamente el anulus anterior y se realiza
en forma similar a las técnicas antes descritas, sin modificar el ángulo
anterior. El injerto es colocado medial al resto timpánico y lateral al
mango del martillo. El taponamiento del oído medio solo se hace en la
parte más anterior con el fin de dar un buen soporte al injerto.

24. TÉCNICA QX ALTERNATIVA 2
• Se eleva un colgajo timpanomeatal similar a la técnica por
debajo. EL MANGO DEL MARTILLO ES LIBERADO DEL
RESTO TIMPÁNICO TOTALMENTE. La canaloplastia se
realiza similar a la alternativa número uno al igual que la
colocación del injerto