Cirugia de seno frontal y esfenoidal
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Este documento resume las técnicas quirúrgicas para cirugía del seno frontal, seno esfenoidal y concha bullosa. Describe la anatomía, embriología, indicaciones y técnicas quirúrgicas para cada procedimiento, incluyendo abordajes endoscópicos y externos. Explica complicaciones potenciales como hemorragia, daño al nervio óptico y fuga de líquido cefalorraquídeo. El documento provee detalles sobre preparación prequirúrgica, técnicas quirú
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- 1. CIRUGIA DE SENO FRONTAL, ESFENOIDAL Y CONCHA BULLOSA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO DR. ANGEL CASTRO URQUIZO R2 ORL CULIACAN SINALOA JULIO 2017
- 4. Introducción Compleja, anatomía variada Angulo nasofrontal agudo, proximidad a estructuras Sinusotomia cirugía primaria Falla a cirugía, Draf II - III
- 5. Desarrollo Desarrollo intrauterino Inicia al 4to mes Ultimo seno en desarrollarse A los 2 años el seno etmoidal invagina en el hueso frontal y continua su recorrido vertical Crecimiento 1.5 mm por año hasta los 15 años Crecimiento completo hasta los 20 años
- 6. Anatomía Alterados por neumatizacion de las etmoidales anteriores Agger nassi o celdillas frontoetmoidales Celdillas suprabulares en base de cráneo
- 16. • AN pequeño • Frontal beak grande • AN grande • Receso pequeño
- 20. Modified Lothrop procedure (Draf III)
- 21. Indicaciones para cirugía del seno frontal en RSC Evidencia clínica y radiológica Falla a tratamiento medico. Mínimo 2 meses. Cultivos, lavados nasales, esteroides orales y sistémicos Sinusotomia frontal, solo en engrosamiento persistente de mucosa en el receso frontal o el seno (TC) Evidencia endoscópica de poliposis, edema de mucosa o mucopurulencia Cefalea frontal no es indicación para cirugía
- 22. Valoración prequirúrgica Localización y dehiscencia potencial de la Carótida y N. óptico Dehiscencia de lamina papirácea Angulo y daños potenciales a base de cráneo Localización y curso de las arterias etmoidales Altura y simetría de la lamina cribiforme. Índice de keros.
- 23. Preparación prequirúrgica Vasoconstrictor tópico Infiltración con lidocaína y adrenalina al 2% en septum y pared lateral nasal Anestesia IV TA no mayor de 60 mm Hg
- 24. Técnica quirúrgica Endoscopio 0, 30, 70 grados Resección del tercio medio del proceso uncinado Se identifica y se amplia ostium del seno maxilar Incisión de 8 mm superior a la axila del cornete medio y se extiende anteriormente 8 mm, se continua inferior. Se eleva colgajo con elevador de Freer Se reseca hueso en la unión anterior del cornete medio y la pared lateral nasal. Se reseca las celdillas agger nasi para visualizar receso frontal.
- 25. Técnica quirúrgica Se identifica vía de drenaje y se permeabiliza (Draf I) Se amplia con Blakesly, jirafa o microdebridador Se continua disección hasta observar el ostium frontal claramente. Se resecan celdillas. (Draf IIa) Limites: Base de cráneo, cornete medio y lamina papirácea Resecar Bula etmoidal Cuidado de no dañar la AEA. Se encuentra detrás de la cara anterior de la bula etmoidal.
- 27. Técnica quirúrgica Draf III/ Lothrop Modificado Efectiva en: Falla a ESS Fistula LCR y meninfoencefalocele Falla del colgajo osteoplastico en la obliteración del seno Mucocele frontal Resección de tumoraciones sinonasales Fracturas frontoetmoidales
- 28. Técnica quirúrgica Draf III/ Lothrop Modificado Guía por imagen. Delimitación del limite posterior Se reseca la mucosa superior al cornete medio Se reseca la mucosa del septum anterior y cornete medio bilateral Se crea una ventana septal superior
- 29. Se reseca el septum del techo nasal (Piso del seno frontal) Se extiende hacia abajo por la ventana septal, para entrar debajo de la axila del cornete medio contralateral. La ventana mide 3-2 cms.
- 30. Se realiza mismo procedimiento en lado contralateral Se reseca el septo interseno El neo-ostium se amplia Quedando una cavidad ovalada
- 31. Se reseca antes de la primera neurona olfatoria Con endoscopio 30 grados, se valora el aspecto frontal del neo-ostium La transición del seno frontal a nasal debe ser lisa Hemostasia con cauterio bipolar.
- 32. Videos
- 33. Complicaciones Por la proximidad a lamina papirácea, Art. Etmoidal anterior, lamina cribiforme y base de cráneo Complicación mas común: Por entrada a orbita Daño potencial a ojo, músculos, N. óptico Hemorragia Fistula de LCR
- 36. Indicaciones para abordajes externos Situaciones en las que la resección de la patología o drenaje es difícil realizar endoscópicamente: Mucocele lateralizado Fibrosis o nuevo hueso alrededor de hueso frontal Perdida del soporte óseo del receso frontal, el piso y seno frontal Malignidad coexistente Enf. De Paget, Osteoma grande, osteomielitis, Carcinoma verrugoso, Papiloma invertido Prolapso de contenido orbitario Diámetro pequeño del seno frontal
- 38. Obliteración del seno frontal Procedimiento muy invasivo Flap bicoronal o incisión en cejas Lamina de Radiografía reconstruida, en vista de Caldwell Resección del periostio hasta margen supraorbitario Resecar toda la mucosa Guiado por imagen Abordaje combinado endoscópico.
- 39. Agujero en tercio medial del seno Fresado de pared interna Receso frontal se separa de vía nasal con fascia lata y grasa para obliterar los senos Se coloca la placa ósea con miniplacas Se cierra el flap coronal e incisiones en piel
- 40. Mini-trepinación Útil cuando no se observa vía de drenaje Se coloca una cánula en el seno frontal con instilación de solución con fluoresceína.
- 41. Técnica Limite. 1 cm lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el punto medial y las cejas Se realiza una incisión siguiendo la línea de implantación de la ceja O una incisión vertical en punto medio de las cejas Se despereostiza. Se realiza fresado o apertura con cincel Se amplia ventana ósea.
- 42. Procedimiento de Riedel Osteomielitis de la pared anterior del SF Falla a obliteración del SF Algunos tumores del SF Mantiene barrera en la pared posterior y contenido intracraneal Desfiguracion postquriurgica Reconstruccion de la pared anterior posteriormente.
- 43. Resección de la pared anterior y piso del seno frontal. EN conjunto con la mucosa sinusal Riesgo de recurrencia es pequeña En caso de complicaciones puede ser fácil su detección.
- 44. Cranealizacion Cuando esta indicada la resección de la pared posterior Tumores de base de cráneo anterior Fractura conminuta severa de SF • Perdida de la barrera Seno- Cerebro • Toda la pared posterior se reseca en conjunto con la mucosa de la pared anterior, la cual, posteriormente, se puede reconstruir
- 46. Seno esfenoidal
- 47. Embriología Comienza en 3er a 4to mes de vida fetal Neumatización comienza al año de edad Tamaño adulto a los 12 años
- 48. Anatomía 0.5–8 mL Drenaje X-ray: lateral
- 50. ¿Cómo localizar el ostium esfenoidal? 7 cm desde la espina nasal 30 grados 1 a 1.5 cm por encima de coana Entre septum e inserción posterior de cornete superior
- 53. "Bolger's Box
- 54. Cirugía de seno esfenoidal
- 56. ORL aborda SE para accesos neuroquirurgicos Abordaje del Clivus Abordajes de silla turca Abordaje del tallo encefálico
- 57. Valoración Preoperatoria Historia clínica Antecedentes Exploración física Valoración tomografía Antibioticoterapia 10 días PreQx Esteroides Orales 10 días PreQx
- 59. Esfenoidotomia endoscópica trasnasal Abordaje clásico Resección parcial de cornete superior Identificación de ostium
- 63. Abordaje endoscópico transnasal para tumor de hipófisis
- 65. Abordaje transeptal Para tumores selares especialmente adenomas Se realiza una incisión hemitransfixiante o transfixiante Túneles superiores e inferiores Condrotomia, resección o liberación del vómer y lamina perpendicular Se llega hasta el rostrum del esfenoides donde se identifica la cresta esfenoidal
- 70. Abordaje Transetmoidal Cornete medio se medializa Uncinectomía, bullectomía y etmoidectomía anterior y posterior. El cornete medio es el borde medial y la lámina papirácea es lateral Una vez que se alcanza la inserción posterior del cornete medio, se lateraliza y se identifica el ostium esfenoidal posterior.
- 71. Transetmoidal
- 72. Complicaciones Epistaxis Daño a Nervio Óptico Fuga de LCR Daño carotideo Estenosis ostium esfenoidal Secuelas olfatorias
- 73. Hematoma orbitario Rápido (arterial) Lento (venoso)
- 74. Hematoma orbitario Preseptal • Equimosis difusa • Edema • Enfisema subcutaneo Postseptal • Proptosis • Quemosis • Cambios pupilares(midriasis)
- 75. Hematoma orbitario Manitol (2 g/kg of a 15% to 25% solution over 30 minutes) 1O mg of dexamethasone Timolol gotas Cantotomia
- 78. Lesión carotidea
- 79. Concha bullosa
Notas del editor
- Cumins 175 Kendy: 319, 615 https://es.slideshare.net/GABRIELVOLCANORL/tcnica-quirrgica-del-seno-esfenoidal-y-valvular Comp: 638 bailey
- 1
- 2
- 4
- Celdilla supraorbitaria: etmoidal supraorbitaria. Dificil istinguid del seno frontal Flecha: cel SO etmoidal Cabeza de flecha: canal de la AEA
- Cel. Suprabullar: atrás del receso frontal Asterisco: bulla etmoidal flecha: suprabullar
- F5ronto bullar suprabuillar Frontobullar: se extiendo a seno frontal
- Remover estructuras que obstruyen receso Incluye ager nasi y uncinado No mas alla del ostium
- Sinusotomia extendida Reseccion del piso fronta. Extension hascia el seno frontal. Celdillas etmoidales tmb removidas
- Comunicación bilatral. Remover el pso Ventana septal. Remocion de cornete medio y frontal beak
- Agulo 45 grdo Draft 3
- Diametro pequeño: enf. Dificil de manipular
- Fluoreseina: descartar una fuga, fistula.
- Video cranealizacio
- Embryology: evagination of nasal mucosa into sphenoid bone De 12 a 15 años
- Drenaje; sphenoethmoidal recess in the superior meatus. Adjacent Structures: pons, pituitary (sella turcica), carotid artery (lateral wall, 25% dehiscent), optic nerve (lateral wall, 5% dehiscent), cavernous sinus (laterally), CN V2 and VI, clivus, septal branch of the sphenopalatine artery (inferior aspect of the sphenoid os)
- carotid artery (lateral wall, 25% dehiscent), optic nerve (lateral wall, 5% dehiscent), Fig. 1.3 Illustration of adult sphenoid sinus anatomy. The drawing is in an oblique plane, with the left side of the drawing demonstrating structures present more anteriorly, such as the vidian nerve and foramen rotundum, whereas the right side of the drawing shows more posterior structures, such as the cavernous sinus. At birth the frontal sinus is not visible in most individuals, with only 12% of newborn computed tomography (CT) scans demonstrating minimally developed frontal sinuses. 9 The frontal sinus is present by the age of 4, at 4 to 8 mm in length, 6 to 9 mm in height, and 11 to 19 mm in width.8 By age 12, the frontal sinus has achieved tetrahedral shape and continues to aerate until early adulthood (Fig. 1.2).8 As in the sphenoid sinus, the frontal sinus develops mostly in the postnatal period. Because of this, the frontal sinus is also subject to the same developmental issues, such as hypoplasia in cystic fibrosis patients (Fig. 1.4B). Clinical Implications of Paranasal Sinus Development An example of the importance of understanding sinonasal developmental anatomy as it relates to disease processes can be seen with monostotic fibrous dysplasia. The abnormal bone formation and expansion seen in monostotic fibrous dysplasia does not cross bony suture lines. Therefore, analysis of bony areas involved in this type of fibrous dysplasia can provide information about the embryologic derivation of various parts of the sinonasal cavities, such as the ethmoid and sphenoid bones (Fig. 1.5). In addition, mucoceles that obstruct the frontal recess can originate from multiple sources. Mucoceles involving the frontal. 12.5% of cases, optic nerves were frankly dehiscent of bony covering in 20 of cases, the internal carotid arteries were dehiscent.
- un 80% presentó configuración selar, un 19% configuración preselar y un 1% configuración conchal
- Figura 7. Dehiscencia de la pared ósea e inserción de tabique intraesfenoidal en relación al canal carotídeo flecha: dehiscencia de la pared ósea en relación al canal carotídeo; cabeza de flecha: inserción de tabique intraesfenoidal en al canal carotídeo
- Safe entry Into the sphenoid sinus may be perfonned through the Inferior and medial aspect of "Bolger's Box. • which Is an Imagined box with the following boundaries: lateral being 1he IIHI11ns papyracea, superior being 1he skull base, Inferior being 1he ground lamella, and medial being 1he septum and superior turbinate.
- transsphenoidal hypophysectomy (tumors), biopsy, optic nerve decompression
- Se realiza mas fácil con la resección parcial de cornete superior. Si presisa
- Relaciones importantes cercanas a tomar en cuenta
- stamberger punch
- se trae hacia abajo ampliamente la pared anterior del seno. La pared medial del antro es retirada exponiendo el cornete medio y el seno etmoidal. Se identifica la cara anterior del seno esfenoidal y se agranda el ostium. Las ventajas de este procedimiento existen cuando la enfermedad astral extensa coexiste con la enfermedad esfenoetmoidal.
- Explicar lo de la anestesia, afrin, etc DESPUES SE FRESA Se reseca el septum intersinusal Este abordaje puede ser modificado al realizar una incisión sublabial O columnellar Tiene limitantes laterales y no permite visualizar estructuras laterales
- Catastroficas
- Rapido: art. Etmoidal post. Venas orbitarias
- (postseptal): retrobulbar
- cantotomia
- Esto disminuye de 15 a 30mmHg salva la visión del paciente Con bisturí o tijera se realiza un corte en canto lateral Asi como la división de ligamento cantal superior con el inferior Se puede hace en 1 minuto NO TAPONA NASAL, YA QUE PUEDE AUMENTAR LA PRESION
- Ballon oclusioN: catéter
- Arriba concha bullosa Abajo: concha lamellar
- Figure 1. On the coronal CT image, lamellar concha bullosa (asterisk) drains into the frontal recess (fr) on the left and the left frontal recess is open. On the right, extensive type concha bullosa (asterisk) drains into the air cells adjacent to the basal lamina (blk) (arrows). Both ostiomeatal units are open (dashed arrows). Figure 2. On the coronal CT image, the ostium of extensive type concha bullosa (asterisk) on both sides drain into the frontal recesses (fr) and both recesses are open (dashed arrows).
- https://www.youtube.com/watch?v=e3lNcqX0Tu0