RACIONALIDAD CLÍNICA Y SOSTENIBILIDAD J REPULLO

Algunas preguntas para ordenar la
presentación…
1. ¿De qué hablamos cuando hablamos de racionalidad
clínica?
2. Sostenibilidad…¿es algo más que un tópico?
3. La tecnomedicina se expande… ¿Es inevitable la
fragmentación y atomización?
4. Los costes crecen mucho y la efectividad menos… ¿se
puede hacer algo?
5. Los profesionales no son felices en la postmodernidad:
¿qué cambios en la cultura profesional pueden
reponer la racionalidad y serenidad?
6. El ecosistema institucional y de gestión es tóxico para
la racionalidad clínica y la sostenibilidad ¿qué se
puede hacer para una nueva gobernanza virtuosa?
Conclusiones para la reflexión

1- ¿De qué hablamos cuando
hablamos de racionalidad
clínica?

Racionalidad…
• MAX WEBER desarrolla sofisticadas diferenciaciones entre las distintas
clases de racionalidades. Una de estas distinciones se da entre las relaciones
entre los medios y los fines. Diferencia entre racionalidad formal y
racionalidad sustantiva;
• Define la racionalidad formal como el hecho y el cálculo de sus medios o
procedimientos apropiados
• Según Weber, mientras la racionalidad instrumental se limita a los medios,
considerando los fines como dados, la racionalidad sustantiva incluye los
propios fines propuestos y calculados por el actor… «la acción es
[sustantivamente racional] cuando el fin, los medios y los resultados
secundarios son todos tomados en consideración y sopesados».
Dapena LF. Núcleos de vida ciudadana. Racionalidades y coyunturas. 2003. http://habitat.aq.upm.es/nvc/aldap_3.html

Dos tipos de racionalidad
• FORMAL
• La racionalidad formal optimiza
los métodos para conseguir unos
fines bien establecidos y
definidos (medios)
• SUSTANTIVA
• La racionalidad substantiva valora
los retos y alternativas de acción
más idóneas para orientar las
transformaciones de la
organización (ideas que guían los
cambios)
1 2
a
b
c
1
a
b
c

La racionalidad formal tiene la ventaja de explicitar en
sus fines los criterios de valor para juzgar la bondad
de la acción…
Y la desventaja de ser insensible o miope respecto a la
utilidad real de los fines perseguidos
La racionalidad substantiva tiene la desventaja de
requerir un juicio de valor de los fines perseguidos, y
la ventaja de buscar lo que de verdad importa a los
individuos y la sociedad
¿Cómo definir el VALOR?
Para el individuo
Para la sociedad
Hay problemas formales para manejar la
información cuando crece la
complejidad (racionalidad limitada)

https://www.oecd.org/els/health-systems/Item-3b-Improving-
Health-Care-Value-Porter.pdf

VALOR la palabra clave…
e INTERÉS GENERAL
• ¿Medicina basada en valor?, ¿Precio basado en valor… ? ¿Gestión basada
en valor?
• El valor para quién???
• El valor de una intervención o tecnología sanitaria en función del interés
general de una sociedad, requiere satisfacer tres condiciones:
• Eficacia o efectividad en la mejora de las necesidades de salud (lo inefectivo no debe
costearse con dinero público).
• Utilidad percibida para pacientes y sociedad (satisfacer el criterio de deseabilidad
social)
• Conformidad con criterios bioéticos y de equidad
• EL INTERÉS GENERAL se sitúa en la intersección de los tres componentes
del valor.

Interés general
Efectivo y útil
Valioso y válido
Deseado y valorado
Preferencias individuales y
colectivas
Éticamente aceptable
No trasgrede principios éticos
comúnmente aceptados como válidos
No provoca consecuencias y efectos
adversos peores a los beneficios buscados
Considera la garantía de un mínimo de
justicia distributiva

Cómo enjuiciar el valor generado por
cualquier intervención pública o sanitaria (1)
• Lo que no aporta efectividad no merece
consideración para la financiación o
provisión pública.
• Ninguna teoría de justicia social puede
abordar la distribución eficiente o equitativa
de bienes o servicios inútiles e inefectivos
(por populares o demandados que sean).
• Lo que aporta mejoras en la salud
objetivables, y cubre NECESIDADES de
salud de individuos y grupos sociales si
merece consideración como generador de
valor.

Lo deseado y valorado aporta factibilidad a
la cobertura pública (mientras que lo no
deseado aunque necesario nada contracorriente)
• Las decisiones del sujeto colectivo
(instituciones) se fraguan en la deseabilidad
social.
• La función política responsable debe alinear
demandas y necesidades, y también corto y
largo plazo.

Y la ética como tercer criterio…
Hay cosas que pueden ser necesarias y
deseables, pero los medios para alcanzarlas
son inaceptables (ética principialista).
A veces es peor el remedio que la
enfermedad: efectos adversos no
controlables (enfoque consecuencialista)
Y debe valorarse la prioridad de dar un
mínimo de servicios a los que menos tienen
(maximin rawlsiano)
El tráfico ilegal de órganos: Una
forma de esclavitud
¿Programa del niño sano, o del niño pobre?
Tras una intervención, ¿mejoran o empeoran las personas con mayor
desventaja social, en relación con los más afortunados?

• Un hombre de unos 55 años llegó al
hospital con un infarto agudo. Era
el tercero. Los médicos no
entendían por qué el stent que le
habían implantado meses antes se
había trombosado.
• “Empezamos a preguntarle y se le
escaparon las lágrimas. Confesó
que no se estaba tomando la
medicación. O como o me tomo las
pastillas, dijo. Fue muy dramático”,
recuerda Diego.
http://politica.elpais.com/politica/2015/05/08/actualidad/1431118639_747584.html
Maximiliano Diego, cardiólogo del hospital de
Salamanca. /DAVID ARRANZ

Conciliar desde el profesionalismo sanitario:
paciente y ciudadanos
Interés particular
(de mi paciente)
Interés general
(de mi-nuestra población)
Se necesitan ambas visiones
En equilibrio virtuoso
Aceptando que los médicos debemos sesgarlo a favor del
paciente individual
Pero preocupados por encontrar un punto de equilibrio

La racionalidad clínica busca
hacer correctamente las cosas
correctas,
en beneficio del paciente,
pero tomando en cuenta el
interés general de la sociedad.

2- Sostenibilidad…¿es algo más
que un tópico?

Sostenibilidad como nuevo paradigma (1)
COMPROMISO Y JUSTICIA INTER-GENERACIONAL
• La sostenibilidad se refiere a la satisfacción de las necesidades
actuales sin comprometer la capacidad de las generaciones futuras de
satisfacer las suyas, garantizando el equilibrio entre crecimiento
económico, cuidado del medio ambiente y bienestar social.
• De aquí nace la idea del desarrollo sostenible, como aquel modo de
progreso que mantiene ese delicado equilibrio hoy, sin poner en
peligro los recursos del mañana.
https://blog.oxfamintermon.org/definicion-de-sostenibilidad-sabes-que-es-y-sobre-que-trata/

• CRECIMIENTO / DESARROLLO SOSTENIDO: fantasía “desarrollista” del
modernismo de mitad del Siglo XX, que choca con los límites
ecológicos de la Tierra.
• Pervive en la idea de que si no crece el PIB la economía entra en crisis
• DESARROLLO SOSTENIBLE:
• “La sostenibilidad parece ser aceptada como un término mediador diseñado
para tender un puente sobre el golfo que separa a los `desarrollistas' de los
`ambientalistas'. La engañosa simplicidad del término y su significado
aparentemente manifiesto ayudaron a extender una cortina de humo sobre
su inherente ambigüedad" [O'Riordan, T. , 1988].
• http://habitat.aq.upm.es/cs/p2/a004.html

• ECONOMÍA CIRCULAR PARA LA SOSTENIBILIDAD: reducir el despilfarro
y quitar presión a los recursos escasos y los límites de habitabilidad
del planeta.
• La economía circular plantea un modelo de producción y consumo que implica
compartir, alquilar, reutilizar, reparar, renovar y reciclar materiales y productos
existentes todas las veces que sea posible para crear un valor añadido, extendiendo el
ciclo de vida de los productos.
• Se trata de un modelo opuesto al modelo económico lineal tradicional, basado
principalmente en el concepto “usar y tirar” que requiere de grandes cantidades de
materiales y energía baratos y de fácil acceso.
https://laereverde.com/2022/06/14/la-unica-verdad-es-la-realidad-la-economia-no-es-circular-es-entropica/

• ENTROPÍA Y CRECIMIENTO no parecen fácilmente compatibles:
• Quienes proponen este modelo de economía circular, pese a sus buenas intenciones,
parecen ignorar o mal interpretan las leyes de la termodinámica. Debemos reconocer
que una lectura superficial del enunciado de la primera ley de la termodinámica -nada se
pierde, todo se transforma- puede conducir al sueño de una economía capaz de generar
un crecimiento infinito.
• Sin embargo, es en este punto en donde la segunda ley deja en claro que una cosa es
que nada se pierda y todo se transforme y, otra cosa muy diferente es que, en el proceso,
cierta cantidad de energía se transforme en no utilizable.
• El problema aquí es que la economía, lejos de ser circular, es entrópica.
https://laereverde.com/2022/06/14/la-unica-verdad-es-la-realidad-la-economia-no-es-circular-es-entropica/

Tienen sentido las acciones para reducir el impacto de la
sanidad en la sostenibilidad global: por la relevancia del
sector y por la ejemplaridad que nuestras conductas
proyectan en la sociedad.
Pero, a medio plazo hemos de contar con un límite a la
capacidad de crecer: no podremos dar todo a todos; para
hacer una cosa nueva habremos de dejar de hacer algunas
que veníamos haciendo…
¿Estamos dispuestos a concebir, o incluso a liderar una
medicina del no-crecimiento?
Si no enfrentamos estas realidades, la medicina de mitad
del Siglo XXI puede haberse dualizado: beneficencia
descapitalizada para una mayoría, y tecnomedicina
intervencionista para unos pocos.

AMENAZAS MÁS DIRECTAS A LA SOSTENIBILIDAD SANITARIA
Fragmentación y atomización asistencial, intervencionismo
desarticulado, y debilitamiento del juicio clínico reflexivo e integrador
(tecno-medicina atolondrada: excelentes procedimientos pero medicina
mediocre)
Efecto triple: más costes, menor efectividad, mayores problemas de calidad-
seguridad
Interferencia e influencia externa que distorsiona el interés
particular y general, La investigación y la práctica clínica se pervierten por
sesgos y conflictos de interés
Efecto triple: escalada de costes, alteración de las prioridades,
debilitamiento moral y erosión de la gobernanza unitaria de los médicos
Medicalización y comercialización del malestar y la enfermedad

3- La tecnomedicina se
expande… ¿Es inevitable la
fragmentación y atomización?

1- Cosmología de la Medicina clásica:
paciente-médico y cosmología
hipocrática
Beneficencia y no maleficencia
Asimetría de información,
formación, poder y autoridad
Prevenir abusos
Visión hipocrática

2- Medicina y modernidad (Siglo XX)
Hospital y redes sanitarias
Necesidad creciente de
financiación pública o de
aseguramiento amplio
Interdependencia clínica Contradicción de profesión liberal
encuadrada en organizaciones e
instituciones

Medicina, especializaciones y sub-
especializaciones
• El crecimiento de la base de conocimiento de
la medicina se hace a través de la
especialización y sub-especialización (modelo
“Flexneriano”): implicaciones:
1. Segmentación del hospital en servicios de
especialidad
2. Construcción de entramados mundiales de
especialistas
3. Sincronización planetaria pionera, anterior a la
globalización

Rehabilitación
Imagen
Psiquiatría
Pediatría y a.
específicas
Ginecología y
Obstetricia
Medicina Interna
Cirugía Gral y
Ap Digestivo
Laboratorio
An Clínico
Farmacia
Bloques Clínicos
Medicina Cirugía
Farmacia
Odontología Veterinaria
Salud Pública (MP)
Medicina General
(Familiar y Comunitaria)
Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico
Pediatría AP
Servicios Centrales
Médico-
Quirúrgico
Diagnostico
Tratamiento
Análisis Clín y Bioquím Clin
Microbiología-Parasitología
Hematología… +
hemoterapia
Inmunología
Genética Clínica
Radiodiagnóstico
Med. Nuclear
Anatomía Patológica
Radiofarmacia
Farmacia Hosp. y de AP
Radio-Fisica
Oncología Radioterápica
M.Física y
Rehabilitación
Oncología Médica
Farmacología Clínica
Neuro-Fisiología C
Psiq Niño y
Adolescente
Psicología
Clínica
Oftalmología
ORL
Dermatología y
Venereología
Urología
Neurología
Neumología
Reumatología
Cardiología
Ap. Digestivo
Alergología
Anestesia y Reanimación
Medicina Intensiva
Endocrino-Nutric
Nefrología
Geriatría
Neurocirugía
Cir Torácica
C Cardio-vasc.
Angiología y
Cir Vascular
Cir Oral y
Maxilofacial
Cirugía
Pediátrica
Cir Plástica Est
y Reparadora
Cir. Ortopédica
y Traumatología

https://www.ihs.gov/NC4/Documents/GuidelinePitfallsNEJM.pdf
Mujer de 79 años de edad con EPOC, Diabetes Mellitus
tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis, la aplicación estricta
de las guías clínicas nos llevaba a prescribir doce
medicamentos en diecinueve dosis, con cinco tomas y en
donde eran inevitables cuatro interacciones
(cita resumida por Manuel Ollero…)

Consider, for example, the case of a 70-year-old woman who has the
common combination of hypertension, myocardial infarction, depression,
diabetes mellitus, and osteoporosis. Adherence to disease guidelines might
require this patient to take an aspirin, an ACE inhibitor, a betablocker, a
bisphosphonate, calcium, a diuretic, a selective serotonin-reuptake inhibitor,
a statin, a sulfonylurea drug, perhaps a thiazolidinedione, and vitamin D.
These guideline-driven medications are taken in addition to prescription and
over-the counter drugs for conditions such as allergies, pain, dyspepsia, and
insomnia.
Viewing disease-specific medication guidelines from this perspective raises
the question of whether what is good for the disease is always best for the
patient.
Al observar las guías clínicas específicas para patologías,
surge la cuestión de si lo que es bueno para la
enfermedad suele ser lo mejor para el enfermo

3- Medicina en la post-modernidad (fin XX y XXI)
Costes crecientes y beneficios
desiguales con rendimientos
decrecientes
Perfil intervencionista con
problemas de seguridad y calidad
Suscita nuevos problemas de
equidad, de priorización y de
aceptabilidad de las intervenciones
Tecnomedicina
Fragmentación: Subespecialización
Atomización: procesos y procedimientos

En la tecnomedicina
post-moderna, el clínico
(y el paciente) se adaptan
y acoplan a “la máquina”
Es la tecnología la que
tiende a redefinir el
contorno del acto
médico, y disciplina a
todos en torno suyo.

La sub-especialización permite un mejor desempeño clínico
pero es también inductor de iatrogenia y debilitador del
profesionalismo.
• El dilema del Siglo XVIII-XIX: ¿enfermedad o enfermo?
• El dilema del Siglo XX: ¿Especialización médica o Integración
asistencial?
• ¿Cómo manejar un conocimiento en expansión vía
subespecialización sucesiva, y no provocar fragmentación?
• El dilema del Siglo XXI: ¿Procesos o Procedimientos?:
• La atomización del proceso asistencial.
• La disgregación mercantil de la medicina.
El desvanecimiento de la identidad profesional médica, a favor de la de
sub-especialista y del tecnólogo del conocimiento.

La fragmentación de la medicina: Especialización
vs Integración
• Para hacer compatibles, o cuando menos reducir el antagonismo, de
ambos principios, hay que aprender a especializarse, pero:
a) Reduciendo los grandes incentivos a ser “cabeza de ratón” (y no “cola de
león)
b) Limitando la posibilidad de que la oferta induzca demanda, y alimente un
uso excesivo e inapropiado para justificar la sub-especializacion (especialmente
la de base procedimental o tecnológica).
c) Mantener abiertas las rutas de repliegue, hacia las especialidades y troncos
madre.
c) Habilitar pasarelas inter-especialidades para recircular competencias y
talentos, y escapar de los callejones ciegos.

Proceso o procedimiento de alta especialización
Unidad Clínica inter-especialidades 1
Subespecialidad 2
Subespecialidad 1
SERVICIO DE ESPECIALIDAD
¡¡¡NECESITAMOS MÁS
PERSONAL!!!
¿Adecuada capacidad
y rendimiento?
y rendimiento?
y rendimiento?
y rendimiento?

Cómo enfrentar a la atomización de la tecnomedicina
• Proteger a los más vulnerables de sus efectos adversos: pacientes frágiles,
ancianos y con múltiples co-morbilidades.
• Potenciar la Atención Primaria, las estrategias de cronicidad y los cuidados paliativos.
• Potenciar el papel de la Medicina Interna y la Geriatría en los hospitales generales
para racionalizar los cuidados a los enfermos frágiles ingresados
• Estrategias para personas mayores institucionalizadas en residencias o inmovilizadas
en sus casas, centradas en calidad de vida y en limitación de la obstinación
terapéutica y la medicina descoordinada y atolondrada.
• Planificación y ordenación de la alta especialidad:
• ¿Qué cartera de servicios de alta especialidad conviene?; ¿conviene mancomunarlo
con otros hospitales o con otras CCAA?
• ¿Cómo se planifica, se ubica y se preparan los desarrollos de alta especialización?
• ¿Cómo se financian y gestionan?

La preocupación es que al convertir cada procedimiento, episodio
de cuidados o incluso proceso, en algo autónomo, singularizado,
separado,… que puede publicitarse, venderse, comprarse o
incentivarse…arruinamos la medicina armónica, y damos lugar a
una tempestad de movimientos insensata, atolondrada,
despilfarradora y carísima.
• Los ricos, con dinero y con un modelo de uso mercantil de la
sanidad, van a ser abrasados por un intervencionismo
inclemente.
• Los menos ricos, que tengan un seguro bien gestionado (y
con médicos que no cobren por acto) igual se libran.
• Y los pobres, con un pobre sistema, no tendrán acceso a
muchas cosas valiosas.
Un sistema basado en la atención primaria puede ser decisivo
para paliar esta tendencia fragmentadora
Ya tenemos sus análisis. Muestran una
grave sobreutilización de test y
procedimientos inapropiados e
innecesarios.

4- Los costes crecen mucho y la
efectividad menos… ¿se puede
hacer algo?

Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salud
Cantidad+calidad
de
vida
HACER MÁS DE LO MISMO, O
DE LA MISMA FORMA
Crecimiento incremental por la
parte plana
HACER OTRAS COSAS, O DE DIFERENTE MANERA
Salto a otra función de producción de salud

Nuevos desafíos de la postmodernidad
sanitaria
1. El marco social y político menos proclive a la solidaridad y la redistribución.
2. Dar todo a todos es cada vez más caro, incluso para los países más desarrollados: la
tecnomedicina entra en conflicto con la cobertura universal; la alta especialización
desplaza a la atención primaria.
3. La fascinación tecnológica o la innovación que (presuntamente) puede alargar la vida,
activa la regla de rescate: se oscurece la racionalidad, y se tensiona la sostenibilidad.
4. La cultura social de negación del envejecimiento y muerte, crea un terreno propicio
para intervenciones inclementes e insensatas (pero muy rentables).
5. El mundo industrial que rodea la sanidad ha encontrado modos muy efectivos de
influencia en el comportamiento de profesionales y organizaciones, distorsionando el
interés general a favor del interés comercial.
6. La inflación sanitaria puede tener altos costes de oportunidad, erosionando otros
servicios de bienestar (educación, vivienda, servicios sociales, apoyo a las familias…)

Big Docs.
(senior)
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Big Patients
asociaciones influyentes pero
fáciles de instrumentalizar
Unos pocos líderes de
las especialidades que
concentran poder
académico,
asociativo, editorial,
jerárquico, clínico… y
que son apoyados con
conferencias, cursos,
premios y honores
Si los MEDICOS NORMALES siguen a
sus líderes naturales (BIG DOCS),
influyendo en unos pocos se puede
gobernar a todos de forma
eficiente.
Big Pharma
Big Tech
Big Food
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6900

Conclusión
En general, la financiación de asociaciones de pacientes por parte de la industria parece ser
común, con estimaciones de prevalencia que oscilan entre el 20 % y el 83 %. Pocos grupos de
pacientes tienen políticas que rijan el patrocinio corporativo. La transparencia sobre el
financiamiento corporativo también es inadecuada.
Entre los pocos estudios que examinaron las asociaciones entre el financiamiento de la industria
y las posiciones organizacionales, los grupos financiados por la industria tendieron a tener
posiciones favorables al patrocinador.
Los grupos de pacientes tienen un papel importante en la promoción, la educación y la
investigación, por lo que se necesitan estrategias para evitar sesgos que puedan favorecer los
intereses de los patrocinadores por encima de los del público.

https://www.redaccionmedica.com/bisturi/asociaciones-de-
pacientes-headhunter-para-la-industria-farmaceutica-1931
Y un 'headhunter' lógicamente busca conocimiento, liderazgo,
capacidad de decisión...
Requisitos que desde hace tiempo cumplen en
las asociaciones de pacientes, que en nuestro país llevan
años profesionalizándose.
Por eso no es de extrañar que dos de las directoras de las
principales asociaciones de pacientes hayan
por dos laboratorios de primera fila en el 2022.
Primero lo hizo María Gálvez, que había sido directora
general de la Federación Española de Párkinson y de la
Plataforma Española de Pacientes (POP), y que lleva unos
meses en Novartis. Y pocos meses después lo ha hecho la
psicóloga clínica Alba Ancochea, que estuvo al frente de la
Dirección de la Federación Española de Enfermedades Raras
(Feder) y que ha recalado en Astrazeneca.
Dos mujeres que han demostrado su liderazgo durante
muchos años, y que ahora se unen a dos grandes equipos
para seguir trabajando por los pacientes...

La sinrazón, la manipulación, la colusión de intereses económicos de las "sociedades científicas" y "fundaciones sin ánimo de
lucro" dedicadas a la televenta médica produce escenas ridículas donde "las políticas" se entregan encantadas a hacerse
densitometrías a ciegas.
Cuando una paciente me pide una densitometría a los 50 años porque ha oído que "hay que mirarse los
huesos" a esa edad, gasto casi 20 minutos de un tiempo que no tengo en explicar las razones científicas para no
hacerlo.
Si el mensaje que se recibe de los medios de comunicación y la clase política es que hay que hacérselas, mi esfuerzo se convierte
en inútil.
http://vicentebaos.blogspot.com.es/2009/10/hoy-he-estado-20-minutos-
explicando-el.html

La campaña que acaba de empezar…

https://saludiner
oap.blogspot.co
m/2023/02/incer
tidumbres-
acerca-de-la.html

Mercantilización / commodification
Proceso por el cual algo sin valor económico obtiene valor económico a costa de reemplazar otros valores
sociales que lo definían anteriormente. El proceso cambia las relaciones que antes no estaban
contaminadas por el comercio en relaciones que esencialmente se vuelven comerciales en el uso diario.
Pellegrino, en un artículo de 1999 incorpora al debate una perspectiva relevante: la llamada "commodification" o
mercantilización consumerista de los servicios sanitarios (los commodities son bienes y servicios que se compran y
venden en el mercado); así lo explica[1]:
La “commodification" [o mercantilización] de la atención de la salud, … supone que los componentes de
precio, coste, calidad, disponibilidad y distribución de los servicios sanitarios se valoran separadamente en
mercados competitivos de proveedores. Este ensayo examina las implicaciones conceptuales, éticas y
prácticas de la mercantilización, particularmente en lo que afecta la relación médico-paciente. Concluye que
el cuidado de la salud no es una mercancía, que tratarlo como tal es perjudicial para la ética del cuidado
del paciente y que la salud es un bien humano que una buena sociedad tiene la obligación de proteger del
ethos del mercado.
[1]Pellegrino ED. The commodification of medical and health care: the moral consequences of a paradigm shift from a professional to a market ethic. J
MedPhilos. 1999;24:243–66. https://doi.org/10.1076/jmep.24.3.243.2523

El 53 por ciento de las farmacias
en México cuenta con un
Ante la llegada de
alguna enfermedad o
molestia física, los
mexicanos tienen tres
principales opciones de
atención médica: sacar
una cita o acudir al
servicio de urgencias de
una institución
pública, pagar en una
clínica privada entre 300
o 500 pesos por una
consulta médica, más el
costo de los
medicamentos que le
receten, y la tercera
opción, acudir a una
farmacia de genéricos
que le brinda el
servicio de consulta
por 30 o 50 pesos. …
en 2014 las consultas

El aseguramiento sanitario como producto de consumo

El aseguramiento sanitario como complemento de otro producto comercial …

La cobertura de
problemas de
salud pasa a ser
una bonificación
complementaria,
para animar a
contratar otro
servicio
(telefonía!)

Ética
Conducta de la industria
Nostrum Laboratories. Un jefe de una farmacéutica
defiende el incremento de un 400% en el precio
de un medicamento como ‘un requisito moral’
En una entrevista, Nirmal Mulye, director ejecutivo de Nostrum, dijo que
había valorado el producto de acuerdo con la dinámica del mercado, y
agregó: “Creo que es un requisito moral ganar dinero cuando se puede. . .
vender el producto al precio más alto posible”…
También defendió las acciones de Martin Shkreli, quien se hizo famoso en
2015 por su decisión de aumentar el precio de Daraprim de US$13,50 a
US$750 por tableta. “Estoy de acuerdo con Martin Shkreli que subir el
precio de su medicamento estaba dentro de sus derechos porque tenía
que recompensar a sus accionistas”, dijo Mulye.
Esta es una economía capitalista y si no puedes ganar dinero no puedes
permanecer en el negocio”.

APORTACIONES DE LA ECONOMÍA DEL COMPORTAMIENTO
Vivimos simultáneamente en un mundo en el que algunas
relaciones están regidas por normas sociales y otras por
normas mercantiles.
Y aunque en ocasiones las diferencias entre unas y otras
puedan parecer sutiles, introducir la lógica mercantil
dentro de una relación regida por normas sociales hará
que ésta se destruya o al menos que se transforme.

Imaginad que sois dueños de una guardería en la que los niños deben ser
recogidos a las 4 de la tarde, pero los padres se retrasan con mucha
frecuencia. ¿Qué hacer?
Dos economistas propusieron multar a aquellos padres que llegaban tarde:
pagarían 3 dólares por niño cuando llegaran más de 10 minutos tarde. La
cifra se sumaría a la factura mensual.
Pero el número de retrasos no solo descendió, sino que aumentó. En poco
tiempo, el número de padres que llegaban tarde a recoger a sus hijos ascendió
a más del doble que antes de poner la multa. El incentivo había fracasado.
¿Qué había sucedido? Antes de poner la multa, los padres se
comportaban según un contrato social. Los padres se sentían culpables al
llegar tarde y a la siguiente vez intentaban llegar antes. Pero al imponer la multa
los padres sentían que ya pagaban por su tardanza, por lo que no importaba: lo
pagaban y no se sentían culpables. Se había pasado de un contrato social a
un contrato mercantil o económico.
Cuando la guardería quiso volver al comportamiento anterior eliminando las
multas… los que llegaban tarde continuaron haciéndolo, y hubo un
incremento de padres que, al no tener que pagar nada, dejaban a sus niños
con toda tranquilidad. Cuando hemos pasado de un contrato social a uno
económico, ya no hay vuelta atrás.
https://www.xatakaciencia.com/psicologia/cuando-pasamos-del-contrato-social-al-economico

Las mujeres ya no
lloramos, las
mujeres
facturamos
Shakira le da un aire
comercial al relato
del despecho

El corazón del profesionalismo: la dimensión moral y
de valores… ¿se puede mantener la virtud?
• Los médicos y demás sanitarios
atesoran un gran repositorio de
compasión y buenos
sentimientos; y la gente lo sabe
y lo valora.
• Pero no es fácil ser un islote de
grandeza moral en medio de
sociedades crecientemente
corruptas e indecentes.
• Tomado de Joaquín Ortuño en una
conferencia en la ENS

5- Los profesionales no son
felices en la postmodernidad:
¿qué cambios en la cultura
profesional pueden reponer la
racionalidad y serenidad?

Why are doctors so unhappy?
• Desde una conocida editorial de
Richard Smith en 2001,
hay muchas opiniones sobre
¿porqué los médicos son tan
infelices?, aunque pocos
estudios con evidencia empírica
• Smith R: Why are doctors so
unhappy? BMJ 2001, 322:1073-4

Expansión del saber clínico y tendencia a la hiper-
especialización
• Paradoja informativa de Muir Gray:
• “… los médicos aunque están desbordados de
información que no pueden procesar, son
incapaces de encontrar aquello que precisan
cuando lo necesitan.
• … Se estima que para que un médico general
pueda estar al día en todas las novedades de
publicaciones primarias, debería leer cada
uno de los 365 días del año 19 artículos”
¡y esto era a mitad de los años 90!
Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L
Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes,
and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72

La hiper-especialización y el rol de tecnólogo experto nos
traen de nuevo la paz espiritual
• Ante el paciente concreto el médico no sabe si
él ignora o si la medicina no tiene respuestas:
enorme ansiedad…
• Alternativas: escapar a un territorio más
pequeño…
• segmento de aparto, órgano o sistema: el hiper-
especialista (subespecialidad)
• tecnología que requiera tanta pericia y dedicación
para su excelente uso que pueda justificarse una
dedicación completa a la misma (repliegue desde
el rol de profesional hacia el de experto o
tecnólogo del conocimiento)
• lo que Peter Drucker llamaba “Knowledge technologists”
• Drucker P. The next society. The Economist, 2001, nov 3. Disponible en:
http://www.economist.com/business-finance/management/displaystory.cfm?story_id=770819 )

Pero una paz espiritual engañosa…
• Porque tiene inconvenientes graves
• Fragmentación de la medicina
• Mantiene y acrecienta el desencuentro histórico entre ciencia y arte
médico y paciente individual
• Choca frontalmente contra las necesidades del paciente crónico:
puede llegar a producir medicina tóxica
• Por eso produce sólo una apariencia de tranquilidad oculta
una creciente frustración del profesional vocacional:
• El “confortable estado del malestar”
• … la infelicidad viene de la frialdad de vivir en la abstracción de la
enfermedad o el procedimiento estandarizado, y la añoranza de la
cálida relación con el enfermo y la interacción clínica creativa

Malentendidos y frustraciones médicas
• Nos prometieron una medicina científica,
que es difícil de practicar por la necia
variabilidad de los pacientes y la mala calidad
de sus órganos, aparatos y sistemas (que no
aguantan nuestros protocolos).
• Nos prometieron status social, y no nos
respetan, ni nos pagan bien, ni nos rinden
homenaje; y a veces nos llevan a los
tribunales
• Aceptamos ejercer con altruismo y vocación,
pero esto no se lo piden a ningún otro
colectivo, y los demás se aprovechan de esta
debilidad para exigirnos mucho y no dar
nada a cambio

¿Todavía queremos pensar que es
SÓLO una crisis?

Aprendiendo a entender, adaptarnos… e incluso a disfrutar de la complejidad y el caos
Complejidad
Comportamientos sencillos a partir de sistemas complejos
• Muchos individuos, incontables interacciones
• Pero tienden a ser previsibles y dejarse ordenar por
atractores o patrones
Seres vivos pluricelulares, organizaciones y sociedades
• Complejidad
• Capacidad de emergencia y auto-organización
• HOMEOSTASIA

Complejidad… y juicio clínico independiente
sereno y reflexivo
• La práctica clínica es un paradigma de complejidad; un
ejercicio insuperable de síntesis entre ciencia, recursos,
comorbilidades, características personales y preferencias.
• Las guías clínicas, o los algoritmos de Inteligencia Artificial
pueden ser de utilidad, pero carecen del poder del juicio
clínico sereno y reflexivo de un equipo médico
experimentado, para enfrentar la complejidad en beneficio
del paciente.
• Para fomentar una conducta que permita la sostenibilidad
interna necesitamos liberar en lo posible a los clínicos de
presiones e influencias (económicas, políticas, mediáticas,
gestoras y comerciales), para que orienten cursos clínicos
racionales y razonables, que satisfagan en cada caso los
criterios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y
justicia (sostenibilidad).
• Buen trato, fidelización y calidad de empleo son las
mejores inversiones para fomentar la racionalidad clínica y
la sostenibilidad sistémica.

Cultura médica: una nueva fraternidad médica
abierta, madura, no complaciente para la
buena gobernanza profesional y colegial
• El cambio debemos iniciarlo dentro de nuestra casa… con alguna
ayuda externa (regulación que facilite conductas virtuosas)
• La alternativa al “corporativismo defensivo” debe ser una fraternidad
abierta (hay muchos otro profesionales sanitarios con los que
debemos crecer juntos), que debe gestionar el mosaico de conflictos
y contradicciones con madurez y sin complacencia, orientándose al
interés general (paciente y sociedad) con los principios de buen
gobierno.

•Es muy difícil ser muy
amigo de los amigos sin
ser algo enemigo de la
justicia
• Santiago Ramón y Cajal
Pensamientos, anécdotas y confidencias.
Madrid: Puello, 1992: 171

Cinco Retos…
• 1) Superar la fabulación
colectiva de “vencer a la
muerte y la enfermedad”, y
aprender y enseñar a
convivir con los riesgos
inherentes a la vida,
controlando la
medicalización y la
medicamentalización del
malestar y la vida cotidiana.

Cinco Retos…
• 2) Enfrentar la muerte sin
tanatofobia, aprendiendo a crear
burbujas protectoras de cuidados
paliativos y humanos, donde el
paciente moribundo esté defendido de
la obstinación terapéutica; de la
medicina multiservicios episódica y
atolondrada; y donde se asegure el
confort clínico y el acompañamiento
profesional y personal.
Esta sí que es la máxima expresión de la
"medicina personalizada".

Cinco Retos…
• 3) Ejercer la “ética de la
negativa” ante conductas
insolidarias, demandas
caprichosas, o solicitudes de
cuidados inapropiados e
innecesarios de los pacientes; el
médico ha de actuar como un
agente del paciente, pero debe
hacerlo defiendo el pensamiento
científico, y el interés general de la
sociedad.

Cinco Retos…
• 4) Moderar el entusiasmo por
innovaciones aún inmaduras,
construyendo el capital de
confianza en base al propio
médico, a los equipos clínicos y a
los procesos asistenciales
integrados, …
y no fomentar este capital en torno
a procedimientos y tecnologías
singularizados, publicitados o de
moda.

Cinco Retos…
• 5) Y volver a disfrutar de la buena medicina
clínica; como un surfista lo hace con la práctica de
su deporte… El surfista tiene una buena tabla y un
buen entrenamiento, y sale a enfrentarse a cada
ola, sabiendo que será distinta de la anterior.
• Así debemos aprender a cohabitar con la
incertidumbre que nos plantea cada enfermo; y así
también hemos de enfrentar las decisiones clínicas
con una buena formación, un excelente
entrenamiento, y una pasión insobornable por
servir al ser humano que sufre.

6- El ecosistema institucional y de
gestión es tóxico para la racionalidad
clínica y la sostenibilidad de los
sistemas:¿qué se puede hacer para
una nueva gobernanza virtuosa?

Nuestros sistemas de organización no ayudan
a la sostenibilidad, y son disfuncionales
• Hemos de replantear los modelos burocráticos y jerárquicos de
gestión de centros y servicios, para ensayar otros con mayor
protagonismo y autonomía profesional, y basados en los principios de
“buen gobierno”
• La creación de órganos colegiados de gobierno, la autonomía en la
gestión presupuestaria y de personal, y los modelos avanzados de
gestión clínica son la mejor apuesta para resolver las
disfuncionalidades y rigideces, y evitar el sufrimiento evitable que la
mala gestión provoca en los profesionales sanitarios.
• La matriz TAPIC de buen gobierno es una buena orientación para este
rediseño de la gestión de organizaciones profesionales sanitarias

http://www.euro.who.int/en/about-
us/partners/observatory/publications/studies/strengt
hening-health-system-governance-better-policies,-
stronger-performance-2015
El MODELO TAPIC
Transparency (transparencia)
Accountability (rendición de
cuentas)
Participation (participación)
Integrity (Integridad)
Capacity (capacidad técnica
en desarrollo de políticas y
acciones de gobierno)

Avedis Donabedian talked with Fitzhugh Mullan about health care and the
management of his own cancer care.
Donabedian A. Health Aff 2001;20(1):137-141
• La toma de conciencia y el diseño de los sistemas son importantes
para los profesionales sanitarios, pero no son suficientes. Son tan sólo
mecanismos habilitantes. Es la dimensión ética de los individuos la
que es esencial para el éxito de un sistema. En última instancia, el
secreto de la calidad es el amor.
• Systems awareness and systems design are important for health professionals but are not
enough. They are enabling mechanisms only. It is the ethical dimension of individuals that is
essential to a system’s success. Ultimately, the secret of quality is love.
.
http://content.healthaffairs.org/content/20/1/137.full.pdf+html?sid=d600ad43-69e8-
4931-bb7b-4579114d966d

Volviendo a los 6 temas iniciales…
1. La racionalidad clínica busca hacer
correctamente las cosas correctas, en beneficio
del paciente, pero tomando en cuenta el interés
general de la sociedad.
2. Sostenibilidad…¿es algo más que un tópico? La sostenibilidad no debe ser un tópico, sino
un compromiso, que nos obliga a evitar del despilfarro, a reducir lo innecesario, y a tener en
cuenta el impacto del sector sanitario en el entorno.
3. La tecnomedicina trae mejoras pero también riesgos; debemos rediseñar las redes
sanitarias para modular y mitigar los efectos adversos de la fragmentación y atomización.
4. El crecimiento desproporcionado de los costes de insumos por los monopolios industriales
amenaza la cobertura universal y la calidad de los servicios públicos: hacen falta
autoridades sanitarias más comprometidas, más reformistas, y más inteligentes. Los
sanitarios debemos hacer abogacía y presionar: ser parte de la solución, y no del problema.
5. Los profesionales deben asumir y aportar su capacidad de auto-regulación desde sus
organizaciones, así como de promoción de una fraternidad socialmente responsable. La
cultura de la queja y el enfrentamiento gremial es ineficiente y poco ética. Los poderes
públicos pueden hacer mucho por crear un ecosistema profesional mejor ordenado y con
menos conflictos de interés.
6. Reformar la gobernanza y la gestión pública es la gran tarea de esta década; las claves de
estas políticas reformistas están sobradamente planteadas; es necesario contrarrestar la
inercia de todos, y la hostilidad de las autoridades económicas y de función pública a estos
cambios.

1. La racionalidad clínica busca hacer correctamente las cosas correctas, en beneficio
del paciente, pero tomando en cuenta el interés general de la sociedad.
2. Sostenibilidad…¿algo más que un tópico? La
sostenibilidad no debe ser un tópico, sino un
compromiso, que nos obliga a evitar del
despilfarro, a reducir lo innecesario, y a tener en
cuenta el impacto del sector sanitario en el
entorno.
3. La tecnomedicina trae mejoras pero también riesgos; debemos rediseñar las redes sanitarias para modular y
mitigar los efectos adversos de la fragmentación y atomización.
4. El crecimiento desproporcionado de los costes de insumos por los monopolios industriales amenaza la
cobertura universal y la calidad de los servicios públicos: hacen falta autoridades sanitarias más
comprometidas, más reformistas, y más inteligentes. Los sanitarios debemos hacer abogacía y presionar:
ser parte de la solución, y no del problema.
5. Los profesionales deben asumir y aportar su capacidad de auto-regulación desde sus organizaciones, así
como de promoción de una fraternidad socialmente responsable. La cultura de la queja y el enfrentamiento
gremial es ineficiente y poco ética. Los poderes públicos pueden hacer mucho por crear un ecosistema
profesional mejor ordenado y con menos conflictos de interés.
6. Reformar la gobernanza y la gestión pública es la gran tarea de esta década; las claves de estas políticas
reformistas están sobradamente planteadas; es necesario contrarrestar la inercia de todos, y la hostilidad de
las autoridades económicas y de función pública a estos cambios.

1. La racionalidad clínica busca hacer correctamente las cosas correctas, en beneficio del
paciente, pero tomando en cuenta el interés general de la sociedad.
3. La tecnomedicina trae mejoras pero también
riesgos; debemos rediseñar las redes sanitarias
para modular y mitigar los efectos adversos de la
fragmentación y atomización.
cambios.

4. El crecimiento desproporcionado de los costes de insumos
por los monopolios industriales amenaza la cobertura
universal y la calidad de los servicios públicos: hacen falta
autoridades sanitarias más comprometidas, más
reformistas, y más inteligentes. Los sanitarios debemos
hacer abogacía y presionar: ser parte de la solución, y no
del problema.
cambios.

5. Los profesionales deben asumir y aportar su capacidad de
auto-regulación desde sus organizaciones, así como de
promoción de una fraternidad socialmente responsable. La
cultura de la queja y el enfrentamiento gremial es
ineficiente y poco ética. Los poderes públicos pueden hacer
mucho por crear un ecosistema profesional mejor
ordenado y con menos conflictos de interés.
cambios.

6. Reformar la gobernanza y la gestión pública es la gran
tarea de esta década; las claves de estas políticas
reformistas están sobradamente planteadas; es necesario
contrarrestar la inercia de todos, y la hostilidad de las
autoridades económicas y de función pública a estos
cambios.

RACIONALIDAD CLÍNICA Y SOSTENIBILIDAD J REPULLO

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