Presentación en el Congreso de Hospitales de Sevilla, 2017

1. Hospitales
Desinversión en lo inefectivo y
Reinversión para ganar valor
José R. Repullo
Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

2. 1.- Desinversión y
Reinversión: dos
cosas razonables

3. Atlas variaciones procedimientos de
dudoso valor
http://atlasvpm.org/desinversion

4. Desinversión
gestión activa para depurar lo inefectivo
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad
Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-
anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

5. Desinversión
DO NOT DO
https://www.nice.o
rg.uk/about/What-
we-do/Our-
Programmes/Saving
s-And-Productivity-
Collection

6. http://www.choosingwisely.org/

7. Estrategias prometedoras… aunque no
siempre parecen funcionar…
• DO NOT DO británico
– ¿no hagas tontunas?
• CHOOSING WISELY estadounidense
– ¿elegir sabiamente?

8. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

9. Mónica Lalanda ayuda a
recordar cosas que hay que
pensar dos veces…
recomendadas por el BMJ
https://monicalalanda.f
iles.wordpress.com/201
4/07/piensatelo-
final.jpg

10. 2.- Cuando las cosas
razonables no
ocurren, habrá que
buscar las causas (y
no sólo indignarse)

12. https://www.propublica.org/article/when-evidence-says-no-but-doctors-say-yes

13. 3.- Déficits de
conceptualización en
la práctica clínica: la
incertidumbre, la
variabilidad apropiada
y la holgura clínica

14. Incertidumbre
Debilidad de la evidencia
Certidumbre
Evidencia bien establecida
Disenso
Prácticafueradela
lexartis
Consenso
Prácticaconsiderada
Portodoscomoválida
Profesionalismo
pragmático
+ consenso que
evidencia
Profesionalismo
científico
+ evidencia que
consenso
FORMAR
Difundir
MBE
Cuestionar

15. 4.- Déficits de
información en la
práctica clínica: cómo
obtenerla, cómo
procesarla y cómo
contextualizarla

16. – “… los médicos aunque están
desbordados de información que no
pueden procesar, son incapaces de
encontrar aquello que precisan cuando lo
necesitan.
– … Se estima que para que un médico
general pueda estar al día en todas las
novedades de publicaciones primarias,
debería leer cada uno de los 365 días del
año 19 artículos”
¡y esto era a mitad de los años 90!
Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L
Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and
W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72
Paradoja informativa de Muir Gray:

17. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”
Ethnographic study of knowledge management in primary care
John Gabbay, Andrée le May
BMJ 2004;329:1013 (30 October)
Guide-lines
Mind-lines
?? ?

18. Recursos
disponibles
localmente
(OFERTA)
Ciencia y Técnica existente
(NECESIDAD como margen de
ganancia de salud )
Expectativas y
preferencias del
paciente
(DEMANDA)
Medico
Clínico
Intermediario o broker
La medicina como un arte (más que como una ciencia), y
la práctica clínica como intermediación y ajuste entre
CIENCIA, RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y
demanda)

19. 5.- Inercia y Zonas de
Confort: ¿Se puede
salir del confortable
estado del malestar
sin liderazgo, sin palo
y sin zanahoria?

20. Información? Autoridad jerárquica? Organización burocrática?
Incentivos? Comparación? Prestigio-Reputación ?

21. http://38r8om2xjhhl25mw24492dir.wpengine.netdna-
cdn.com/wp-content/uploads/2016/11/WISH-
2016_Behavioral_Insights_Report.pdf

22. Cambios de comportamiento en entornos
de bajo poder y controlabilidad
(organizaciones complejas adaptativas)
• Identificar en la medida de lo posible la
orientación apropiada (más perspectiva de
avance que posicionamiento de objetivos)
• Reducir las barreras que impiden avanzar en esa
dirección
• Crear “atractores” diversos para que el
comportamiento virtuoso esté facilitado, o
cuando menos no penalizado
• Construir una narrativa que legitime el cambio…
especialmente si ahora pretendemos hacer cosas
muy diferentes a las anteriores.

23. ¿Cómo desfinanciar lo inapropiado, sin morir en
el intento?
• Dado que algunas prácticas instauradas están fuertemente
enraizadas en profesionales, pacientes y población… (vacuna
gripe, mamografía, cribados…)… ¿cabría establecer fases
intermedias entre hacerlas y no hacerlas?
– fase 1: ofrecerlo pero dar información que
siembre la duda…
• …para que el que tenga poca aversión al riesgo se
apunte a desengancharse en base a la débil evidencia
de efectividad
– fase 2: no ofrecerlo, pero no negarlo…
• … si alguien con mucha aversión al riesgo lo solicita,
dárselo sin mayor problema ni regaño ni estigma
– fase 3: no ofrecerlo y no financiarlo
• Mejor si ayudan las autoridades…

24. 6.- Remar contra-
corriente: ¿se puede?;
¿no sería mejor tener
un motorcito o que
baje menos caudal?

25. Hagamos política basada en la evidencia, ¿vale?
• ¿Habrá más envejecimiento en los próximos 3 años?
• ¡Si, señor!
• Seguirá aumentando el precio de las tecnologías e insumos, y la
intensidad de su uso?
• No veo cómo podemos evitarlo… señor.
• ¿El leve crecimiento económico estimulará la demanda de
servicios médicos?
• Eso dice la teoría económica respecto a este tipo de bienes…
• ¿Los 0,52 puntos de PIB que llevamos recortados desde 2011…
no requerirán recuperar inversiones y reponer personal
amortizado?
• Sería sabio, señor, porque la olla está a gran presión.
• Bien: entonces vamos a prever una bajada del gasto
sanitario público de 0.21 puntos adicionales del PIB
dedicado a sanidad para 2019. Dígaselo a los europeos.
• Muy coherente, señor… a sus órdenes.
http://www.mi
neco.gob.es/stfl
s/mineco/comu
n/pdf/160509_
np_estabilidad.
pdf

26. • El tribunal se ha limitado a analizar si el análisis del impacto económico de la
norma era adecuado. Frente a la memoria, que defendía el coste cero y la ausencia
de impacto alguno en los gastos de las autonomías, la Sala entiende que sí existirán
unos costes directos e indirectos relevantes a los que tendrán que hacer frente las
comunidades.
• Fueron solicitados por la Sala, como diligencia final del proceso antes de tomar una
decisión y después de escuchar al perito designado por los recurrentes, que cifró
en algo más de mil millones y medio de euros el coste total de los
cambios que supone el Real Decreto de troncalidad.
• El tribunal considera que la Administración del Estado no puede escudarse en la
autonomía presupuestaria de las comunidades y que debe ser “especialmente
rigurosa en el análisis económico de la implantación de un sistema que se
aprueba por real Decreto, pero que se impone- necesariamente- a aquellos
otros entes territoriales”.
http://www.cndmedicina.com/2016/12/20/por-ser-
insuficiente-su-memoria-de-impacto-economico-el-
supremo-anula-la-troncalidad/

28. Big Docs
(senior)
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Big Docs
(junior)
Big Patients
asociaciones influentes pero
fáciles de instrumentalizar
Unos pocos líderes de
las especialidades que
concentran poder
académico,
asociativo, editorial,
jerárquico, clínico… y
que son apoyados con
conferencias, cursos,
premios y honores
Si los MEDICOS NORMALES siguen a sus
líderes naturales (BIG DOCS), influyendo
en unos pocos se puede gobernar a
todos de forma eficiente.
Big Pharma
Big Tech

30. 8.- ¿Es grave lo que
nos pasa doctor?: el
pronóstico no es
bueno si no hacemos
algo, todos y pronto

31. Deuda del conjunto de las AA.PP. 1,07 Billones€
Deuda empresas ( no financieras ) 0, 9 Billones €
Deuda familias 0, 7 Billones €
Deuda banca 1,1 Billones €
TOTAL……………………………3.835 BILLONES de EUROS
(el PIB anual el 1 billón de €)
82.562 € deuda por habitante
24.100 € renta per cápita (2014)
3,43 años en pagarla
Representa ( previsión a 31 dic 2015):
359%PIB…….PIB previsión 2015 ( 1.068 B. € )

32. Seis yacimientos de sostenibilidad
interna
1. En lo más caro
2. En lo leve pero frecuente
3. En lo frágil
4. En lo sofisticado
5. En lo complejo
6. En lo estérilmente preventivo
Gómez-Franco T, Repullo JR. Buscando el reforzamiento constitucional efectivo y
proporcionado del derecho a la protección de la salud. Universitas. 2015(23): 13-34.
Disponible en: http://e-revistas.uc3m.es/index.php/UNIV/article/view/2945/1647

33. Por una sobriedad
bien gobernada,
con crecimientos
selectivos y
planificados.
El presidente Mujica de Uruguay,
también cansado de tanta austeridad,
prefiere hablar de sobriedad.
Entendida como aquello que carencia
de lo superfluo, de lo innecesario.
También se refiere a una persona con
carácter templado y tranquilo, que
actúa con coherencia.
https://mariavilelaferro.wordpress.com/2014/0
5/20/sobriedad-vs-austeridad

34. 9.- Despáchese/ Buen
Gobierno sanitario y un
Pack de medidas de
“radicalismo selectivo”

35. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/307939/Strengthening-health-
system-governance-better-policies-stronger-performance.pdf?ua=1
La gobernanza importa porque
condiciona qué políticas se eligen y
cómo se desarrollan. Una cierta calidad
de gobierno es necesaria para evitar el
fracaso de las políticas.
El MODELO TAPIC identifica cinco
atributos mutuamente excluyentes que
influyen en el tipo y consecuencias de las
decisiones:
Transparency (transparencia)
Accountability (rendición de cuentas)
Participation (Participación)
Integrity (Integridad)
Capacity (capacidad técnica en Políticas)

36. Selección de nodos clave de
reforma del SNS
Ubicación por niveles de gestión
Radicalismo selectivo: palancas
Repullo JR, Freire JM. Implementando estrategias para mejorar el gobierno
institucional del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2016;30(S1):3–8.
Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/implementando-estrategias-
mejorar-el-gobierno/articulo/S0213911116300620/

37. Palancas para desbloquear estrategias de buen gobierno en el
Sistema Nacional de Salud
Macro
Universalización ligada a ciudanía y residencia + marco financiero estable + Hispa-Nice +
Agencia del SNS + trasparencia reforzada (Sistema de Información) + potenciación de
instrumentos de gestión del servicio público sanitario + Revisión del marco estatutario para
mejorar calidad de empleo
Meso:
Autonomía real de los Servicios de Salud en personal y presupuesto + órganos
colegiados de gobierno y profesionalización de directivos + innovar en contratos de
gestión
Micro:
Cambio organizativo para generalizar la Gestión Clínica + Acuerdos de Gestión Clínica
globales y plurianuales + difundir mejores prácticas de gestión por procesos + potenciación de
enfermería + activación del paciente.
Entorno:
Integridad e inteligencia en parámetros técnicos para la compra de bienes y servicios +
Transparencia y efectiva Regulación de Conflictos de Interés a todos los niveles (público-
privado, compras, ensayos clínicos)

38. e ¡Es la buena gobernanza
y gestión clínica, idiota!
• Apoyo con conocimiento experto sintético:
libre de humos industriales y de
manipulación política
• Estructurar los centros para la gestión
clínica
• Construir la función directiva y el liderazgo
en los microsistemas
• Estandarizar lo estandarizable: trabajo por
procesos
• Nano-gestión de la interacción clínica y de
las micro-decisiones